Gastroenterite e Diarrea

1
Gastroenterite e Diarrea SMI S7i1 (Data
emissione 14.03.10)
Presentazione a cura del Dr. Roberto Rescaldani
2

• Gastroenterite e Diarrea SMI S7i1
• Data emissione 23.12.13
• La presentazione di questo documento è in parte
  modificata rispetto al testo originale in
  funzione del formato utilizzato per scopo
  didattico, come consentito dalla
• Open Government License
• Qualsiasi modifica apportata al presente testo
  deve sottostare alle regole imposte dalla Open
  Government Licence, consultabile nella
  presentazione delle Standars for Microbiological
  Investigation (SMI) dopo la home page.
• Ogni modifica contraria a questa
  regolamentazione è apportata sotto la diretta
  responsabilità dellAutore.

3
Gastroenterite e Diarrea - Generalità
SCOPO DEL DOCUMENTO Gli Standard del Regno Unito
(RU) per la Ricerca Microbiologia (SMI -
Standards for Microbiology Investigations)
comprendono un insieme di algoritmi consigliati
per liniziale selezione dei metodi di prova e
le strategie di conferma Le SMI del RU
contengono anche note di orientamento che
descrivono un insieme di ricerche standard
raccomandate secondo le attuali buone pratiche
nelle diverse manifestazioni delle malattie
infettive, nonché esempi di procedure standard
di laboratorio e informazioni generali sulle
sindromi cliniche
4
Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento
Gli Standard del Regno Unito (RU) per la
Ricerca Microbiologia (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) comprendono un
insieme di algoritmi consigliati per liniziale
selezione dei metodi di prova e le strategie di
conferma Le SMI del RU contengono anche note
di orientamento che descrivono un insieme di
ricerche standard raccomandate secondo le
attuali buone pratiche nelle diverse
manifestazioni delle malattie infettive, nonché
esempi di procedure standard di laboratorio e
informazioni generali sulle sindromi cliniche
5
Gastroenterite e Diarrea - Generalità

• Gli algoritmi delle sindromi fanno parte della
  fase
• pre-analitica del processo investigativo e sono
• destinati a guidare i medici e il personale
• del laboratorio di diagnostica nella scelta
• del percorso corretto per la ricerca
• sul campione in base al contesto clinico
• E noto che le informazioni cliniche sono
  indispensabili
• per il trattamento ottimale dei campioni e la
• documentazione fornisce al meglio, quando
• sufficienti, pertinenti dettagli clinici se
• forniti contemporaneamente alla
• presentazione del campione

6
Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento

Gli algoritmi sono presentati in forma di
diagramma di flusso per fornire una chiara
visione di come procedere con laccertamento
sui campioni in funzione dei possibili
risultati ottenuti e dei dati anamnestici
disponibili. Se linsieme delle prove
primarie non individua un agente patogeno, si
esegue un accertamento secondario se le
caratteristiche cliniche e / o epidemiologiche
sostengono tale ricerca
7
Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento
I laboratori hanno facoltà di effettuare
accertamenti di secondo livello sia dopo che
contemporaneamente a quelli di prima istanza,
secondo le esigenze cliniche ed
epidemiologiche locali e le capacità operative
dello stesso laboratorio I diagrammi di flusso
riflettono l'attuale prassi raccomandata Si
tiene deve tener conto dei dati di prevalenza
delle infezioni nel RU, delle esigenze da parte
della sanità pubblica e la disponibilità di
saggi di prova, con riferimento a dati
bibliografici e consultazione di linee guida
più approfondite
8
Gastroenterite e Diarrea Scopo del Documento
Quando si utilizzano gli algoritmi dovrebbero
essere presi in considerazione i programmi
nazionali di sorveglianza per microrganismi
specifici Il presente documento deve essere
consultato congiuntamente alle SMI più
importanti per le procedure di laboratorio, la
refertazione di specifici microrganismi e gli
interventi di sanità pubblica
9
Gastroenterite e Diarrea - Scopo

