Gaziantep

1
Gaziantep Üniversitesi Tip FakültesiKalp Damar
Cerrahisi Ana Bilim Dali

• KALBIN CERRAHI ANATOMISI

2
Konumu

• Orta mediastende
• Komsuluklari Timüs, akcigerler, plevralar,
  sternum, gögüs duvari, diyafragma araciligi ile
  mide ve karaciger
• Facies sternocostalis (facies anterior)
• Facies diyafragmaticus (facies inferior)
• Facies pulmonalis

3
(No Transcript)
4
Sekil ve Büyüklük

• Tabani arkaya, saga ve yukariya bakar
• Tepesi (apex) sola ve asagiya yönelir
• Önden arkaya dogru daralan bir koni gibi
• Uzun eksen çapi 12-13 cm
• Sag- sol genisligi 9-10.5 cm
• Ön-arka çapi 6-7 cm
• Erkeklerde 280-340 gr
• Kadinlarda 230-280 gr

5
(No Transcript)
6
Kalbin Duvar Yapisi

• Dista fibröz Perikard, içte parietal perikard,
  arada 20-30 cc sivi
• Sinuslar
• Transvers Sinüs aort ve pulmoner trunkuslarin
  posteriorunda, interatriayal olugun
  anteriorunda
• Oblik sinüs sol atrium arkasinda,
• pulmoner venler ile VCIun posteriorunda
• Histolojik Katmanlar
• Epikard
• Myokard
• Endokard

7
Oblik Sinus
8
Transvers Sinus
9
Kalp Bosluklari ve Kapakçiklar

• Sag atrium, Sol atrium, Sag ventrikül ve Sol
  ventrikül
• Interatriyal septum
• Fossa ovalis foramen ovalenin falx septi
  ile kapanmasi
• Interventriküler septum
• Myokard lifleri (pars muscularis)
• Bag dokusundan (pars membrancea)
• Atrioventriküler septum triküspit kapak mitral
  kapaga göre inferior yerlesimli ? sag atrium ile
  sol ventrikülü ayiran septum

10
(No Transcript)
11
Sag Atrium 1. Venöz komponent

• V.cava süperior ve V.cava inferiorun sag atriuma
  açildigi bölge
• Iç yüzeyi düz, beyazimtirak ve parlak
• Üst sinirini ostium vena cava süperior, alt
  sinirini ostium vena cava inferior (eustachi),
  arka sinirini tuberculum intervenozum (Lower), ön
  sinirini crista terminalis
• Fossa ovalis ve onun üst- ön kabarikligini
  olusturan limbus fossa ovalis

12
Sag Atrium 2. Atrium proprium (vestibül)

• Fossa ovalis ile eustachius katlantisinin önünde
• Triküspit kapak ostiumunun hemen üstünde
• Coronarius ostiumu ve valvula sinüs coronoria
  (thebessian)
• Todaro ligamani (tendon valvulae v.cava
  inferiorus)
• Koch üçgenini todaro ligamani, triküspit kapak
  septal leafleti, ostium coronarii
• A-V dügüm ve his demeti baslangici

13
Sag Atrium3. Appendix (auricula)

• Genis tabanli
• Üçgen biçiminde
• Iç yüzeyinde m. pectinati

14
RA sematik görünüm
15
RA cerrahi görünüm
16
Sol Atrium

• 1. Venöz komponent
• Her iki sag ve sol pulmoner venler açilir
• Ostium venorum pulmonalisler
• 2. Atrium proprium (vestibül)
• Mitral kapak ostiumunun önünde
• Valvula foramina ovalis
• 3. Appendix (auricula)
• Iç yüzeyinde muskularis pectinalis
• Atrial fibrilasyonda, cerrahi tedavisinde önemli
• Sag atrium appendixine göre küçük

17
Sag atrium, vena cava süperior ve pulmoner venler
18
Sag Ventrikül

• Inlet (giris)
• Trabeküler kisim
• Trabeculae carnea
• Muscularis Papilleris
• Chorda tendinealar
• Outlet (çikis) (infindubulum conus
  arteriosus)
• Nontrabeküler, düz bir yapi
• Crista supraventrikularis Infindubulum
  baslangicinda, triküspit kapak ile pulmoner kapak
  sinirini belirler
• Trabecula septomarginalis (his demetinin sag
  bacagi)
• Moderatör band

