Presentazione di PowerPoint

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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica
Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis
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LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI
Modena, 9 giugno 2004
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OBESITÀ

• OMS
• Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo
  peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in
  misura tale da influire negativamente sullo stato
  di salute

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Indici antropometrici di obesità

• BMI (Body Mass Index)
• Peso in Kg/Altezza2 (m2)

• EW (eccesso di peso )
• (Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100

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Lobesità è considerata una malattia severa
perché rappresenta un fattore di rischio
rilevante per

• Diabete mellito tipo II
• Ipertensione
• Ictus cerebrale
• IMA
• Insufficienza respiratoria
• Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici
• Malattia tromboembolica
• Malattie delle ossa e delle articolazioni
• Calcolosi della colecisti
• Ca colon, utero, mammella

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Leffetto del sovrappeso sulla mortalità
persiste durante lintera durata della vita.La
mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è11-12
volte superiore rispetto ai soggetti normopeso
della stessa età.
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Cause di Obesità

1. Fattori genetici
2. Fattori endocrini
3. Fattori metabolici
4. Eccessiva introduzione di cibo altamente
   energetico per errate abitudini alimentari e/o
   disturbi del comportamento

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• Parlando di obesità patologica, le diete e le
  terapie complementari non hanno più alcuna
  utilità molti pazienti perdono peso, ma quasi
  tutti (95) lo riacquistano o lo superano.

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Terapia Chirurgica

• Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di
  mortalità e morbilità legati allobesità.

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Indicazioni

• Sovrappeso corporeo 60-100 del peso ideale
• BMI ? 35
• Precedenti fallimenti delle terapie
  medico-dietetiche-comportamentali
• Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza
• Disponibilità dellindividuo ad accettare le
  conseguenze della nuova situazione
  anatomo-funzionale post-intervento.

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Strategie chirurgiche

1. Riduzione della capacità gastrica (interventi
   restrittivi gastrici)
2. Riduzione dellassorbimento intestinale
   (interventi malassorbitivi)
3. Combinazione dei precedenti

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Interventi restrittivi gastrici

• Si basano sulla separazione di una piccola
  porzione gastrica (tasca) che si svuota nel
  rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio
  stretto e non dilatabile (neo-piloro)
• Gastroplastica verticale
• Bendaggio gastrico

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Gastroplastica verticale

• Gastroplastica verticale sec. Mason

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Gastroplastica verticale

• Si confeziona una piccola tasca gastrica che
  limita la possibilità di introdurre quantità
  eccessive di cibo e stimola precocemente il senso
  di sazietà.

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Gastroplastica verticale

• Viene creata una finestra gastrica con
  suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal
  margine della piccola curva e a 9 cm dallangolo
  di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il
  lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra
  gastrica allangolo di His

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Gastroplastica verticale

• Ne residua una tasca gastrica del volume di 25-30
  cc. Viene quindi confezionato un neo-piloro con
  una benderella in polipropilene calibrandolo su
  una sonda da 32 Fr.

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Vantaggi

• Semplice tecnicamente
• Possibile approccio laparoscopico

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Svantaggi

• Richiesta di elevata compliance del paziente
• Controindicata in alcuni disturbi del
  comportamento (sweet eaters)
• Riduzione del 50-60 del EW
• Scadenti risultati a lungo termine
• Stenosi della benderella del neo-piloro
• Migrazione nel lume gastrico
• Fistola gastro-gastrica
• Reflusso gastro-esofageo

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Bendaggio gastrico regolabile

• La tasca gastrica è ottenuta circondando lintera
  parete gastrica con un nastro al silicone
  collegato ad un serbatoio posto nello spessore
  della parete addominale

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Bendaggio gastrico regolabile

• Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato
  aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio.
• Lo stomaco assume così un aspetto a clessidra

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Bendaggio gastrico regolabile

