DIARREA CR

1
DIARREA CRÓNICA

• Ana María Aramburu Pérez de Guzmán
• Laura Barreñada Rodríguez
• Elisa García de los Salmones Rubio

2

• Mujer de 46 años que consulta por diarrea y
  fatigabilidad.
• Desde hace ocho años tiene diarrea con 3-4
  deposiciones diarias, con heces de color normal,
  brillantes, pastosas, sin moco ni sangre.
• No ha notado que se relacione con ningún
  alimento, aunque procura evitar comidas
  fuertes.
• A menudo tiene sensación de distensión abdominal
  y pesadez. No vómitos, no tenesmo rectal.

3
ANAMNESIS

• Antecedentes personales
• Trabaja en una oficina.
• Fumadora de 10 cig/ día. Alcohol 20 gr/ día. No
  drogas.
• No enfermedades previas relevantes.
• Toma ocasionalmente hipnóticos no otros fármacos.

4

• Antecedentes familiares
• Casada, 1 hijo. Sin datos de interés.

5
DE QUÉ HABLAMOS?

• Se considera diarrea crónica el aumento del
  volumen, fluidez o frecuencia de las
  deposiciones, en relación con el hábito
  intestinal normal de cada individuo, durante al
  menos cuatro semanas (tiempo suficiente, en
  general, para que se resuelvan la mayoría de los
  casos de diarrea aguda).
• No debe confundirse con la incontinencia fecal ni
  con la diarrea paradójica por impactación fecal
  (también llamada pseudodiarrea).
• Los pacientes que presentan diarrea crónica no
  asociada a dolor abdominal (síntoma requerido
  para el diagnóstico de síndrome de intestino
  irritable) pueden padecer una "diarrea
  funcional", aunque para llegar a este diagnóstico
  deberán descartarse previamente otras causas.

6
Fisiopatología

• La diarrea es un signo que revela la alteración
  fisiopatológica de una o varias de las funciones
  del intestino digestión, absorción, motilidad o
  secreción.
• Se debe fundamentalmente a un exceso de agua
  fecal, que disminuye la consistencia de las
  heces, generalmente acompañada de un aumento del
  volumen fecal.
• Se definen cuatro mecanismos que explican su
  aparición

7

• Diarrea inflamatoria existe inflamación de la
  mucosa y submucosa. Clínicamente aparece fiebre,
  dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces,
  lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A
  veces alteraciones de la analítica
  (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo
  causante de la diarrea es la inflamación, la
  malabsorción y la secreción intestinal. 
• Esteatorrea Diarrea con aumento de grasas, por
  malabsorción/ maldigestión.
• Diarrea acuosaDebida a un aumento de agua en la
  luz intestinal, bien por la presencia de solutos
  osmóticamente activos( diarrea osmótica) o bien
  por aumento de la secreción intestinal y/ o
  disminución de la absorción ( diarrea secretora),
  pero sin inflamación de la pared.

8

• Diarrea funcional No existe ninguna causa
  orgánica identificable. Puede acompañarse de
  dolor, como ocurre en el síndrome de intestino
  irritable. Probablemente se debe a un trastorno
  motor. Suele tener las siguientes
  características sujetos jóvenes y de edad media,
  a menudo acompañada de ansiedad, intensidad leve
  o moderada, no aparece por la noche, no hay
  repercusión del estado general ni tampoco
  alteraciones analíticas, puede ser fluida o
  pastosa, con moco, pero no con sangre, a veces
  surge después de la ingesta.

