I Encuentro Alentejo- Extremadura III Jornadas APALEX

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I Encuentro Alentejo- ExtremaduraIII Jornadas
APALEX

• Abordando el Dolor en Cuidados Paliativos
• Dra. María de los A. Minatel
• Hospital Nacional Dr. B. Sommer, Bs As, Argentina
• Programa Argentino de Medicina Paliativa
  Fundación FEMEBA

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El dolor es una experiencia desagradable
sensorial y emocional que se asocia a una lesión
actual o potencial de los tejidos o que se
describe en función de dicha lesión. El dolor es
siempre subjetivo
Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor. Año 1979
El dolor es una compleja sensación influenciada
no solo por el grado de daño físico de los
tejidos, sino también por factores psicológicos,
sociales y culturales que son únicos en cada
persona.
Ann Goldman Care of the Dying Child. Oxford
University Press. 1999.
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Dolor y CP

• 60 de los ptes en CP tienen dolor en algún
  momento del transcurso de la enfermedad
• 75 van a tener dolor de moderado a severo
• 25 de los pacientes mueren con dolor no
  controlado
• Impacto negativo en la calidad de vida

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DOLOR
SUFRIMIENTO
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La relación entre el dolor y el bienestar
psicológico es compleja y recíproca, los
trastornos del ánimo y las creencias en el
significado del dolor en relación con la
enfermedad pueden exacervar la intensidad en la
percepción del dolor y a su vez el dolor es el
mayor determinante en la función y el humor
Zaza C, Baine N. Cáncer
pain and psychosocial factors. J.Pain Symptom
Manage 200224 (5)526-542.
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(No Transcript)
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EVALUACIÓN
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INTERACCIONES ENTRE EL DOLOR, SÍNTOMAS Y CALIDAD
DE VIDA
Procesos Fisiopatológicos
Impedimentos Físicos y otros sint
Entereza Física
Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos
Mec. Adaptativos
Soporte social, , fliar
Aislamiento, trast , conflictos
Recursos Espirituales y existenciales
Conflictos Espirituales- Existenciales
Doyle, Hanks, Mc Donald Oxford Textbook of Pal.
Medicine, 2ºed.
Percepción
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PERCEPCIÓN
Síntomas Físicos
Síntomas Psicológicos
Disturbios en la Función
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INTERACCIONES ENTRE EL DOLOR, SÍNTOMAS Y CALIDAD
DE VIDA
Percepción
Impedimentos Físicos y otros sint
Entereza Física
Sint. Psicológicos y trast. psiquiátricos
Mec. Adaptativos
Soporte social, , fliar
Aislamiento, trast , conflictos
Recursos Espirituales y existenciales
Conflictos Espirituales- Existenciales
SUFRIMIENTO Y DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA
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EVALUACIÓN
MULTIDIMENSIONALIDAD

• SÍNTOMA cronología, frecuencia, grado de
  distress, impacto en la función, en el sueño, en
  la autonomía, tratamientos previos, síntomas
  acompañantes, la percepción del paciente con
  respecto a la etiología, factores que lo alivian,
  factores que lo empeoran, intensidad
  (instrumentos específicos) ,antecedentes médicos,
  TBQ, alcoholismo, adicciones, impacto en la
  calidad de vida, etc, etc

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EVALUACIÓN
MULTIDIMENSIONALIDAD

• ÁREA PSICOSOCIAL antecedentes, historia
  familiar, mecanismos adaptativos en el pasado,
  recursos sociales, económicos, conocimiento del
  diagnóstico y pronóstico. Recursos espirituales.
• EXAMEN FISICO
• RECURSOS DIAGNÓSTICOS laboratorio, imágenes, etc.

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El dolor corresponde a un proceso
neurofisiológico multidimensional, por lo tanto
pueden reconocerse en él, tres componentes
básicos 1- Componente sensorial
discriminativo 2- Componente cognitivo
evaluativo 3- Componente afectivo - motivacional
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• Localización, intensidad, sindrome doloroso
• Edmonton Staging System
• Dolor Neuropático,
• Dolor Incidental
• Trastornos Cognitivos
• Distress Psicológico
• Conductas de compensación (CAGE, adicción)
• Función renal basal
• Síntomas concurrentes
• Funciones Cognitivas (MMT CAM)

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(No Transcript)
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ESTRATEGIA TERAPEUTICA

• Alivio del dolor
• durante el sueño
• en reposo
• en actividad
• Mantener al paciente lucido
• Evitar o controlar los efectos indeseables del
  tratamiento

