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Microbiologia Clínica
TUBERCULOSE
Profª Cláudia de Mendonça Souza Depto
Patologia Faculdade de Medicina Universidade
Federal Fluminense
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Tuberculose

• ? Agente etiológico Mycobacterium tuberculosis.
• Uma das doenças mais antigas e conhecidas que
  acometem os seres humanos.
• Doença infecciosa grave, com alta taxa de
  mortalidade, se não tratada adequadamente.
• Notificação obrigatória.
• Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer
  outros órgãos em até um terço dos casos.
• ? Estima-se que um terço da população mundial
  infectada pelo bacilo da tuberculose (5 doença
  ativa).

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Tuberculose um grande problema social
Países Desenvolvidos Infectados
---------gt 382.000.000 (21)
Casos novos ------gt 470.000 / ano (5)
Incidência ----------gt 23 / 100.000 /
ano Mortalidade --------gt 2 / 100.000
/ ano Óbitos ---------------gt
40.000 / ano (1,3)
Países em Desenvolvimento Infectados
-------gt 1.328.000.000 (79)
Casos novos -------gt 7.530.000 / ano
(95) Incidência -------gt 171 /
100.000 / ano Mortalidade --------gt 60
/ 100.000 / ano Óbitos ----------------gt
2.960.000 / ano (98,7)
4
(No Transcript)
5
Tuberculose

• O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de
  casos de tuberculose.
• Considerada a quarta causa de morte por doenças
  infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no
  Brasil.
• Estima-se que 40 dos indivíduos infectados por
  HIV são coinfectados por M. tuberculosis.
• No Rio de Janeiro, a incidência de casos de
  tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de
  mortalidade é duas vezes maior que a nacional.

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Casos novos de TB Brasil, 2000
Total 82.249 casos
Fonte SINAN / ATPS FUNASA
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Fatores associados à Tuberculose
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Fatores de re-emergência da TB
Aumento da pobreza
9
(No Transcript)
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O complexo Mycobacterium tuberculosis
Bacilo imóvel não esporulado Parede com muitos
lipídios Ácido-álcool resistente Aeróbio
(transmissão aerógena) Parasita
intracelular Crescimento lento Dormência por
longo tempo Resistente a agentes químicos

• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canetti

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A transmissão da TB aerógena
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O contágio na tuberculose
Proximidade Continuidade Ambiente
Forma pulmonar Bacilífera (BAAR) Vigor da tosse
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Patogenia da Tuberculose
Infecção ? Doença ativa
5 10

• Fatores do Hospedeiro faixa etária, etnia,
  status imunológico
• Fatores do Microrganismo carga total de bacilos,
  virulência da cepa

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Imunidade na Tuberculose
? Imunidade natural - Sistema muco-ciliar

• Imunidade adquirida
• - Mediada por células macrófagos /
  linfócitos T

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Patogenia da Tuberculose Primária
Implante do bacilo
Cicatrização, Calcificação, Latência.
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Reação granulomatosa

• Deficiência da imunidade
• Carga infectante

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TB Primária
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Patogenia da Tuberculose Secundária
Implante do bacilo
Reação granulomatosa

• Neoplasias
• Quimioterapia
• AIDS

Foco latente
Reativação endógena
Doença Ativa
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Tuberculose Secundária
Liquefação do cáseo e formação de cavidade

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Diagnóstico da tuberculose
A busca de indícios do bacilo Clínica,
Radiologia, Teste tuberculínico Histopatologia
Considerar
A possibilidade de sua ocorrência (antecedentes
epidemiológicos) Contato íntimo, Grupos de riscos
Avaliar
M. tuberculosis (diagnóstico microbiológico) Bac
iloscopia, Cultura, Biologia molecular
Identificar
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Elementos para o diagnóstico da tuberculose
pulmonar

• História Clínica
• - Contato com pessoa com tuberculose
• - Sintomas e sinais sugestivos
• Tosse e escarro por mais de 4 semanas
• Emagrecimento
• Febre vespertina e sudorese noturna

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Elementos para o diagnóstico da tuberculose
pulmonar

• História Clínica
• - História de tratamento anterior para
  tuberculose
• - Presença de fatores de risco para o
  desenvolvimento de TB
  

Diabetes Mellitus Infecção pelo
HIV Neoplasias Etilismo
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Radiografia de Tórax
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Prova Tuberculínica (PPD)

• ?Teste intradérmico utilizado para a avaliação do
  status imunológico do hospedeiro contra o M.
  tuberculosis
• ? Se positivo, pode indicar infecção prévia, não
  sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado
  do doente
• Indicações

• Avaliação de resposta à vacinação por BCG
• Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa

• Infecções e vacinações com vírus vivos
• Alterações metabólicas e uso de drogas
• Estresse
• Idade

? Resultados falso - negativos
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Prova Tuberculínica (PPD)

• Resultados
• - 0 4 mm Não reator
• - 5 9 mm Reator fraco
• - 10 mm Reator forte

Não infectados e anérgicos
Infectados por BK, atípicas, BCG
Infectados e BCG recente
? Pacientes HIV, inicialmente não reatores,
deverão ter sua prova tuberculínica repetida,
após melhora clínica com o uso de anti -
retrovirais
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Tuberculose

• DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
• Baciloscopia
• Cultura
• Métodos Moleculares

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Baciloscopia
? É a pesquisa de bacilos álcool-ácido
resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras

• Escarro
• Lavados brônquico e bronco alveolar
• Urina e outros líquidos
• Secreções ganglionares

Lavado gástrico Indução de escarro por
nebulização
? Identifica a maioria dos casos bacilíferos ?
Permite avaliar sucesso ou falência do
tratamento ? Execução rápida, fácil e de baixo
custo

• A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose
  pulmonar porque identifica a maioria dos casos
  bacilíferos, que são as fontes mais importantes
  de transmissão da doença.

