Tuberculosis

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Tuberculosis

• Dra. Lydiana Ávila
• Neumóloga Pediatra
• Proyecto Genética del Asma

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Historia

• Ha sido una enfermedad que ha atacado durante
  milenios a la humanidad
• A mediados del siglo XIX se creía que era una
  enfermedad hereditaria
• Antes de 1940 no existía cura
• En 1865 Jean Antoine Villemin pensó que tal vez
  era contagiosa

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Historia

• 1882 Robert Koch descubrió la bacteria que causa
  la tuberculosis.
• 1943 Selman Waksman descubrió una droga que podía
  matar la bacteria de la Tb
• Entre 1943-1952 dos medicamentos más se
  descubrieron
• En los años 70 los sanatorios para Tb se cerraron

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Elizabeth Olds (1896-1991) Tuberculosis Test for
Children, 1934
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Epidemiología

• Se estima a nivel mundial cerca de 1,3 millones
  de casos anuales
• 450000 muertes anuales en niños
• África y países en vía de desarrollo

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Lancet 2006367938940
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Tuberculosis

• Es causada por el bacilo Mycobacterium
  tuberculosis
• Mycobacterias
• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canetti
• Se propaga de persona a persona a través del aire

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Mycobacterium tuberculosis

• Bacilo ácido alcohol resistente
• Crecimiento lento
• Puede tomar de 2 a 8 semanas su crecimiento

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Reservorio

• Principalmente es el hombre.
• En algunas zonas
• el ganado vacuno enfermo
• en raras ocasiones los primates
• los tejones u otros mamíferos

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(No Transcript)
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Tuberculosis

• Transmisión depende de tres factores
• Que tan contagioso es el paciente
• En que ambiente ocurrió la exposición
• Cuanto tiempo estuvo expuesto

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Transmisión

• Depende de
• número de bacilos expulsado
• su virulencia
• la suficiencia de la ventilación
• la exposición de los bacilos al sol o a la luz
  ultravioleta
• las oportunidades para dispersarse en aerosol
  por tos, estornudos, habla o canto.

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Periodo de incubación

• Desde el momento de la infección hasta que
  aparece la lesión primaria o una reacción
  tuberculínica significativa, de 4 a 12 semanas
• El riesgo posterior de tuberculosis pulmonar o
  extrapulmonar progresiva es mayor durante uno o
  dos años después de la infección
• Puede persistir durante toda la vida en forma de
  infección latente.

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Patogénesis
Persona infectada
tose estornuda
Bacterias en el aire
Respiran personas No infectadas
Bacteria ingresa Al pulmón
Multiplicación en alveolo
cerebro
hueso
pulmón
Diseminación sanguínea
riñón
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Infiltrado de macrófagos Se forma el
tubérculo 2-10 semanas Si no se rompe la bacteria
se contiene
Si hay ruptura el bacilo se disemina
Inicio de la enfermedad
Caseoso
Calcifica
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Infección latente

• Estas personas
• No tienen síntomas
• No se sienten enfermas
• No contagian a otros
• PPD positiva
• Pueden desarrollar la enfermedad si no reciben
  terapia preventiva
• Bacterias permanecen vivas

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Riesgo de pasar de infección latente a enfermedad

• Ausencia de tratamiento
• Adulto 5-10 en los siguientes 2 a 3 años
• 43 niños menores de 1 año
• 24 niños de 1 a 5 años
• 15 adolescentes de 11 a 15 años

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Factores de riego

• Para desarrollar enfermedad
• Drogadicción
• Diabetes
• Silicosis
• Cáncer
• Leucemia o enfermad de Hodkin
• Bebés y menores de 3 años
• Tratamiento con corticoides o transplantados
• Enfermedades inmunológicas
• HIV/SIDA

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Factores de Riesgo

• Factores genéticos
• HLA DW2, BW5
• Cromosoma 2, gen BCG
• Nutrición
• Varicela, sarampión
• Personas procedentes de países con alta
  prevalencia
• Indígenas, pobreza
• Trabajadores de salud
• Niños en contacto con adultos enfermos

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Enfermedad por Tuberculosis

• El tubérculo se rompe
• El 85 de los casos afecta el pulmón
• Los síntomas dependen del lugar de la infección
• Pulmón
• Perdida de peso
• Falta de apetito
• Fiebre
• Sibilancias
• Radiografía anormal
• PPD generalmente positiva
• Pocos síntomas

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Enfermedad por TB

• Tuberculosis pulmonar
• Tuberculosis extrapulmonar
• Tuberculosis Miliar

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Tuberculosis pulmonar

• Cerca del 85 de los casos son de origen pulmonar
• Los pacientes se pueden presentar con tos y con
  radiografía anormal
• Niños menos de la mitad presentan fiebre, perdida
  de peso y anorexia
• Algunos pueden presentar sibilancias