19
(No Transcript)
20
Sol Ventrikül

• Inlet (Giris)
• Mitral kapak kordalalari ile sinirli
• Medial duvari mitral kapagin anterior leafleti
• Anterior ve posterior papiller kaslar ile korda
  tendinialar
• Trabeküler Kisim
• Serbest duvarlarin tümü ile septum 2/3 trabeküler
  kismi
• Outlet (Çikis)
• Aort semilunar leafletlerin altinda
• Mitral kapak anterior leafleti ile septumun üst
  düz kismi arasinda
• Giris ve çikis kisimlari birbiriyle sirt sirta ve
  mitral kapak anterior laefleti tarafindan ayrilir

21
LV inlet ve outlet
22
Kalp Kapaklari
23
(No Transcript)
24
Triküspit Kapak(Atrioventrikularis valve dextra)

• Köseleri üçgenimsi anterior, posteror ve septal
  leaflet
• Açiklik 3-3.5 cm
• Annulus 11 cm
• Annulusa yakin bölgeler kalin, uç kisimlar ince
  (seffaf zone)
• Anteropostero komissur, anteroseptal komissur,
  posteroseptal komissur
• His huzmesi anteroseptal komissurun 5 mm altindan
  geçer
• 25 adet chordae tendinia yapisir

25
Mitral Kapak(Atrioventrikularis valve sinistra)

• Annulus çapi 2.5- 3 cm
• Anterior ve posterior leaflet Anterolateral ve
  posteromedial komissur
• Histolojik yapi basal zone, clear zone ve distal
  zone
• Dar, oval, kalin, saglam ve temas
  alanlari(koaptasyon) daha fazla
• Anterior leaflet LV inlet - outlet ayirimini
  olusturur
• daha büyük ve hareketli
• Posterior leaflet yarim ay seklinde
• 25 adet chordae tendinia 14 tanesi posteror
  leaflete, 9 tanesi anterior leaflete ve 2 tanesi
  komissurlara yapisir
• Chordaelar daha kalin
• Papiller adeleler
• Muscularis papilleris anterior (kalbin en büyük
  papiller kasi)
• diastolde giris yolu, sistolde çikis yolu
  olusturur
• oblitere olup LV ejeksiyonunda volum atimini
  saglar
• LV kavitesine volumde diyastolde 5-8, sistolde
  15-30 katki
• sempatik ve parasempatik uyari n.vagus ile
• Posteromedial kaslar genelde sag koroner
  arterden
• Anterolateral adeleler LAD ve Cxden beslenir

26
Aort Kapak

• Sag koroner cusp, sol koroner cusp ve non koroner
  cusp üç leaflet (semilunar)
• Leafletler aort duvari arasindaki bölge sinüs
  valsalva
• Ostium (açikligi) 3 cm
• Kapak alani 2.5-3 cm²
• Non koroner cusp ile sol koroner cusp, mitral
  kapagin anterior leafleti ile komsu
• Semilunar leafletlerin tam ortasinda arantius
  nodu
• Pasif kapak mekanizmasi
• Açilip kapanma kan akimi ve basinç farki ile olur

27
(No Transcript)
28
Pulmoner Kapak

• Çapi 3 cm
• Intraluminal basinç az daha ince ve zayif
• Anterior, sol ve sag leaflet
• Leafletlerin ortasinda morgagni nodülleri