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Baciloscopia
Ziehl - Neelsen
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Critérios para leitura dos resultados da
baciloscopia, padronizados para o método de
Ziehl-Neelsen pela OMS Em amostras de escarro,
quando ? não são encontrados BAAR em 100 campos
negativo ? 1 a 9 BAAR em 100 campos
quantidade de BAAR encontrada ? 10 a 99 BAAR em
100 campos positivo ? 1 a 10 BAAR por campo,
nos primeiros 50 campos positivo ? mais de
10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos
positivo Em outras amostras, quando ? não
são encontrados BAAR negativo ? encontrados
BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos
positivo
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Cultura
? Método bacteriológico mais sensível para o
diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar ?
Permite identificação da espécie e realização de
testes de sensibilidade (20-28 dias) ? Indicações

• Casos pulmonares suspeitos, negativos à
  baciloscopia
• Formas paucibacilares extrapulmonares
• Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
• Todos os casos de retratamento após falência ao
  esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após
  abandono
• Suspeita de resistência às drogas
• Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

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Cultura

• ? Meio de cultura Lowestein jensen
• Crescimento M. tuberculosis, em torno do 28º dia
  de incubação
• ? Indicações dos testes de sensibilidade

• Falência de tratamento
• Retratamento
• Suspeita de resistência primária
• Contato com paciente resistente

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Métodos Moleculares

• ? PCR, sondas, sequenciamento de DNA
• ? Não deve ser indicado para amostras de
  pacientes que já estão em tratamento, uma vez que
  o método não diferencia bacilos vivos de mortos
• Apenas para amostras de escarro

83 97 de sensibilidade em amostras BAAR
40 73 de sensibilidade em amostras BAAR-
? Permite o diagnóstico de Tuberculose em período
de apenas algumas horas ? Custo elevado
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Tratamento

• A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de
  transmissibilidade e pode ser usada para prevenir
  que pessoas infectadas evoluam até a doença.
• Existem três regras básicas em relação ao
  tratamento
• Associar pelo menos três medicamentos
• Tempo prolongado de tratamento
• Regularidade na tomada da medicação.

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Tratamento Antes da Antibioticoterapia

• A partir de 1880 reconhecimento que a doença
  era contagiosa
• Pessoas eram encaminhadas para sanatórios
  (isolamento)
• 75 morriam em 5 anos (dados de 1908)
• 1946 estreptomicina
• Vítimas famosas Álvares de Azevedo, Manuel
  Bandeira, Noel Rosa, Castro Alves, José de
  Alencar, D. Pedro I, etc.

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Princípios gerais do tratamento da Tuberculose
1 -
2 -
3 -
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ESQUEMA I (Básico) 2RHZ / 4RH Indicado nos
Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose
Pulmonar e Extrapulmonar
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (2 meses RHZ) 2ª fase (4 meses RH) R H Z R H 10 10 35 10 10 300 200 1000 300 200 450 300 1500 450 300 600 400 2000 600 400
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
35
ESQUEMA II 2RHZ / 7RH Indicado para a Forma
Meningoencefálica da Tuberculose
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas Doses para todas as idades mg/kg/dia
Mais de 20 kg até 35 kg Mais de 35 kg até 45 kg Mais de 45 kg Dose máxima
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (2 meses) RHZ 2ª fase (7 meses) RH R H Z R H 10 a 20 10 a 20 35 10 a 20 10 a 20 300 200 1000 300 200 450 300 1500 450 300 600 400 2000 600 400 600 400 2000 600 400
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
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ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema IR) 2RHZE /
4RHE Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou
Retorno Após Abandono do E-I
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (2 meses) RHZE 2ª fase (4 meses) RHE R H Z E R H E 10 10 35 25 10 10 25 300 200 1000 600 300 200 600 450 300 1500 800 450 300 800 600 400 2000 1200 600 400 1200
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
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ESQUEMA III 3SZEEt / 9EEt Indicado nos Casos
de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR
Peso do paciente
Fases do Tratamento Drogas
Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (3 meses) SZEEt 2ª fase (9 meses) EEt S Z E Et E Et 20 35 25 12 25 12 500 1000 600 250 600 250 1000 1500 800 500 800 500 1000 2000 1200 750 1200 750
Rifampicina R Isoniazida H
Pirazinamida Z Etambutol E
Estreptomicina S Etionamida Et
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Multirresistência

• Resistência à R H

• Resistência à R H outra droga usual
• Relacionada ao abandono do tratamento

O contato prévio com drogas antituberculose é a
variável clínica mais associada à TB
multirresistente na maior parte dos estudos
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Profilaxia - Tuberculose

• ? Vacina BCG Bacilo de Calmette e Guerin
• Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª
  vez em 1921.

Dose única recém nascidos acima de 2 Kg
40
Profilaxia - Tuberculose

• Quimioprofilaxia
• Indicações

• Recém-nascidos de mãe bacilífera
• Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos, PPD
  10mm, não vacinados pelo BCG
• Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD 15mm
• Indivíduos com viragem tuberculínica recente
  (12m)
• PPD 10mm em situações de alto risco de
  desenvolver tuberculose
• HIV com PPD 5mm ou história de PPD reator