PIHTILASMA TESTLERININ DOGRU YORUMLANMASI I

1
ENDOTEL
2
(No Transcript)
3
ENDOTEL
4
(No Transcript)
5
ENDOTEL
EKSTRENSEK Xaz KOMPLEKSI
F X
FOSFOLIPID YÜZEY
DOKU FAKTÖRÜ F VIIa
F Xa
F XI
F IX
F V
F Va
PROTROMBINAZ KOMPLEKSI
F XIa
F V
FOSFOLIPID YÜZEY
F IXa
F VIII
F VIIIa
PROTROMBIN
FOSFOLIPID YÜZEY
FIBRINOJEN
INTRENSEK Xaz KOMPLEKSI
TROMBIN
FIBRIN
F I B R I N
F XIIIa
F XIII
TM
FIBRIN
6
Damar Sistemi
Trombositler
Pihtilasma Sistemi
Fibrinolitik Sistem
7
Vasküler Bozukluklar Trombosit Bozukluklari Pihtilasma Bozukluklari Abartili Fibrinoliz
Konjenital Bag Dokusu Hastaliklari Herediter Hemorajik Telenjiektazi Cushing-Kortikosteroidler Senil Purpura Amiloidoz Infeksiyöz ya da immün vaskülitler Vitamin C eksikligi Purpura simpleks Trombositopeniler Yapim Bozuklugu Aplastik anemi, amegakaryositik trombositopeni (konjenital, toksinler, virüsler), megaloblastik anemi, MDS, infiltrasyon, konjenital trombositopeniler Yikim Artisi-Sekestrasyon Hipersplenizm, primer ya da sekonder immün trombositopeniler, DIK, sepsis, MAHA, APS, HIT Konjenital Hemofililer ve diger pihtilasma bozukluklari Konjenital Alfa2 antiplazmin eksikligi
Konjenital trombosit fonksiyon bozukluklari BSS, Glanzmann, diger reseptör bozukluklari, Scott sendromu, storage pool bozukluklari, release bozukluklari Von Willebrand Hastaligi Edinsel Antikoagülan ilaçlar Karaciger hastaligi K vitamin eksikligi DIK Pihtilasma inhibitörleri Disproteinemiler Amiloidoz Edinsel APL, bazi solid tümörler
Edinsel trombosit fonksiyon bozukluklari Ilaçlar (antiagreganlar, NSAII), üremi, paraproteinemi, ekstrakorporeal dolasim, DIK, trombosit antikorlari, hematolojik neoplaziler
8
KANAMA DIYATEZI SÜPHESI OLAN BIR HASTADA DOGRU
TANIYA ULASABILMEK IÇIN ÖYKÜ ALMAK ÇOK ÖNEMLIDIR !

• Yakinmalari Nelerdir ?
• Yas, Cinsiyet
• Eslik Eden Hastaliklar
• Kullandigi Ilaçlar
• Kanamalar Ne Zaman Basladi ?
• Kanamalar Hangi Organ ya da Sistem ile Ilgili ?
• Daha Evvel Cerrahi Islem ya da Travmaya maruz
  Kaldiginda Kanama Oldu mu ?
• Kanama Erken mi ? Geç mi ? Ne Kadar Sürdü ?
• Bayanlarda Adet Öyküsü
• Ailede Kanamali Hastalik Var mi ? Kimlerde Var ?

9
HASTANIN YAKINMALARI NELERDIR ?HEMOSTAZ
BOZUKLUKLARININ IRDELENMESINDE ANA ILKE
HASTADA KANAMA DIYATEZI VARLIGINI BELIRLEMEDE
KULLANILACAK EN DUYARLI TEST HASTANIN ÖYKÜSÜDÜR