9
Etiología

• Diarrea inflamatoria

• EII( colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)
• Colitis isquémica
• Enterocolitis por radiación
• Gastroenteritis eosinófila
• Enfermedades autoinmunes

10

• Diarrea osmótica

• Insuficiencia pancreática exocrina
• Sobrecrecimiento bacteriano
• Toma crónica de determinadas frutas, dulces,
  chicles...
• Enfermedad celiaca
• Déficit de lactasa
• Enfermedad de Whipple
• Síndrome de intestino corto tras resección

11

• Diarrea secretora

• Síndrome carcinoide
• Mastocitosis sistémica
• Síndrome de Zollinguer- Ellison
• Carcinoma medular de tiroides
• Adenoma velloso de recto
• Colitis microscópica y colitis colágena
• Diarrea colerética por fístulas o resecciones

12

• Diarrea por alteración de la motilidad intestinal

• Síndr. de colon irritable
• Síndrome posvagotomía
• Malabsorción de ácidos biliares
• Hipertiroidismo
• Impactación fecal
• Enfermedades neurológicas
• Neuropatías

13
Evaluación inicial

• HISTORIA CLINICA
• Forma de presentación y curso
• Inicio
• Patrón
• Duración
• Datos epidemiológicos viajes recientes

14

• Datos que sugieren origen funcional
• Historia de diarrea que alterna con periodos de
  estreñimiento.
• Sin pérdida de peso.
• Respeta el descanso nocturno
• Ausencia de alteraciones analíticas.
• Buen estado general.

15

• Datos que sugieren organicidad
• Pérdida de peso.
• Manifestaciones sistémicas.
• Presencia de productos patológicos como sangre o
  pus.
• Presencia de alteraciones analíticas

16

• Características de las heces
• Consistencia
• Presencia de productos patológicos sangre, moco
  , o pus
• Aspecto oleoso

17

• Antecedentes de promiscuidad sexual,
  homosexualidad, sida deberán descartarse
  amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora
  belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis,
  virus herpes simple y citomegalovirus. También
  debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se
  trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con
  afectación intestinal, o bien de diarrea
  secundaria a enteropatía por sida

18

• Presencia de factores precipitantes determinados
  componentes de la dieta ,estrés.
• Antecedentes de cirugía previa
• Fármacos
• Antecedentes de radioterapia
• Presencia de patologías asociadas o enfermedades
  sistémicas hepatopatías ,úlcera péptica,
  enfermedad pulmonar crónica, hipertiroidismo...

19

• Sintomatología asociada
• Dolor abdominal y sus características
• Pérdida de peso.
• Tenesmo.
• Distensión abdominal, flatulencia, borborigmos
• Historia de procesos alérgicos.
• Prurito, escozor anal.
• Infecciones respiratorias de repetición
• Fiebre.

20

• Exploración física
• Piel y mucosas
• Presencia de palidez (anemia), eritema
  (glucagonoma, mastocitosis), hiperpigmentación
  (esprue celíaco, Whipple o Addison),
  hiperqueratosis (por déficit de vitamina A) o
  dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa
  asociada a enfermedad celíaca).
• Crisis de rubefacción facial síndrome
  carcinoide, vipoma o feocromocitoma.
• Eritema nudoso, pioderma gangrenoso enfermedad
  inflamatoria intestinal.
• Glositis (por déficit de vitamina B12, folato o
  hierro en el síndrome de malabsorción), aftas
  orales o queilitis.

21

• Adenopatías frecuentes en la enfermedad de
  Whipple, el sida o los linfomas.
• Palpación tiroidea bocio, nódulos y masas.
• Abdomen hepatomegalia (por metástasis hepáticas
  en enfermedades neoplásicas), semiología de
  ascitis (enteropatías pierde proteínas), masa
  dolorosa en flanco o fosa ilíaca derecha (puede
  aparecer cuando existe una ileítis terminal por
  Yersinia, Crohn, tuberculosis ileocecal o una
  neoplasia).

22

• Exploración neurológica descartar la existencia
  de neuropatía periférica (diabetes o déficit de
  B12), demencia (pelagra), temblor distal
  (hipertiroidismo), desorientación, nistagmo,
  oftalmoplejía (Whipple) y de disautonomía
  (diabetes, amiloidosis).
• Extremidades artritis (en enfermedad
  inflamatoria intestinal, Whipple, derivaciones
  intestinales, Yersinia, Shigella, Salmonella,
  Campylobacter, Brucella, colitis colágena),
  edemas (por enteropatías pierde proteínas),
  acropaquia (frecuente en hepatopatías, enfermedad
  inflamatoria).