• L' ambito di applicazione di questo documento è
• quello di descrivere quali infezioni e relativi
• accertamenti devono essere considerati
• in base alle diverse manifestazioni
• cliniche associate a gastroenterite e
• infezione diarroica negli adulti e nei
• bambini, in strutture sociali e
• sanitarie, in soggetti
• Immunocompetenti o
• immunodepressi

10
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Le sindromi incluse sono state selezionate per
rappresentare i gruppi di pazienti che
presentano più frequentemente infezione
gastroenterica infettiva e diarrea Sintomi e
manifestazioni cliniche possono comprendere
diarrea, nausea, vomito, dolore addominale o
dolenzia, tenesmo, febbre, incontinenza fecale,
e sepsi associata o disidratazione
11
Gastroenterite e Diarrea - Scopo

• Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di
• casi di malattie infettive intestinali ogni anno
• Non tutti i casi comunitari di diarrea acuta e
  vomito
• richiedono indagini di laboratorio in quanto
  molti
• sono auto-limitanti (consultare le seguenti linee
  
• guida Public Health England (PHE) , National
• Institute for Healthcare and Clinical Excellence
• (NICE) e Department of Health (DH)

12
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Questo documento tiene conto dei risultati
rilevati Nel Regno Unito dallo studio del 2011
Infectious Intestinal Disease 2 (IID2), nel
quale si sottolinea la sottostima nella diagnosi
dei virus enterici in tutti i gruppi detà I
microrganismi più comunemente identificati Nella
comunità sono stati Norovirus, Sapovirus, specie
di Campylobacter e Rotavirus
13
Gastroenterite e Diarrea - Scopo
Nel Regno Unito sono stimati circa 17 milioni di
casi di malattie infettive intestinali ogni
anno Non tutti i casi comunitari di diarrea
acuta e vomito richiedono indagini di
laboratorio in quanto molti sono auto-limitanti
(consultare le seguenti linee guida Public
Health England (PHE) , National Institute for
Healthcare and Clinical Excellence (NICE) e
Department of Health (DH)
14
Gastroenterite e Diarrea - Eziologia

• Principali Microrganismi
• target
• Specie Salmonella
• Specie Shigella
• Specie Campylobacter
• Escherichia coli VTEC
• (incluso O157)
• Clostridium difficile
• Cryptosporidium, Giardia,
• Entamoeba
• Microsporidia
• Norovirus

Altri microrganismi in particolari situazioni
cliniche Specie Vibrio Specie Plesiomonas
Specie Yersinia Microrganismi produttori di
tossina (specie Bacillus, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens,
Clostridium botulinum) Adenovirus, Astrovirus,
Rotavirus e Sapovirus
La microscopia per la ricerca di globuli bianchi
(GB) e dei globuli rossi (GR) non è raccomandata
in quanto è considerata di scarso valore clinico.
15
Gastroenterite e Diarrea Tipo di Malattia
Le malattie enteriche considerate comprendono tre
tipi di infezioni di seguito sono riportati
esempi di microrganismi responsabili
Non infiammatorie (enterotossina o adesione /
invasione superficiale) ad es. Vibrio colera, E.
coli (enterotossigeni (ETEC), enteropatogeni
(EPEC) , enteroaggreganti (EAEC), tossina
termolabile (TL), tossina termostabile (TS),
Clostridium perfringens, Bacillus cereus,
Staphylococcus aureus, Giardia lamblia,
rotavirus, norovirus, specie Cryptosporidium,
microsporidia e Cyclospora cayetenensis Malattia
infiammatoria o distruzione citotossica ad es.
specie Shigella, E. coli (enteroemorragici
(EHEC), enteroinvasivi (EIEC), Salmonella
enteritidis, Vibrio parahaemolyticus,
Clostridium difficile, Campylobacter jejuni,
Entamoeba histolytica Penetrazione della mucosa
intatta per moltiplicarsi nel sistema linfatico
o reticolo-endoteliale ad es. Salmonella Typhi,
Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus,
Vibrio vulnificus
16
Gastroenterite e Diarrea Indagine
Microbiologica su Campione di Feci