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(No Transcript)
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Tuberculosis miliar

• Es el resultado de la diseminación vía hematógena
• Síntomas aparecen rápido
• Cursa con un deterioro rápido del paciente

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(No Transcript)
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TB extrapulmonar

• Cuando ocurre en otros sitios
• Laringe
• Nódulos linfáticos (escrófula)
• Pleura
• Pericarditis (rara)
• Cerebro (TB meníngea)
• Riñón
• Hueso y articulaciones (Mal de Pott)

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Pericarditis
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Clasificación
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Clase Tipo Descripción
0 No expuesto No infectado No historia de exposición PPD negativa
1 Expuesto a TB No evidencia de infección Historia de exposición PPD negativa después de 10 semanas de exposición
2 Infección por TB No enfermedad PPD positiva Cultivos negativos No hay evidencia clínica ni radiológica
3 Enfermedad por TB Cultivo positivo PPD positiva Evidencia clínica y radiológica
4 Enfermedad previa de TB Antecedentes de Tb
5 Sospecha de Tb Signos y síntomas de TB pero la evaluación no se ha completado
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Diagnóstico clinico

• Historia médica
• Historia familiar
• Síntomas del paciente
• Examen físico
• Falla para progresar o perdida de peso
• Fiebre de 38.5 C
• Signos de compresión traqueóbronquial

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Diagnóstico

• Epidemiológico
• Existe un adulto contacto (combe )
• Caso fuente
• Niño es caso centinela

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Diagnóstico

• Radiológico
• Rx tórax, Tomografía, Resonancia
• Consolidación
• Cavitaciones
• Aumento de mediastino
• Atelectasias
• Derrame pleural

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Radiología

• Se puede observar aumento de los ganglios del
  mediastino
• Consolidaciones más común en lóbulos superiores
• Cavidades
• Infiltrado diseminados
• TB es una gran imitadora

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(No Transcript)
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Infiltrado pulmonar y adenopatía perihiliar
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Adenopatías paratraqueales
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Adenopatías
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Complejo de Ghon
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Necrosis y cavitaciones
43
Atlas de Tuberculosis www.iuatld.org/pdf/iuatld_
atlas.pdf
44
http//www.vh.org/pediatric/provider/radiology/TAP
/Cases/Case24/Image01.html
45
http//www2.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray
/v4c06.html
46
http//www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/ME
DI-003446_-P_0464-I1.GIF
47
http//www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/ME
DI-003246_-P_0265-I1.GIF
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Tomado CDC
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(No Transcript)
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Diagnóstico

• Microbiológico
• Examen directo y cultivo
• Tinciones de auramina, rodamina y Ziehl Neesel
• Reacción de cadena de polimerasa con
  amplificación de ADN
• Intradermoreacción
• Detección de antígenos

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Obtención de la muestra

• Esputo inducido con salina
• No se puede hacer en niños pequeños
• Tose el individuo y se toma la muestra
• Jugos gástricos
• SNG se toma la muestra en la mañana en ayunas, se
  toman tres muestras
• Broncoscopía

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Sitio Evaluación Hallazgos
Pulmonar Esputo Aspirado gástrico Broncoscopia Frotis o cultivo positivo
Sistema nervioso central Punción lumbar Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altas Frotis puede ser negativo Cultivo puede ser positivo
Pleura Pericardio Peritoneo Líquido Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altas Frotis puede ser negativo Cultivo puede ser positivo Adenosina desaminasa puede elevarse
Riñón Muestras de orina Frotis usualmente negativo
Adenitis Biopsia Granulomas caseosos
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Revisión de la muestra
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Cultivo de la muestra
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Sensibilidad
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Intradermorreacción

• Reacción de Mantoux
• Inyección intracutanea de 0.1 ml de 5 U de
  tuberculina, derivado de proteína purificado
  (PPD) del bacilo
• La reacción se debe medir a las 72 horas
• Se mide la induración
• Es barato, seguro y efectivo

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(No Transcript)
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PPD

• Permite
• Identificar individuos infectados por M
  tuberculosis
• Sirve de prueba para identificar a personas con
  TB latente
• Mide la prevalencia de la infección

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PPD

• Desventajas
• El antígeno no es especifico solo para M
  tuberculosis
• Su interpretación varia si se ha aplicado BCG
• Errores técnicos en su interpretación