23

• Auscultación cardiaca soplos (síndrome
  carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo).
• Inspección anorrectal
• Presencia de fístulas, úlceras (enfermedades
  venéreas) o fisuras (enfermedad de Crohn).
• Tacto rectal para descartar la incompetencia del
  esfínter o la presencia de heces impactadas, que
  originen una diarrea paradójica (por
  rebosamiento).
• Tensión arterial, temperatura la presencia de
  fiebre es frecuente en el Crohn, la colitis
  ulcerosa, tuberculosis, amebiasis, linfomas,
  Whipple, hipertiroidismo o enteritis bacteriana.
  La hipotensión postural puede aparecer en la
  diabetes mellitus o en la insuficiencia
  suprarrenal.

24

• TA 110/ 60, talla 163 cm, peso 55 kg
• Delgada, palidez de piel y conjuntivas. No
  adenopatías. Discreto aumento difuso del tamaño
  del tiroides( x2 N). No ingurgitación yugular,
  carótidas normales.
• TORAX mamas normales. Auscultación cardiaca y
  pulmonar normales.
• ABDOMEN blando, depresible, ligeramente
  doloroso a la palpación profunda de manera
  difusa. Se palpa latido aórtico( no parece
  dilatado), ruidos hidroaereos abundantes.
• Extremidades normales.

25
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
26
PRUEBAS BÁSICAS

• Hemograma con VSG
• Bioquímica con pruebas de función hepática,
  renal, proteinograma, hormonas tiroideas y
  marcadores tumorales (CEA)
• PCR
• Placa RX Tórax y abdomen
• ECG

27
PRUEBAS ESPECÍFICAS

• Malabsorción Test del aliento con trioleína,
  D-Xilosa, Breath test de lactosa, Van de Kamer.
• Inmunología ANCA, ASCA, Antigliadina,
  Antiendomisio, Antitransglutaminasa.
• Colonoscopia
• Tránsito
• Coprocultivo (huevos y parásitos en heces)
• Biopsia duodenal
• En caso de normalidad solicitariamos
• Eco/TAC abdominal
• Mantoux

28

• Basándonos en lo anterior deducimos que se trata
  de una diarrea Esteatorreica que se caracteriza
  por la presencia de heces pastosas, abundantes,
  malolientes.
• Descartamos
• Diarrea acuosa Heces líquidas como agua y
  abundantes, mayor de 1L al día.
• Diarrea inflamatoria-neoplásica Sangre visible
  en heces.

29
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
30

• Debe comprobarse la existencia de esteatorrea,
  mediante la cuantificación de grasas en heces y
  con el test de aliento con trioleina.
• A continuación debe hacerse el test de la
  d-xilosa. Puede resultar
• Normal Orientándonos hacia maladigestión.
• Anormal nos orienta hacia malabsorción.

31
MALADIGESTIÓN

• Pediremos
• Pruebas de función pancreática exocrina.
• Eco/TAC abdominal/CPRE.
• Estas pruebas pueden resultar
• Alteradas orienta hacia Pancreatitis crónica,
  Neoplasia de páncreas u Obstrucción Biliar.

32
MALADIGESTIÓN

• NORMALES Pediremos
• una prueba de absorción de ácidos biliares cuya
  alteración sugiere enfermedad hepática grave,
  sobrecrecimiento bacteriano o afectación del
  ileon terminal.
• Una prueba de sobrecrecimiento bacteriano
  radiología que nos orienta hacia cuadros como
  Secuestro de bacterias en intestino delgado,
  divertículos en yeyuno, obstrucción por bridas,
  esclerodermia, fístula gastrocólica, resección de
  la válvula ileocecal, hipo o aclorhidria,
  cirrosis hepática, alcoholismo, etc