• I campioni di feci sono solitamente idonei per
  l'indagine microbiologica nelle seguenti
  situazioni quando
• Il medico richiede una diagnosi microbiologica
  per
• Diarrea persistente/malassorbimento
• Presenza di sangue, muco o pus nelle feci
• Anamnesi positiva per diarrea e/o vomito e il
  paziente
• dichiara malessere generalizzato
• Anamnesi positiva per recente ricovero in
  ospedale
• Anamnesi positiva per terapia antibiotica
• Per Motivi di Salute Pubblica quali quali
• Indagini su epidemie di diarrea e/o vomito in
  contatti con pazienti infetti
• da microrganismi quali E. coli VTEC (compreso
  O157) o S. Typhi
• Sospetto di rischio per la salute pubblica (ad
  esempio, se un
• paziente con diarrea è un operatore alimentare)
• Paziente è immunocompromesso

17
Pazienti Ospedalizzati Regola dei 3 Giorni I
clinici e i laboratoristi dovrebbero consultare
la procedura locale per quanto riguarda la
"politica dei tre giorni'' (consultare la nota a
piè pagina a) La ricerca per C. difficile è
necessaria nei pazienti ospedalizzati non appena
si sospetta una diarrea infettiva Le feci formate
non sono idonee per le ricerche di C. difficile,
e queste devono essere respinte allegando alla
relazione un commento appropriato Per cause
insolite di gastroenterite acuta ed eventuali
cause extra-intestinali, lanamnesi del paziente
deve identificare i fattori di rischio Oltre alle
informazioni atte ad identificare il paziente
(nome, età, ecc ), lanamnesi (comprendente le
caratteristiche cliniche e informazioni
epidemiologiche) deve essere registrata sul
modulo di richiesta specificando
Caso acuto / epidemia Stato immunitario
Acquisizione in struttura Sanitaria o in
comunità Se il paziente è ricoverato in
ospedale segnalare la data di ammissione e
quella dinsorgenza dei sintomi
Assunzione di cibo (es. crostacei, pollo) Uso
recente di antibiotici Altre informazioni
(sospetta intossicazione alimentare,
gastroenterite virale, contatto con casi)
Recente viaggio all'estero ( 2-3 settimane )
specificando la sede Infezione legata a
trasmissione tramite acqua/ esposizione ad
animali da allevamento
18
Gastroenterite e Diarrea
Gastroenterite e Diarrea

• Nota
• Questo documento non comprende quanto segue
• Cause non infettive di diarrea (ad esempio colite
  o proctite)
• Analisi delle tossine delle alghe (esempio
  intossicazione con
• diarrea da crostacei)
• Ricerca di Helicobacter pylori (consultare
• B 55 Investigation of Helicobacter pylori)
• Ricerca di specie Mycobacterium (consultare
• B 40 Investigation of Specimens for
  Mycobacterium species)
• Ricerca per epatite virale (consultare
• S1 Acute Infective Hepatitis)
• Ricerca per crescita eccessiva di Clostridium
  perfringens o specie
• Candida

19
4 Notifica alla HPA

• Le Norme di Denuncia del 2010 rendono
  obbligatorio ai laboratori diagnostici di
  denunciare allHealth Protection Agency (HPA)
  tutti i casi nei quali sidentificano gli agenti
  causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva
• Le denuncie devono pervenire per scritto, su
  carta o per via elettronica, entro sette giorni.
  I casi urgenti devono essere notificati il più
  presto possibile verbalmente si raccomanda entro
  le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito
  denunciati in forma scritta entro sette giorni
• Secondo la Notification Regulations il
  laboratorio ricevente la notifica è lufficio
  locale della HPA. Se il caso è già stato
  notificato da un professionista medico abilitato,
  al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la
  denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze
  dinfezione imputabili ad agenti causali soggetti
  a tale disposizione