• KLINIK TABLOYA UYMAYAN PIHTILASMA TEST SONUÇLARI
  SÜPHEYLE KARSILANMALIDIR !
• 1. KANAMA YAKINMASI OLMAYAN HASTADA TEST
  SONUÇLARI BOZUK
• Pihtili Örnek ?
• Heparin Kontaminasyonu ?
• Lupus Antikoagülani ?
• Faktör XII, YMAK, Prekallikrein Eksiklikleri ?
• 2. CIDDI KANAMA YAKINMALARI OLAN HASTADA TARAMA
  TESTLERININ SONUÇLARI NORMAL (CILT ve MUKOZA ile
  ILGILI KANAMA NE ZAMAN CIDDIDIR ?)
• Von Willebrand Hastaligi
• Faktör XIII Eksikligi
• Damar Hastaligi (Allerjik, Infeksiyöz, Kalitsal,
  Atrofik)
• Hafif Faktör VIII, IX, XI ve Diger Faktör
  Eksiklikleri (Tasiyicilik, Hafif Hastalik)
• Trombosit Islev Bozuklugu
• Bazi Disfibrinojenemiler
• Fibrinolitik Sistemin Aktivatör ya da
  Inhibitörleri ile Ilgili Bozukluklar

10
TARAMA TESTLERI
YAKINMALAR
TANI
TROMBOSIT ve DAMAR YAPISI ile ILGILI
SORUNLAR (PRIMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI)
Cilt ve mukoza kanamalari, hipermenore (Erken
kanama)
Trombosit sayisi, PY, in vivo ya da in vitro
kanama zamanlari
Trombosit agregasyon testleri, vWFAg, RiCof Akt
PIHTILASMA SISTEMI ya da FIBRINOLIZ ile ILGILI
SORUNLAR (SEKONDER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI)
Ayrica kas, eklem, derin doku kanamalari, iç
organ kanamalari (Geç kanama)
PTZ, APTT, (Trombin zamani, Fibrinojen)
Faktör düzeyleri
11
(No Transcript)
12
100
Isik Geçigenligi
I
ADP Epinefrin Kollajen Ristosetin Trombin Arasidon
ik asit
0
100
II
Isik Geçigenligi
?
0
13
ADP
Ristosetin
Kollajen
von Willebrand Hst. (ve BSS)
Glanzmann Trombastenisi
Salinim Bozuklugu
14
PK
HMWK
XII
XIIa
VIIa Doku Faktörü
XI
XIa
IX
IXa
VIIIa
VIII
Extrensik Yol
X
Xa
Intrensik Yol
V
Va
II
IIa
Fibrinojen
Fibrin
XIII
15
APTT
PTZ
PK HMWK Faktör XII Faktör XI Faktör IX Faktör
VIII Faktör X Faktör V Faktör II Faktör I
Faktör VII Faktör X Faktör V Faktör II Faktör I
16
Pihtilasma Bozuklugu Süphesi Olan Hastada Lab
Degerlendirmesi
Antikoagülan ilaç, karaciger hst, vit K
eksikligi, DIK ?
? PTZ, ? APTT
N PTZ, ? APTT
? PTZ, N APTT
N PTZ, N APTT
Bozuk Testlerin 11 Hasta Plazmasi Havuzlanmis
Kontrol Plazmasi Karisiminda Tekrar Edilmesi
Faktör VII veya siklikla kombine faktör
eksiklikleri (KC hastaligi, vit K eksikligi)
Von Willebrand Hst. Faktör XIII Eksikligi Damar
Hastaligi Hafif Faktör ? ( 25-40) Trombosit
Bozuklugu Disfibrinojenemi Alfa-2 AP
eksikligi Monoklonal gammapati
Karisim Sonuçlari N
Karisim Sonuçlari N
Faktör eksikligi için test Yap ! Faktör VIII
(sik), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri
Faktör eksikligi için test Yap ! Faktör X, V,
II, I veya kombine faktör eksiklikleri
Karisim Sonuçlari ?
Karisim Sonuçlari ?
Inhibitör için test yap ! Faktör VIII, IX, XI
inhibitörleri, lupus antikoagülani (sik)
Inhibitör için test yap ! Faktör X, V, II, I
Inhibitörleri (nadir), lupus antikoagülani (sik)
17
59 Yasinda Bayan
Vaka 1

• 9 aylikken geçirdigi mastoid cerrahisi,
• 1955 yilinda geçirdigi apendektomi sonrasi
• 1960 yilinda geçirdigi meme kisti op. sonrasi
• 1968 yilinda yaptigi düsük sonrasi
• 1970,73 ve 78 yillarinda yaptigi dogumlari
  takiben yogun kanamalari olmus.
• Kanamalari için transfüzyon ihtiyaci duyulmus.
• Birkaç kanama ataginda kriyoprespitat verilmis ve
  faydali olmus
• Spontan kanama yok.
• Son dogumunu takiben yapilan incelemelerde von
  Willebrand Hastaligi olabilecegi düsünülmüs.