• La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa
  25 cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato
  esattamente per mezzo di unapparecchiatura
  elettronica chiamata Gastrostenometer

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Vantaggi

• Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia
  (LASGB)
• Reversibilità al 100
• Ridotta morbilità

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Svantaggi

• Richiesta di elevata compliance da parte del pz
  ()
• Elevata incidenza di complicanze specifiche
  (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione
  intraepatica)
• Risultati a distanza insoddisfacenti

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Raccomandazioni ai pazienti

• A tavola mangiare con calma, mangiare bene,
  riappropriarsi dei sapori
• Gustare il cibo, mangiare lentamente con
  parsimonia
• Preferire cibi solidi
• Interrompere il pasto al comparire del senso di
  sazietà
• Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci
• Aumentare lattività fisica

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I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il
banding
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Palloncino endogastrico (BIB)

• Consiste in un palloncino morbido ed espandibile
  (bioentheric intragastric balloon), con un
  sistema di posizionamento e riempimento che
  consente di posizionare e rimuovere il presidio
  per via endoscopica

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Palloncino endogastrico (BIB)

• Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non
  può migrare allinterno dellintestino e
  galleggia liberamente nel lume gastrico.

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• Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i
  pazienti provano precocemente senso si sazietà
• Consente di seguire con più facilità una dieta
  controllata affiancata ad un programma di
  rieducazione alimentare
• Utile nei pazienti in sovrappeso, ma
  assolutamente inefficace nelle obesità
  patologiche per il fatto stesso che è temporaneo

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• Può essere utile a volte per ridurre il peso
  corporeo e far raggiungere al paziente condizioni
  tali da poter affrontare i rischi anestesiologici
  della chirurgia bariatrica maggiore

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Controindicazioni

• Esofagite di grado severo
• Varici esofagee
• Ernia iatale
• Ulcera gastrica
• Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci
  gastrolesivi
• Dipendenza da alcool o droghe

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Complicanze

• Desufflazione del BIB (8)
• Meteorismo (8)
• Nausea, vomito e dolore epigastrico (3)
• Ulcera da decubito (1)
• Perforazione gastro-esofagea (1)
• Reflusso gastro-esofageo (15)

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Interventi malassorbitivi

• Creano un malassorbimento poichè il transito
  intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa
  il 10 dellintera lunghezza del piccolo
  intestino
• Bypass digiuno-ileale
• Bypass bilio-intestinale

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Interventi a strategia combinata(Restrizione
gastrica malassorbimento)

• 1. Bypass gastrico
• 2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)

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Bypass gastrico

• Consiste nella creazione di una tasca gastrica
  del volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il
  fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal
  restante stomaco.

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Bypass gastrico

• Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz
• Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux
• Anastomosi a piede dansa realizzata a 75-150 cm
  dalla G-E anastomosi

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Bypass gastrico

• Nuovo assetto anatomico
• Tratto biliopancreatico
• Tratto alimentare
• Tratto comune

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• Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e
  vie biliari non sono più esplorabili con le
  tecniche tradizionali

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Complicanze a distanza

• Lesioni ulcerose dello stomaco escluso
• Ulcere anastomotiche
• Dumping Syndrome
• Stenosi della G-E anastomosi
• Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12
• Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza
  agli arti inferiori, alterazioni dellumore,
  Sindrome di Wernicke-Korsakoff)

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Risultati

• Più o meno sovrapponibili a quelli della
  gastroplastica verticale, ma nei superobesi non
  sembra garantito un calo ponderale sufficiente.

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Diversione bilio-pancreatica

• Gastroresezione parziale mantenendo una tasca
  gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac).
• Gastro-entero anastomosi su ansa ileale
  sezionata a 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale.
• Incontro tra alimenti e secrezioni
  bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola
  ileo-cecale.