33
MALABSORCIÓN

• Pediremos
• Estudio radiológico del intestino delgado TAC
  abdominal Aspirado duodenal.
• Anticuerpos Antigliadina IgA e IgG,
  Antiendomisio y antirreticulina.
• Biopsia intestinal
• En caso de ser normales estos resultados se
  vuelve a la diapositiva anterior.
• Si encontramos pruebas alteradas
• Amiloidosis
• Linfangiectasias
• Isquemia mesentérica
• Síndrome del intestino corto
• Giardiasis
• Enfermedad de Whipple
• Linfoma Intestinal
• Enfermedad Celiaca

34
(No Transcript)
35
TRATAMIENTO

• Dieta sin Gluten indefinida. Si cumple una dieta
  libre de gluten tendrá un 80 de probabilidad de
  mejoría clÍnica.
• Los rebeldes a la dieta pueden responder a
  corticoides
• Reposición vitamínica.
• Cuando se inicia la dieta es recomendable
  suprimir los disacáridos unos 6 meses hasta que
  se recupere el borde en cepillo y en ocasiones es
  necesario restringir la grasas.

36

• Alimentos que contienen gluten y que hay que
  evitar
• Panes o productos horneados preparados a base
  de trigo, cebada o centeno.
• Pastas elaboradas a partir de trigo, cebada,
  centeno o sémola.
• Aliños para ensalada, jugos de carne, salsas y
  sopas preparadas con ingredientes que contienen
  gluten.
• Verduras preparadas con crema, bechamel, o en
  forma de empanada.

37

• Alimentos sin gluten recomendados
• Panes y pastas horneados preparados a partir de
  harinas de maíz, arroz, soja, patatas.
• Cereales preparados con soja, maíz
  descascarillado, arroz.
• Fideos y otras pastas preparadas mediante arroz
• Leche y queso no fundido
• Maíz, arroz, soja
• Frutas y verduras no industriales, no elaboradas.
  
• Todas las carnes , pollo y pescado.

38
COMPLICACIONES

• Linfoma intestinal
• Carcinoma de esófago, cavum, faringe e intestino
  delgado.
• Esprue colágeno
• Yeyunoileitis crónica inflamatoria no
  granulomatosa
• Dermatitis herpetiforme

39

• Hiposecreción pancreática exocrina, litiasis
  biliar
• Atrofia esplénica o esplenomegalia.

40
RECOMENDACIONES

• Consultar con un dietista experto
• Educar al paciente sobre la enfermedad
• Limitar de por vida la dieta a una sin gluten
• Identificar y tratar las posibles deficiencias
  nutricionales
• Asociarse a un grupo de celiacos
• Consultar de forma periódica  por un equipo
  multidisciplinario -médico y dietista

41

• MUCHAS GRACIAS!!

42
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

• Indicado en tres situaciones
• Cuando a pesar de las exploraciones no se ha
  conseguido diagnóstico etiológico.
• Cuando no existe tratamiento específico de la
  causa.
• Cuando, a pesar del tratamiento específico,
  existe una pobre respuesta.

43
Objetivos del tratamiento

• Aumentar la consistencia de las heces.
• Disminuir la frecuencia de las deposiciones.
• Aliviar los síntomas asociados.

44
Opciones terapéuticas

• -Sustancias absorbentes Salvado de trigo,
  metilcelulosa...
• -Derivados opiáceos loperamida, codeína,
  difenoxilato. Retrasan el vaciamioento, estimulan
  la absorción de agua y electrolitos, reducen el
  peristaltismo intestinal. De elección loperamida
  2mg/ 4-8h.
• -Análogos de la somatostatina octreótido.
  Inhibe la liberación de péptidos del sistema
  endocrino gastroenteropancreático

45

• -Resincolestiramina quelante de los ácidos
  biliares, que impide la acción irritante de éstos
  sobre la mucosa del colon.
• -Clonidina agonista alfa 2- adrenérgico, que
  puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una
  neuropatía diabética.
• -Inhibidores de la bomba de protones omeprazol
  y lansoprazol.

46

• -Indometacina inhibidor de la síntesis y
  secreción de prostaglandinas.
• -Antagonistas de los receptores H1 y H2
• -Respecto a los antibióticos, están indicados en
  el esprue tropical y en el sobrecrecimiento
  bacteriano excesivo