18
Vaka 1

• Haemate P ve DDAVP verilmis. Fazla fayda
  görmemis.
• Dis çekimi gerektigi için hasta DHFnden konsülte
  edilmis
• Hayatta olmayan babasinda da siddetli kanamalar
  oldugunu hatirliyor ancak herhangi bir teshis
  almamis.
• Saglikli bir kiz kardesi var.
• Çocuklarinda kanama sikayeti yok.

19
Vaka 1

• INR 1.06 (N)
• APTT 32 sn (N)
• TT 16 sn (N)
• Fibrinojen 276 mg/dl (N)
• Trombosit sayisi 320 000/mm3
• Cilt kanama zamani 4 dakika (N)
• vWF Ag 99 (N)
• RiCof Aktivitesi 90 (N)
• Trombosit agregasyon testleri Normal

20
Vaka 1

• 5 M üre solüsyonunda pihti erime zamani Pihti
  saniyeler içinde eriyor (N 7-12 dakika)
• Faktör XIII eksikligi nedeniyle dis çekiminden 1
  saat evvel 12 ünite kriyoprespitat verilmesi ve
  4x1 traneksamik asit 3 gün kullanmasi planlandi.
• Bu tedaviyle kanama gözlenmedi.

21
72 yasinda erkek
Vaka 2

• 5 hafta evvel sag uylukta sislik ve agri
  nedeniyle doktora basvurdugunda tromboflebit
  teshisi konulmus ve aspirin verilmis.
• Bir hafta kullandiktan sonra yüzünde ve
  gövdesinde genis morluklar ortaya çikinca aspirin
  kesilmis.
• Bir hafta evvel sol baldirda sislik ve agri
  ortaya çikmis. Bu nedenle hafta sonunda acil
  servise basvurdugunda fizik inceleme bulgulariyla
  derin ven trombozu olabilecegi düsünülerek
  heparin baslanmis.

22
Vaka 2

• Heparin baslandiktan 6 saat sonra bakilan APTT
  ölçülemeyecek kadar yüksek bulununca heparin
  kesilmis. Ancak takiplerde APTT 60 saniyenin
  altina hiç düsmemis.
• Yapilan doppler USGde bacak venlerinde trombus
  yok. Yumusak doku USGsinde sol baldirda genis
  bir hematom belirlenmis.
• Eskiden kanama yok. Yedi yil önceki safra kesesi
  ameliyatini ve 5 yil önceki apendektomiyi takiben
  kanama olmamis. Geçirdigi birçok dis operasyonu
  ve sünnette de kanama olmamis.
• Akrabalarinda ve çocuklarinda (2 kiz ve bir
  erkek) kanama yok.
• Bilinen baska hastalik ya da ilaç kullanimi yok.

23
Vaka 2

• INR 1.1 (N)
• APTT 60 sn (?)
• TT 18 sn (N)
• Fibrinojen 198 mg/dl (N)
• Cilt kanama zamani 6 dk (N)
• Trombosit sayisi 312 000/mm3

24
Vaka 2
HASTANIN APTT DEGERI 60 sn
HAVUZLANMIS NORMAL PLAZMA APTT DEGERI 32 sn
5050 KARISIM APTT DEGERI 55 sn
25
Vaka 2

• FAKTÖR VIII 2 (?)
• FAKTÖR IX 82 (N)
• FAKTÖR XI 95 (N)
• FAKTÖR VIII INHIBITÖR TITRESI 15 BU

HASTAYA EDINSEL HEMOFILI A TESHISI KONULDU. BU
HASTALIGIN GELISME NEDENI ARASTIRILDIGINDA HERHANG
I BIR SEBEP BULUNAMADI. KANAMALAR IÇIN 12 SAAT
ARAYLA 3 DOZ APCC (50 U/kg) VERILDI.
IMMÜNSÜPRESIF TEDAVI BASLANDI.
26
EDINSEL HEMOFILI A
Vaka 2