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TRATAMIENTO DEL DOLOR

• ESPECIFICO
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Cirugía
• PALIATIVO
• Farmacológico
• No farmacológico
• Fisioterapia, Terapia ocupacional, musicoterapia,
  relajación

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ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
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OPIODES DÉBILES (ESCALON 2)

• Dosis Máxima Factor
  conversión
• Codeina 360 mg/dia
  0.15
• Hidrocodona 100 mg /dia
  0.15
• Popoxifeno 400 mg/dia
  0.10
• Tramadol 400 - 600 mg/dia 60
  mg 10 mg

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OPIODES FUERTES ( ESCALON 3)

• Dosis inicial
  Factor conversión
• Morfina 10 mg c/4-6 hs
  1
• Hidromorfona 2 mg c/ 4-6 hs
  5
• Oxicodona 5 mg c/4-6 hs
  1.5
• Fentanilo

Metadona 5 mg c/ 12 hs
DEMO lt 100 5
DEMO gt100 10

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DROGAS NO - OPIODES

• AINES
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• Corticoides
• Anestésicos
• Antiarrítmicos
• Benzodiacepinas

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CONSENSOS

• Grado de respuesta variable
• Balance analgésica/ef. 2

Factores dependientes de
Dolor
Droga
Paciente
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CONSENSOS

• Titulación y personalización de dosis
• Dosis fijas según duración de acción
• Dosis de Rescate
• Prevenir y tratar efectos 2º (laxantes y
  antieméticos)
• 60-70 pts no requieren vía administración
  distinta a la oral

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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLÍNICO
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PACIENTE SIN OPIOIDE PREVIO

• Evaluación multidimensional
• Titulación analgésicos escalón 2 o 3 según
  intensidad
• Indicación de rescates y adyuvantes
• Monitoreo frecuente de respuesta y efectos
  adversos

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PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE

• Paciente sin efectos secundarios limitantes
• Reevaluación multidimensional
• Aumento según el nª de rescates y mínimo de 30

• Paciente con efectos secundarios limitantes
• Cambio de opioides
• Consideración de nuevos adyuvantes
• Dolor óseo bisfosfonatos, Aines, Rt
• Incidental RT, ritalina, fentanilo
• Neuropático ATD, ATC, gabapentin, pregabalina,
  etc

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PACIENTE CON DOLOR Y OPIOIDE

• Somatización, Ansiedad, Depresión, T. de
  adaptación
• Explicar diferencia nocicepción, dolor y
  sufrimiento
• Apoyo psicológico y/o psiquiátrico

• Compensación química
• Explicar los efectos de exceso de opioides
• Limitar el n de rescates
• Tratamiento psiquiátrico

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EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES
Nauseas y vómitos.
Constipación. Somnolencia. Neurotoxicidad
Mareos Prurito Retención urinaria Depresión
Respiratoria Miosis Hipotensión Boca Seca
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QUÉ ES UNA PERSONA? Prof. Ramón
Bayés, Rev. Medicina Paliativa, Vol 16Nº 15-8
2009
La persona no es el organismo no es la mente
no es el cerebro no es el yo no es la
interacción entre cuerpo y mente, y es
insatisfactorio limitarse a decir que es un
producto bio-psico-social. La persona es el
resultado final, siempre provisional mientras
viva el organismo, de su historia biográfica en
entornos concretos es decir, de las innumerables
y continuas interacciones (en el diálogo interno,
con otras personas, el propio organismo, etc)
mantenidas en entornos físicos, culturales,
sociales y afectivos específicos, a través del
lenguaje y otras formas de comunicación. En
síntesis una persona es el producto global,
individualizado y momentáneo, de su historia,
única e irrepetible, de interacciones
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La persona se puede explorar a través de la
observación, la empatía, la escucha activa y el
lenguaje. Las habilidades de comunicación son la
tecnología de punta para evaluar el sufrimiento
de las personas
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La mayor enfermedad hoy día no es la lepra ni la
tuberculosis sino mas bien el sentirse no
querido, no cuidado y abandonado por todos. El
mayor mal es la falta de amor y caridad, la
terrible indiferencia hacia nuestro vecino que
vive al lado de la calle, asaltado por la
explotación, corrupción, pobreza y enfermedad."
-Madre
Teresa, M.C.
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Muchas Gracias
Dra. María de los A. Minatel minatel_at_fibertel.com.
ar
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V Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos
V Latin-American Congress on Palliative Care
Marzo / March 15 - 18, 2010 Buenos Aires,
Argentina
Asociación Argentina de Medicina y Cuidados
Paliativos