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Diversione bilio-pancreatica

• Lintento è quello di creare un malassorbimento
  selettivo per i grassi e gli amidi

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Diversione bilio-pancreatica

1. Tratto alimentare
2. Tratto bilio-pancreatico
3. Tratto comune

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• Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie
  alla quota restrittiva gastrica e successivamente
  per mezzo del malassorbimento selettivo,
  responsabile soprattutto degli ottimi risultati a
  lungo termine

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Vantaggi

• Calo ponderale significativo in breve tempo e
  costante nel tempo
• Non necessita di collaborazione da parte del
  paziente
• DIMAGRIRE MANGIANDO

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Complicanze

• Legate alla tecnica chirurgica
• Malnutrizione proteica severa
• Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o
  folati
• Osteoporosi da carenza di calcio
• Carenza di vitamine liposolubili
• Ulcera anastomotica
• Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti
• Alitosi
• Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi,
  ascessi)

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Risultati

• Riduzione del 65-75 dellEW
• Buono il mantenimento della di peso perduto in
  condizioni di dieta libera
• Riduzione della ipercolesterolemia
• Normalizzazione della glicemia

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CHIRURGIA BARIATRICACasistica personale
(1997-2004)323 casi

• Bypass digiunoileale 190
• Bypass biliointestinale 133

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Casistica personale (1997-2004)

• Sesso maschile 104
• Sesso femminile 219
• Età 18 68
• BMI 37 - 91

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Bypass bilio-intestinale

• Soltanto il 10 dellintero intestino tenue è
  abilitato al transito del bolo alimentare (anast.
  digiuno-ileale L-L)
• Lansa defunzionalizzata è anastomizzata con
  il fondo della colecisti
• Plissettature anti reflusso sul versante distale
  dellansa defunzionalizzata.

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(No Transcript)
51
Vie di Accesso

• Laparotomia mediana xifo-ombelicale
• Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia
  e addominoplastica

52
Norme dietetiche

• Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24
  mesi
• Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi
  di scorie

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BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALETerapia
post-operatoria

• Vitamine e Sali minerali 24 mesi
• Procinetici
  6 mesi
• Vitamina D 12
  mesi
• Calcio
  3-4 g/die

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BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi)Risultati
Calo ponderale stabile e soddisfacente 92,22
Mortalità 0,5 (1 caso)
Riconversioni 0,5 (1 caso)
55
BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi)Risultati
Calo ponderale stabile e soddisfacente 97
Mortalità 0
Riconversioni 0
56

• Lespressione e la modalità cronologica del calo
  ponderale è soggettiva e poco prevedibile.
• Sicuramente esiste correlazione proporzionale con
  il BMI.

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BY-PASS INTESTINALICalo ponderale(follow up 30
mesi)
Follow up peso iniziale EW
30 gg. 12 18.4
90 gg. 18 33.8
180 gg. 24 46.1
12 mesi 40 54
24 30 mesi 45 61 85 100
58
BY-PASS INTESTINALIRiduzione massa corporea
(BMI)(follow up 30 mesi)

30 gg. 9
90 gg. 21
180 gg. 29
12 mesi 37
24 30 mesi 38 60
59
BY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi del follow up
post-operatorio
Aumento temporaneo GPT 12.6 (normalizzazione entro 6 mesi)
Diarrea Riduzione graduale con scomparsa entro 12 18 mesi
Nefropatia ossalica 0
Nefrolitiasi ossalica 2.6
Insufficienza epatica 0
60
BY-PASS DIGIUNO-ILEALEcomplicanze ed esiti
Invaginazione intestinale 3,1 (fino al 1998 successivamente 0 )
Gas bloat syndrome 11
Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica) 5.78
Malassorbimento persistente 0,5
Emorroidi e ragadi anali 3.1
Laparocele 21
61
BY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi dei risultati e
affinamento della tecnica chirurgica

• INVAGINAZIONE INTESTINALE
• Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale
  dellintestino escluso