• Nedeni bilinmeyen ( 50)
• Dogum sonrasi
• Immün hastaliklar (RA, SLE, vb)
• Ilaçlar (penisilin, interferon a)
• Malin hastaliklar (lenfoproliferatif, solid tm)
• Cilt hastaliklari (dermatitis herpetiformis,
  eritema multiforme)
• Inflamatuvar barsak hastaliklari

27
HASTANIN YAKINMALARI NELERDIR ?HEMOSTAZ
BOZUKLUKLARININ IRDELENMESINDE ANA ILKE
HASTADA KANAMA DIYATEZI VARLIGINI BELIRLEMEDE
KULLANILACAK EN DUYARLI TEST HASTANIN ÖYKÜSÜDÜR

• KLINIK TABLOYA UYMAYAN PIHTILASMA TEST SONUÇLARI
  SÜPHEYLE KARSILANMALIDIR !
• 1. KANAMA YAKINMASI OLMAYAN HASTADA TEST
  SONUÇLARI BOZUK
• Pihtili Örnek ?
• Heparin Kontaminasyonu ?
• Lupus Antikoagülani ?
• Faktör XII, YMAK, Prekallikrein Eksiklikleri ?
• 2. CIDDI KANAMA YAKINMALARI OLAN HASTADA TARAMA
  TESTLERININ SONUÇLARI NORMAL (CILT ve MUKOZA ile
  ILGILI KANAMA NE ZAMAN CIDDIDIR ?)
• Von Willebrand Hastaligi
• Faktör XIII Eksikligi
• Damar Hastaligi (Allerjik, Infeksiyöz, Kalitsal,
  Atrofik)
• Hafif Faktör VIII, IX, XI ve Diger Faktör
  Eksiklikleri (Tasiyicilik, Hafif Hastalik)
• Trombosit Salinim Bozuklugu
• Bazi Disfibrinojenemiler
• Fibrinolitik Sistemin Aktivatör ya da
  Inhibitörleri ile Ilgili Bozukluklar

28
Vaka 3

• 18 yasinda erkek. Sag bacakta 1 gün evvvel ani
  baslayan agri ve sislik nedeniyle acil servise
  basvurdu. Yapilan incelemelerde sag femoral vende
  tromboz saptandi. Heparin baslamadan evvel
  bakilan APTT uzamisti
• INR 1.1 (N)
• APTT 92 sn (?) (Yeni bir örnekle tekrar
  edildiginde 92 sn)
• TT 17 sn (N)
• Fibrinojen 239 mg/dl (N)
• Trombosit 90 000/mm3 (140-400 000)

29


CaCl2
Aktivatör
Parsiyel Tromboplastin (Fosfolipid)
Plazma
FIBRIN PIHTISI
30
HASTANIN APTT DEGERI 98 sn
HAVUZLANMIS NORMAL PLAZMA APTT DEGERI 32 sn
Vaka 3
5050 KARISIM APTT DEGERI 77 sn
Fosfolipid nötralizasyon
47 sn
77 sn
SONUÇ LUPUS ANTIKOAGÜLANI
31
ANTIFOSFOLIPID SENDROM

TEKRARLANAN ÖLÇÜMLERDE ANTIFOSFOLIPID ANTIKOR
(Antikardiyolipin antikor ya da lupus
antikoagülani) POZITIFLIGI
32
Vaka 4

• Yogun Bakim Ünitesinden gelen kan örnegi
  incelendiginde
• INR 4 (??)
• APTT 180 sn (??)
• Ilgilenen hekimle görüsüldügünde hastanin 34
  yasinda oldugu, bir gün evvel peptik ülser
  perforasyonu nedeniyle ameliyat edildigi ve
  kanama problemi olmadigi ögrenildi.
• Kalan plazma örneginden asagidaki ek testler
  yapilarak yukaridaki bozuk testlerin heparin
  kontaminasyonuna bagli oldugu saptandi. Hastanin
  hekimi kan örneginin heparin ile yikanmis olan
  kateterden alinmis oldugunu animsadi.
• Trombin Zamani 88 sn (??)
• Fibrinojen 245 mg/dl

Trombin inhibitörü
33
Vaka 5

• 75 yasinda bayan 45 dakikadir devam eden agir
  burun kanamasi nedeniyle acil servise basvuruyor.
  Kan sayiminda Hb 10 g/dl bulunuyor. Pihtilasma
  profili
• INR 6 (??)
• APTT 40 (N)
• Trombin zamani 18 (N)
• Fibrinojen 267 mg/dl (N)

• Sorgulamada hastanin 8 yil evvel kalp kapak
  replasmani
• geçirdigi ve bu tarihten itibaren Coumadin isimli
  kan sulandirici
• ilaci kullandigi ögrenildi. INR yüksekliginin
  Coumadin doz asimina
• bagli oldugu düsünüldü.