20
4 Notifica alla HPA

• La denuncia secondo la Direttiva dellHealth
  Protection (Notification) Regulations 2010 non
  sostituisce linformazione volontaria allHPA.
  La maggior parte dei laboratori del NHS segnala
  spontaneamente allHPA gran parte delle diagnosi
  di laboratorio sostenute da vari agenti
  eziologici e molte sezioni dellHPA hanno
  definito accordi con i laboratori locali per
  segnalazioni urgenti di alcuni tipi dinfezione.
  Queste iniziative devono continuare
• Nota La linea guida dellHealth Protection
  Legislation Guidance (2010) include la
  segnalazione per HIV STIs, HCAIs e CJD da
  includere nel Notification Duties of Registered
  Medical Practitioners, e non nel Notification
  Duties of Diagnostic Laboratories
• Esistono accordi diversi in Scozia nel Galles e
  nellIrlanda del Nord

21

• Algoritmo di Casi Sporadici - ImmunocompetentI

22
Algoritmo per ImmunocompromessI
23

• Algoritmo per Epidemie

24

• Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente
  ospedaliero
• Per l'indagine microbiologica dei campioni fecali
  nel loro reparto,
• medici e laboratoristi dovrebbero consultare la
  politica locale
• in merito alla regola dei tre giorni
• I laboratori, considerata l'applicazione della
  "regola dei tre giorni " dovrebbero intraprendere
  unanalisi dellinvio dei campioni e dei
  risultati positivi ed effettuare una valutazione
  del rischio
• Devono essere indagati i raggruppamenti multipli
  dei casi di diarrea
• La "regola dei tre giorni '' non si applica al C.
  difficile

Gastroenterite e Diarrea Note a piè pagina
25
Gastroenterite e Diarrea Note a piè pagina

• a) Gastroenterite e diarrea acquisita in ambiente
  ospedaliero
• La "regola dei tre giorni '' suggerisce che i
  campioni fecali dei pazienti non dovrebbero
  essere sottoposti a indagine microbiologica
• tranne che per le seguente situazioni
• Pazienti ricoverati che manifestano diarrea
  entro tre giorni dal ricovero
• Adulti con diarrea nosocomiale solo se è
  applicabile una delle seguenti condizioni
• Età uguale o superiore a 65 anni con malattia
  preesistente causa di alterazioni permanenti
  della funzione di uno o più dei principali organi
• Pazienti positivi per HIV
• - Pazienti con neutropenia
• - Sospetta epidemia nosocomiale (es. Salmonella)
• - Soggetti con sospetta infezione enterica privi
  di manifestazione diarroica

26
Gastroenterite e Diarrea Note a piè
paginainterpretazione

• b) L'algoritmo indica che le cause sporadiche di
  infezione virale gestite nella comunità saranno
  diagnosticate solo
• nei casi di età lt 5 anni
• c) Le aree endemiche per i seguenti
  microrganismi includono
• Specie Vibrio e Plesiomonas shigelloides Asia,
  Africa e America Latina
• Cyclospora cayetanensis Tropici, includendo
  Haiti , Guatemala, Perù e Nepal
• Entamoeba histolytica Centro e Sud America,
  Africa, e India
• d ) Per gli accertamenti sulle feci sono
  disponibili metodi con sensibilità e specificità
  diverse
• I metodi molecolari (ad es multiplex PCR) e i
  saggi immuno-enzimatici
• ( EIA) possono ottenere migliori
  prestazioni rispetto a quelli che usano le semine
  in piastra, e dovrebbero pertanto essere
• considerati, ove disponibili dopo validazione,
  per
• garantire un'adeguata interpretazione clinica

