LE PROCESSUS DE SOINS

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LE PROCESSUS DE SOINS

• Etapes méthodologiques

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1ère étape 

• Réaliser un recueil de données (le plus
  exhaustif possible).

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• Partir de lanalyse du questionnaire
  méthodologique rempli par vous en début dannée
• Pour élaborer ensemble une grille de recueil de
  données

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Moyens utilisés pour élaborer un recueil de
données en vue dune démarche de soins 147 UI

• Connaissances sur le patient (identité, situation
  familiale, motif dhospitalisation, mode de vie,
  ATCD, etc) 40 UI
• Rencontres et entretiens réalisés avec le patient
  (20), sa famille et/ ou son entourage (14)?
• Observation du patient (17)?
• Dossier de soins infirmiers (17)?
• Dossier médical (9)?
• Informations recueillies auprès du personnel
  soignant (10)?
• 14 besoins V.HENDERSON (3)?
• Recherche dans la documentation médicale (Vidal)
  ou autre (carnet de santé) (6)?
• Trier, classer, regrouper les informations
  utiles (7)?
• Définir cibles et objectifs de soins (3)?
• Prise en compte des éléments  subjectifs 
  (impressions, dires de la personne, expressions)
  (1)?

Non nécessaires à cette étape
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Le recueil de données

• Moyens/ outils utilisables 
• Écoute, entretien, observation, consultations
  décrits
• Lobjectif procéder à lélaboration dune
  grille de lecture pour ordonner, classer, repérer
  les informations utiles à lanalyse.

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• Se poser la question de savoir de quelles données
  la puéricultrice a besoin pour prendre en charge
  un enfant et sa famille ?

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RECUEIL DE DONNEES Types dinformations
recherchées 

• Identité de la personne
• Données administratives
• Habitudes de vie mode de vie,
• Situation socio- professionnelle, familiale
• Histoire de la personne
• Motif et contexte dhospitalisation
• Histoire de la maladie
• Recherche des ATCD médicochirurgicaux
• Traitement

• Constantes
• Poids, taille
• Evolution du patient et sa situation depuis le
  début de lhospitalisation
• Ressenti du patient
• Capacités et ressources de la personne
• Devenir
• Besoins insatisfaits
• Eléments utiles à la PEC 

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2nde étape 

• Analyse et interprétation des données 
• identifier les problèmes ou besoins du patient,
• repérer les éléments manquants,
• faire du lien avec les connaissances théoriques,
• poser des hypothèses en ayant repéré les cibles
  afin de trouver des solutions efficaces et
  adaptées.

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3ème étape 

• Détermination du projet de soins 
• Priorisé et cohérent
• Objectifs  formulation en regard du sujet de
  soins
• Actions  personnalisées, adaptées au secteur
  dactivité.
• Evaluation des résultats et réajustement  énoncé
  de critères
• La démarche doit permettre le suivi et la
  continuité des soins.

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Démarche de soins
Consultation prénatale
Analyse des résultats
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ANALYSE 
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Utilisation dune grille de lecture 

• 10/30 ? nont pas classé les informations données
  dans le texte et ont recopié partiellement
  quelques données.
• 13/30 ? utilisent une grille de lecture mais très
  insuffisamment (réalisation plutôt dun résumé
  synthétique avec ou - un essai de classement
  (situation familiale, grossesse, occupations,..)?
• 7/30 ont utilisé une grille de lecture adaptée.

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Repérage des éléments manquants ou/et
incomplets 

• 2/30 repèrent des informations nécessaires à la
  prise en charge
• 13/30 ont évoqué quelques éléments manquants mais
  nont pas suffisamment développé, ni argumenté
  pourquoi cest utile au projet de soins.
• 15/30 ne repèrent pas déléments manquants.

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Lien entre informations du texte et connaissances
théoriques

• 15/30 mettent en avant leurs connaissances par
  écrit
• 13/30 le font, mais insuffisamment
• 12/30 ne font pas apparaître leurs connaissances

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PROJET DE SOINS 
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Cohérence du projet 

• 25/30 ont défini des priorités cohérentes (dont
  15 ou -)?
• 5/30 nont pas suffisamment établi de cohérence

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Objectifs
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Formulation des objectifs 

• 21 / 30 ont élaboré des objectifs, dont 9 en
  positionnant la personne soignée comme sujet
• 12 ont émis des objectifs professionnels
• 8/30 ont mélangé les deux
• 9/30 nont pas formulé dobjectif

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Actions
20
Actions

• Les propositions dactions sont adaptées au
  secteur dactivité (25), et personnalisées (24)?
• 3 sont standardisées.
• 17/30 sont des propositions à développer, à
  argumenter.

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Critères dévaluation 
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Critères dévaluation

• 11/30 ont réalisé des critères dévaluation, dont
  7 qui doivent encore être affinés.
• 19/30 nont pas posé de critères dévaluation.

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Méthodologie
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• Cette année, en début de formation, nous vous
  demandons décrire lensemble des étapes de votre
  raisonnement clinique.
• A partir du recueil de données et après avoir
  utilisé une grille de lecture afin dobtenir les
  informations utiles, il convient de 

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L'analyse
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• Classer les données
• Présentation physique, sociale, familiale,
  psychologique, contexte de la grossesse.
• Situation sociale et familiale, situation
  obstétricale, futur accueil du bébé, bilan des
  besoins et troubles.
• A partir des besoins de V. Henderson.
• Selon les trois axes définissant la santé 
  aspect somatique, aspect psychologique, aspect
  social. 