34
Vaka 6

• 57 yasinda erkek hasta acil servise kanli kusma
  nedeniyle basvuruyor. Son yillarda sabah tras
  olurken yüzünü kestiginde kanamanin geç durdugunu
  fark ediyormus. Bilinen hastaligi yok, ama 17
  yildir hemen her aksam 35 cc raki tüketiyor.
  Muayenede karaciger hafif büyümüs.
• INR 2 (?)
• APTT 36 sn (N)
• Trombin zamani 18 sn (N)
• Fibrinojen 200 mg/dl (N)
• Trombosit 102 000/mm3

Hastanin mide endoskopisinde kanayan özefagus
varisleri görüldü. Karaciger fonksiyon
testlerinde yükselme belirlendi. Abdominal
ultrasonografi kronik karaciger hastaligi ile
uyumluydu. INR yüksekliginin karaciger
hastaligindan kaynaklandigi düsünüldü.
35

• 30 yasinda erkek hasta kursun yaralanmasina bagli
  barsak perforasyonu ve peritonit nedeniyle
  cerrahi yogun bakim servisinde izleniyor. Son 24
  saat içinde kateter giris yerlerinden ve kan
  alimini takiben igne giris yerlerinden sizinti
  seklinde kanama olmasi üzerine pihtilasma
  testleri isteniyor ve asagidaki gibi bulunuyor.
  Hasta pihtilasma sistemini etkileyen herhangi bir
  ilaç kullanmiyor.
• INR 2.5 (?)
• APTT 59 (?)
• Trombin zamani 18 (N)
• Fibrinojen 367 mg/dl (N)

Vaka 7

• Hastada D-dimer düzeyi de yüksek (12 ng/ml)
  oldugundan dolayi
• akut dissemine intravasküler koagülasyon (DIK)
  tanisi konuluyor.

Risk altindaki hasta
Kanama ve/veya tromboz
AKUT DIK TANISI
Pihtilasma faktörleri ve/veya trombositlerde
azalma
D-dimer yüksekligi
36
Vaka 8

• 9 aylik erkek bebek dizinde sisme ve huzursuzluk
  nedeniyle getirilmis. Emeklemeye basladiktan
  sonra bacaklarinda ara ara genis morluklar
  oluyormus.
• INR 1.1 (N)
• APTT 72 sn (?) (11 normal plazma ile
  karistirilinca normallesiyor)
• TT 19 sn (N)
• Fibrinojen 210 mg/dl (N)

Faktör VIII 85 (N) Faktör IX 1 (??) Faktör
XI 94 (N)
TANI HEMOFILI B
KALITSAL FAKTÖR VIII ? HEMOFILI A
KALITSAL FAKTÖR IX ? HEMOFILI C
BU BEBEGIN HANGI AKRABASINDA HASTALIK ÇIKMA
IHTIMALI VARDIR ?
KIZKARDESI
TEYZESI
OGLU
TEYZE OGLU
DAYI OGLU
KIZI
TESHIS HEMOFILI A OLSAYDI DOGRU CEVAP HANGISI
OLURDU ?
37
Vaka 9
X

• 9 aylik erkek bebek dizinde sisme ve huzursuzluk
  nedeniyle getirilmis. Emeklemeye basladiktan
  sonra bacaklarinda ara ara genis morluklar
  oluyormus.
• INR 1.1 (N)
• APTT 72 sn (?) (11 normal plazma ile
  karistirilinca normallesiyor)
• TT 19 sn (N)
• Fibrinojen 210 mg/dl (N)

Faktör VIII 85 (N) Faktör IX 1 (??) Faktör
XI 94 (N)

• BAYANDA FAKTÖR VIII EKSIKLIGI
• VON WILLEBRAND HASTALIGI
• FAKTÖR VIII INHIBITÖRÜ