27
Gastroenterite e Diarrea Note a piè
paginainterpretazione

• Le emocolture sono consigliate solo se il
  paziente presenta malessere di tipo sistemico
• f) In funzione delle caratteristiche cliniche,
  le emocolture sono consigliate solo se il
  paziente presenta malessere di tipo sistemico
• In funzione delle caratteristiche cliniche
  possono essere richiesti saggi per altri
  organismi, quali E. coli Verocitotossici non O157
  E. coli (VTEC non O157), Yersinia enterolitica,
  Yersinia pseudotuberculosis, e specie Aeromonas
• Possono essere isolati con indagini di routine
  altri microrganismi, quali E. coli
  Enterotossigeni ( ETEC), E. coli Enteropatogeni
  (EPEC), E. coli Enteroinvasivi (EIEC),
  Clostridium septicum
• ed Edwardsiella tarda
• g) Cultura dopo verifica con microbiologo
  clinico
• h) Criteri di prova I laboratori possono
  scegliere di effettuare la ricerca solo durante
  aumento di prevalenza stagionale
• i) Criteri di prova Tutti i pazienti
  sintomatici (che presentano campioni di feci che
  prendono la forma del recipiente) dovrebbero
  essere indagati per infezione da Cryptosporidium

28
Gastroenterite e Diarrea Note a piè
paginainterpretazione

• j) La sensibilità della microscopia con
  colorazione di Ziehl Neelsen modificata per
  rilevare Cryptosporidia è significativamente
  inferiore rispetto ad altre prove
• k) Giardia ha dimostrato di avere una prevalenza
  simile a quella del Cryptosporidium i laboratori
  possono considerare di aggiungere la ricerca
  della Giardia alla serie delle prove primarie in
  funzione della valutazione del rischio locale e
  delle proprie capacità operative
• l) Uova, cisti e parassiti (UCP) non sono inclusi
  nel set di indagini primarie di routine in quanto
  i rendimenti di queste prove sono estremamente
  ridotti
• Se sono necessarie più ricerche
  parassitologiche, diverse da quelle per
  Cryptosporidium e Giardia, dovrebbe essere
  presentata una richiesta per ricerca di UCP,
  previo parere del microbiologo

29
Gastroenterite e Diarrea Note a piè
paginainterpretazione

• m) Il Ministero della Salute raccomanda un
  approccio a due fasi degli accertamenti. Fare
  riferimento alla linea guida corrente
• n) Criteri di prova Pazienti ospedalizzati 2
  anni, Comunità
• 65 anni o lt65 su indicazione clinica
• o) Considerare la ricerca di Norovirus nei
  pazienti ospedalizzati di tutti i gruppi.
  
  
• Se si sospetta unepidemia da Norovirus,
  considerare linvio immediato dei campioni di
  feci durante la fase acuta della malattia
• p) I pazienti immunocompromessi includono quelli
  con anomalie ereditarie o acquisite del sistema
  immunitario e quelli che hanno avuto un trapianto
  d'organo, terapia immunosoppressiva o trattamento
  steroideo
• Non tutte le prove in questo diagramma di flusso
  saranno appropriate per tutti i pazienti
  immunocompromessi. E necessaria una valutazione
  congiunta con il medico curante per stabilire il
  grado di immunocompromissione, e quindi la
  rilevanza di ogni accertamento. - -Per le prove
  supplementari fare riferimento allalgoritmo
  specifico se si sospetta unepidemia

30
Gastroenterite e Diarrea Note a piè
paginainterpretazione

• q) Nucleic Acid Amplification Test ( NAAT ) su
  sangue e/o campioni fecali. Considerare la
  biopsia
• r) Le infezioni da virus Varicella zoster ed
  herpes simplex possono anche causare colite negli
  immunocompromessi. LEpstein Barr virus correlato
  a malattia linfoproliferativa può presentarsi con
  sintomi gastrointestinali
• s) Tutti i campioni da epidemie dovrebbero
  essere discussi con il microbiologo e i
  provvedimenti conseguenti dovrebbero condurre
  alla scelta di accertamenti appropriati che si
  avvalgono delle informazioni cliniche ed
  epidemiologiche disponibili
• L'indagine dovrebbe di consuetudine essere
  affidata al gruppo di controllo per le infezioni
  (epidemie ospedaliere) o al gruppo di sanità
  pubblica (epidemie comunitarie)
• t) Può anche essere considerato lAstrovirus
  sono state descritte epidemie connesse
  allingestione di frutti di mare