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Tipo de reacción Causa posible Personas en riesgo Acción a tomar
Falso positivo Micobacteria no tuberculosa Vacuna de BCG Personas infectada por no tuberculosas Personas vacunadas con BCG Evaluar TB si la persona tiene síntomas
Falso negativo Anergia Infección por TB reciente Menor de edad HIV Infección menor de 10 semanas 6 meses Desnutridos Inmundeficiencia Realizar examen de anergia PPD 10 semanas después de exposición
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Interpretación positiva
gt 5 mm gt 10 mm gt 15 mm
Contacto cercano Alteraciones radiológicas Evidencia clínica Inmunosuprimido Uso de drogas lt 4 años Factores de riesgo Diabetes Insuficiencia renal Desnutrición Cualquier niño estén o no presentes factores de riesgo
Recomendaciones aún con BCG
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Diagnóstico

• Histopatológico
• En la biopsia de las lesiones se observan
  granulomas caseificantes, planteando el
  diagnóstico diferencial con otras entidades

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Diagnóstico

• La reacción encadena de la polimerasa (PCR)
  permite la detección directa del MT.
• Juega un papel limitado en el diagnóstico de TBC
  ya que un resultado negativo no excluye el
  diagnóstico y un resultado positivo no significa
  necesariamente el estado de enfermedad
  tuberculosa

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Determinación de ADA

• Es una enzima presente en los linfocitos.Ha
  mostrado utilidad en TBC de las serosas.Niveles
  superiores a 32 UI para el caso del líquido
  pleural y 5 UI para el LCR son sugestivos de TBC.
    Kuyucu N et al. Adenosine deaminase in
  childhood pulmonary tuberculosis diagnostic
  value in serum J. Trop. Ped. 1999 45(4) 245-7.

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T-SPOT.TB y Quanti FERON-TB gold

• Detectan la generación del gamma interferon
• Producida por células T en respuesta al M.
  tuberculosis
• Diagnóstico de tuberculosis latente

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BCG

• Cuando se vacuna al nacer la respuesta a la PPD
  puede ser de menos de 10 mm en el año siguiente
• La respuesta a PPD va desapareciendo a los 3-4
  años
• No se recomienda en HIV, inmunodeficientes,
  embarazadas

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Prueba de punción múltiple

• La dosis de Ag de PPD no está estandarizada.   
• Si es considerado positivo se debe realizar una
  prueba de Mantoux.
• Sensibilidad del 68-97, especificidad del
  40-90, y VPP del 8, cuando se correlacionan
  con el prueba de Mantoux de 10 o más mm.
• Hay mayor posibilidad de falsos positivos y
  negativos
• Una induración de 2 mm o más es considerada ().

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Tratamiento de TB
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Exposición sin evidencia (Clase 1) Se debe asumir
que están infectados en lactantes Se da tx
preventivo y se realiza PPD a las 8 sem. Si es
negativa se suspende
Infección (Clase 2) Monoterapia Isoniazida por 6
a meses Reduce el riesgo a TB en un 90
Enfermedad (Clase 3) Dos meses de isoniazida,
rifampicina y pirazinamida Cuatro meses de
isoniazida y rifampicina Resistencia se agrega
etambutol (toxica en nervio óptico) o
estreptomicina (toxica en 8 par)
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Casos especiales

• HIV se recomienda una terapia por 9 meses
• Embarazo
• No se debe usar estreptomicina ni pirazinamida
• Se debe dar tratamiento a los lactantes en forma
  de preventiva (clase 1)
• Tuberculosis miliar, meníngea, ósea el
  tratamiento es por 12 meses

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Medicamentos
Droga Dosis mg/kg
Isoniazida (INH) 10-15mg (300 mg) vo
Rifampicina (Rif) 10-20mg (600mg) vo
Pirazinamida (PZA) 15-30mg (2g) vo
Etambutol (EMB) 15-25 mg vo
Estreptomicina (SM) 20-40 mg (1g) IM
En casos excepcionales
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Indicaciones al paciente

• La rifampicina tiñe la orina y lágrimas de
  anaranjado
• La rifampicina puede hacerlo sensible al sol
• Disminuye efectividad de anticonceptivos

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Corticoesteroides

• Meningitis tuberculosa
• Pericarditis tuberculosa
• Obstrucción de la vía aérea
• Tuberculosis laringea
• Efusión pleural
• Otras
• Prednisona a 2 mg/kg

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DOTS

• Tratamiento acortado estrictamente supervisado

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DOTS

• Identificar los casos positivos con cultivos
• Pacientes deben tener el tratamiento supervisado
• El tratamiento debe se completo
• Cursos cortos
• Políticas de soporte

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Tratamiento pediátrico acortado

• Fase inicial 2 meses
• INHRIFPZA lunes a sábado
• El sábado se autoadministra
• Fase de continuación 4 meses
• INHRIF lunes, miércoles y viernes

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DOTS

• Un compromiso institucional
• Dedicación del personal
• El medicamento es entregado al personal de salud
  o al líder
• Modificaciones deben ser supervisadas por el
  neumólogo, infectólogo o internista.

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Tasa de incidencia en Costa Rica
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Costa Rica
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