29
Aort ve Pulmoner Kapak
30
Kalbin Fibröz Iskeleti

• Ventrikülleri atriumlardan ayiran düzlemde
• Bag dokusundan
• Atrium ve ventriküllerin myokard lifleri fibröz
  iskeletlerden baslar ve fibröz iskeletlerde
  sonlanir atriumlar ve ventriküller bagimsiz
  çalisir
• Orta kismindaki (central fibröz body) 2 mmlik
  bir delikten geçen his demeti atriumlardan
  baslayan myokardial uyariyi ventriküllere
  iletirir
• - trigonum fibrozum sinustrum aort ile mitral
  kapak arasinda
• - trigonum fibrozum dextrum aort, mitral ve
  triküspit kapak arasinda
• - tendo infindubularis aort ile pulmoner arter
  arasinda
• Interventriküler septumun ve atrioventriküler
  septumun membranöz parçalari ile todaro
  ligamanida fibröz iskeletin devamidir

31
(No Transcript)
32
Kalbin duvar yapisi

• Endokard
• Katlanarak kapakciklari meydana getirir
• En kalin oldugu bölge aortun agzi
• Myokard
• Spiral kas dizilimi ve spiral kasilma
• Duvar kalinliklari Atriumlar 2-4 mm
• RV 4-8 mm
• LV 10-15 mm
• Epikard
• Tek sira yassi epitel hücreleri ile çevrili
• Kollajen ile elastik lifleri ihtiva eder
• Gerçek bir bag dokusundan ibaret
• Perikard
• Sürtünmeleri azaltir
• Seröz sivi 20-30 cc
• Sivi seröz yaprak tarafindan filtrasyon/rezorpsiyo
  n prensibi ile dengede tutulur

33
(No Transcript)
34
Kalbin Ileti Sistemi
35
Kalbin Ileti Sistemi

• Sinoatrial nod (Keith flack dügümü)
• Atrioventriküler Nod (Aschoff- Tawara dügümü)
• Fasiculus atrioventrikularis (His demeti)
• Crus sinistrum fasciculus atrioventrikularis
• Crus dextrum fasciculus atrioventrikularis
• Rami subendocardialis (purkinje lifleri)

36
Sinoatrial nod(Keith flack dügümü)

• Atrial apendix ile vena cava süperior un yan
  yana geldigi sulcus terminalis içinde
• subepikardial konumda
• 15 x 5 x 1,5 mm
• RCAnin prominant nodal arter dalindan kanlanir
  (55 )
• Nodal hücreler kesintisiz bir sekilde çevredeki
  myokard hücreleri ile devam eder

37
Atrioventriküler Nod(Aschoff- Tawara dügümü)

• Sag atrium içinde
• Trigonum nodi atrioventrikülarede (Koch üçgeni)
• Ostium sinus coronari önünde
• Subepikardial
• A-V nod ? His demeti ? Trigonum fibrozum dextrum
  ? Interventriküler septum

38
Fasiculus atrioventrikularis(His demeti)

• Triküspit kapagin septal lifletini önden arkaya
  dogru çaprazlar
• Septum atrioventrikulare ve kismende septum
  interventrikulare içinde seyreder
• Membranöz ventriküler septal defekt onarimlarinda
  zedelenme ihtimali

39
Koroner Dolasim Anatomisi
40
Sag koroner arter

• Rami nodi sinoatrialis
• R. Coni arteriozis (Vieussens halkasi Conal dal
  - LAD kollaterali)
• R. atrialis intermedius
• R.marjinalis dextrum
• R.interventricularis posterior (posterior
  descending artery) ile arka septal dalciklari ve
  AV-node branch dalini üstlenir
• R.posterolateralis dexter (LV arka duvar uç
  dallari)
• Sag Dominant Cx arter kisa, R.posterior
  ventriculi sinistri ile bazi marginal dalciklari
  gelismemis
• Sol Dominant Cx arter iyi gelismis,
  diyafragmatik yüzde crux cordise ulasir

41
Sol Ana Koroner Arter (LMCA)

• Sol aort sinusundan ve truncus pulmonalis ile
  auricula arasindan çikarak kalbin ön yüzüne
• 0.5-1 yoktur ön dessedan ve sirkumfleks
  arterler dogrudan aort sinusundan ayri ayri veya
  ortak agizla dogar