62
GAS BLOAT SYNDROME

• CAUSE
• Dismicrobismo dellintestino escluso, dellansa
  funzionante e del colon

63
GAS BLOAT SYNDROME

• PROFILASSI E TERAPIA
• Astensione da bevande gassate
• Astensione da cibi ricchi di scorie
• Procinetici
• Metronidazolo (a cicli)

64
SOVRAPPESO PERSISTENTE14 casi su 323 (4,3 )

• CAUSE
• Reflusso nellintestino escluso (10)
• Iperplasia eccessiva dellansa funzionante (3)
• Pseudodiverticolo permagno sullanastomosi (1)

65
SOVRAPPESO PERSISTENTESTRATEGIA CHIRURGICA

• Riconfezione L-L dellanastomosi e posizionamento
  di anelli antireflusso in prolene sul versante
  distale dellintestino escluso
• Accorciamento dellansa funzionante
• Resezione del diverticolo
• RISULTATI
• Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti

66
BY-PASS DIGIUNO-ILEALEAnalisi dei risultati e
affinamento della tecnica chirurgica

• GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO
• Modifica dellanastomosi
• digiuno-ileale
• (da T-L in L-L)
• Adozione del by-pass bilio-intestinale

67

• GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO
• Risultati dellanastomosi L-L
• (56 casi)

Gas bloat 11 7,1
Revisioni 5,78 1,7
68
BY PASS BILIO-INTESTINALE complicanze ed esiti
Gas bloat syndrome 5 (ex 11)
Revisioni 3 (ex 5,78 )
Malassorbimento persistente 0
Emorroidi e ragadi 1,5 (ex 3,1 )
Laparocele 13,53 (ex 21 )
69
Obesità patologica e patologie correlate nella
nostra serie
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DIABETE IPERTENSIONE OBESITA(Sindrome X)

• Linsulinoresistenza è lalterazione primaria
• Liperinsulinemia determina
• - aumento del riassorbimento renale di Na
• - stimolazione del sistema nervoso simpatico
• La stimolazione ortosimpatica incrementa
  linsulinoresistenza determinando un feed-back
  che perpetua linsulinoresistenza e
  lipertensione

71
Casistica personale
Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale
PATOLOGIA FREQ. PREOP. RISOLUZ. FREQ. PREOP. RISOLUZ.
Diabete 17.89 100 15,78 100
Ipertensione arteriosa 32,1 94 28 96
Insufficienza respiratoria 25.2 100 12 100
Sleep apnea syndrome 19,47 100 13,53 100
72
Casistica personale

• Abbiamo osservato inoltre che
• Il tasso della colesterolemia si riduce del 58
• Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37

73
Reinterventi in pazienti già sottoposti a
chirurgia gastrorestrittiva presso altri
centri(casistica personale)

• 46 casi BMI ? 50
• - Mason 12 casi
• - Bendaggi 34 casi
• In 1 caso il paziente è stato sottoposto a
  by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a by-pass
  bilio-intestinale. In tutti è stata eseguita la
  riconversione del precedente intervento
  gastrorestrittivo.

74
Pz con Gastric Banding
75
Pz con Gastric Banding
76
Problematiche chirurgiche nei reinterventi

• MASON necessità di ricostruire lo stomaco
• BENDAGGIO rimozione talvolta indaginosa
• - aderenze tenaci epatogastriche
• - migrazioni della componente
• tubulare del sistema

77
Conclusioni
78
Conclusioni

• Lesperienza del chirurgo condiziona i risultati
  immediati e tardivi
• (personalizzazione dellintervento)

79
Conclusioni

• 2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive
  considerazioni nei soggetti colecistectomizzati

80
Conclusioni

• 3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce
  risultati eccellenti con una minore incidenza di
  complicanze

81
Conclusioni

• 4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata
  dietoterapia

82
Conclusioni

• 5) La compliance dei pazienti è massima ed
  ottimo il loro giudizio sullintervento