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• Repérer les informations incomplètes ou
  manquantes (étapes de questionnement)?
• Pas de connaissances sur le vécu de la 1ère
  grossesse, ni dinformations sur laccouchement
  (type danesthésie, accouchement eutocique ?..),
  ni sur le mode dalimentation choisi pour
  Camille, etc.

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• Faire apparaître les liens avec vos
  connaissances professionnelles et théoriques afin
  de dégager les cibles
• Les besoins, risques ou problèmes
• Les diagnostics infirmiers
• Il est important dargumenter la cible choisie,
  en précisant les facteurs favorisants, les
  manifestations 
• Anxiété  favorisée par labsence de son mari
  pendant la semaine et se manifestant par ses
  dires  un rien me cause du souci  et attitudes
   tripote nerveusement son sac .

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• Fatigue  se manifestant par essoufflement,
  difficulté de mobilité et favorisée par sommeil
  perturbé, par signes habituels de fin de
  grossesse.
• Manque de connaissances  se manifestant par le
  fait quelle lise des articles, quelle regarde
  beaucoup les émissions médicales et favorisé par
  le fait quil manque des données sur le
  déroulement de la 1ère naissance.
• Vous nêtes pas obligé de faire apparaître les
  cibles dans la partie  analyse  sachant que
  vous les reformulerez dans la partie  projet de
  soins 
• Difficulté pour déterminer des cibles en secteur
  extra hospitalier

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• Ces différentes étapes vont faciliter lanalyse 
• grâce à la prise en compte de tous les éléments
  présents, ceux identifiés comme manquants mais
  néanmoins nécessaires,
• grâce au  tri  des données (cibles, besoins,
  priorité apparente)?
• grâce aux liens réalisés avec les connaissances
  théoriques et qui vont permettre la formulation
  dhypothèses.

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Le projet de soins
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• Sa cohérence doit apparaître,
• tant au niveau des priorités dégagées,
• que du rôle de la puéricultrice dans ce secteur
  dactivité.
• Il comprend la formulation des cibles, des
  objectifs, des actions et des critères
  dévaluation.

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1) Les objectifs 
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• Ils sont posés au regard de la personne sujet de
  soins. Ils ne doivent pas être des objectifs
  professionnels.
• Ils peuvent être formulés de différentes façons.
• Exemples
• Objectif n1
• Que Mme X soit moins anxieuse pendant sa fin de
  grossesse.
• Mme X sera moins anxieuse
• Que Mme puisse vivre une fin de grossesse de
  façon plus sereine et détendue.
• Objectif n2
• Mme X reprendra des habitudes délimination
  normales pour elle.
• Mme mobilisera ses connaissances et mettra en
  œuvre des moyens simples pour diminuer les
  troubles normaux liés à la fin de grossesse.

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• Objectif n3
• Que Mme soit capable déviter les situations la
  mettant en danger elle et son enfant.
• Que Mme prenne conscience des ses limites et des
  risques encourus
• Confusion entre objectif et action  lobjectif
  est toujours formulé au regard de la personne
  sujet de soins
• ex. faire verbaliser Mme, prévenir, limiter,
  privilégier le repos sont à la fois des objectifs
  professionnels et une action.

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2) Les actions 
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• Les actions doivent être adaptées
• au secteur dactivités dans lequel vous
  travaillez
• à la personne.
• Actions  (anxiété)?
• Faire verbaliser les craintes de Me X (écoute
  active, reformulation)?
• Lui préciser que ses résultats sont normaux, la
  rassurer quant au déroulement de sa grossesse
  (attitude empathique, sans porter de jugement).
• Actions  (constipation)?
• Lui conseiller régime enrichi en eau et fibres et
  céréales complètes.
• Lencourager à marcher quotidiennement.

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• Actions  (mise en danger)?
• Laider à prendre conscience des gestes et
  activités évitables pouvant entraîner chute.
• Évaluer avec elle les activités quelle considère
  prioritaires et celles quelle peut accepter de
  différer dans le temps.
• Recenser les personnes ressources (famille,
  professionnels, amis, associations) à qui elle
  peut déléguer des activités.

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• Ne pas oublier les actions en délégation et sur
  prescription.
• Évaluer à la fois les connaissances et les
  capacités de la personne.
• Tenir compte de son environnement.

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3) Les critères dévaluation 
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• On évalue des compétences .
• et non pas des personnes.
• Le critère
• Étalon de valeur, fondant le jugement et la
  décision.
• Il opérationnalise la possibilité de jugement.
• J.ARDOINO
• Éléments dévaluation qui, en fonction du but
  recherché, permettent dobjectiver ou de mesurer
  une réalité.
• Relire lobjectif peut vous aider à trouver les
  critères.
• Penser à y intégrer une notion despace et de
  temps.

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• Évaluation  (anxiété)?
• A la prochaine consultation, Mme X manifestera
  moins de signes danxiété.
• Évaluation  (constipation)?
• Mme x retrouvera un transit normal à court ou
  moyen terme.
• Évaluation (mise en danger)?
• Mme x aura délégué les travaux ménagers lourds à
  une personne de son entourage.
• Mme X aura intégré les risques liés à une chute
  possible.
• Elle aura pu organiser différemment ses activités
  de ménage.

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Conclusion
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• Sa rédaction nest pas obligatoire, néanmoins il
  paraît important de  clore 
• Soit par une rapide évocation de lobjectif à
  court, moyen ou long terme.
• Soit par les transmissions (orales ou écrites)
  que vous adressez à vos collègues.
• Soit par la fixation dun nouveau rendez vous ou
  lorientation vers un autre professionnel de soin