42
Sol Ana Koroner Arter (LMCA)
43
Left anterior dessending artery (LAD)

• Ön interventriküler oluktan apicis cordise
• R. Interventricularis anterior Left anterior
  descending coronary artery (LAD)
• Vieussens halkasi RV infundibulumda R. Coni
  arteriosi (left conus branch), sag koroner conal
  dal kollaterali
• Diagonal branchs (2 - 3 adet) Rr. Laterales sol
  tarafa dar açi ile ayrilir (LV ön duvari besler)
• R. Intermedius (bisecting branch) Ilk diagonal
  arter bifurkasyon yerinden baslar (trifurkasyon)
• Rr.interventriculares septales (4-6 adet)
  Septumun 2/3 ön kismini besler
• Ilk septal dal dik açi yaparak ayrilir
• 4 çift LAD-arteri

44
Left circumflex coronary artery (Cx)

• Koroner (atrioventriküler) olukta, sola dogru
  seyreder, sol kenari dolanir ve diyafragmatik
  yüzde son bulur
• R.atrialis anastomoticus (Kugel arteri)
  interatrial septum, AV dügüme
• R.atrialis intermedius (Atrium duvarlarina)
• R.marginalis sinister LV duvari kenarina
• R.posterior ventriculi sinistri LV arka yüzüne
• Obtuse branches Sol marginal arterler
• Rr.atriales ve Rr.atrioventriculares fibroz
  iskelete ve çevresine yönelir

45
Arterial Dominans

• Sag dominant
• Sag koroner arterin diyafragmatik yüzdeki alani
  sol kalp kenarina kadar genisler
• Septum 2/3 kismi da bu artere ait
• R.posterolateralis dexter LV arka duvardaki uç
  dallari
• Sirkumfleks arter kisa
• Cx R.posterior ventriculi sinistri dali ile bazi
  marginal dalciklari gelismemis
• Sol dominant
• Sirkumfleks arter iyi gelismis
• Diyafragmatik yüzde crux cordise ulasir
• R.interventricularis posterior (posterior
  descending artery) ile arka septal dalciklari ve
  AV-node branch dalini üstlenir

46
Kalbin Venleri

• Sinüs coronarius disindaki venlere kardiyak
  venler (vv.cardiacae) denir
• Sinüs coronarius
• Venöz kanin 85ini toplar
• RA arka alt bölümüne açilir
• Diyafragmatik yüzde, koroner (atrioventriküler)
  olukda, subepikardial
• 1 cm çapinda ve 4 cm uzunkugunda
• Koroner sinusa dökülen venler
• V.cardiaca magna v.coronaria sinistra
  v.interventricularis ant v.marginalis sinistra
  ? v. Cardiaca magna ? koroner sinus
• V.cardiaca media v.interventricularis posterior
  v.cordis media
• V.cardiaca parva v.coronaria dextra
  v.marginalis dextra olarak baslar
• V.ventriculi sinistri posterior
• V.obliqua atrii sinistri (Marshall veni) V.cava
  superior sinistranin kalintisi. Fibröz perikarda
  uzanir (lig.venae cavae sinistrae)
• Vv.cardiacae anteriores RA ön duvarda (Galenos
  venleri vv.ventriculi dextri anteriores
  vv.cordis anteriores) dogrudan sag atriuma açilir
  veya v.cardiaca parvaya katilir
• Vv.cardiacae minimae Vv.cordis minimae
  Thebesius venleri Dogrudan kalp bosluklarina
  dökülürler

47
Kalbin Venleri
48
Kalbin Lenfatikleri

• Koroner damarlar paralelinde
• Porta arteriosa içerisinde
• Aorta ile truncus pulmonalis arasindan geçer, üst
  mediastendeki dügümlere drene olur
• Lig.arteriosum (Botallo) önündeki lenf dügümü
  (nodus ligamentiarteriosi)
• Porta venosa yolu ile ayrilan lenfatikler arka
  mediastendeki dügümlere drene olur
• Fibröz perikard lenfatik damari önde nodi
  lymphoidei prepericardiaci, lateralinde nodi
  lymphoidei pericardiaci laterales ve arkasinda
  nodi lymphoidei juxtaoesophageales e gider ?
  lenfa truncus bronchomediastinalis ? boyun köküne
  ulasir

49
(No Transcript)