Diapositiva 1

1
Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Tecnologie Chirurgiche Innovative (Prof.
Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia)
Risk Assessment in Minimally Invasive Surgery
Francesco Rulli
2
Chirurgia mininvasiva gold standard per
numerose procedure endoscopiche
Immissione sul mercato di strumenti con sempre
migliori ergonomie e sistemi di sicurezza
Analisi dei rischi
chirurgia mininvasiva
per fornire un servizio più efficiente
conoscere ed evitare le possibili complicazioni
derivanti da uno specifico strumento o metodo
per ridurre i costi
per evitare contenziosi in sede legale
3
MODELLO DI REASON
RISCHI IN SALA OPERATORIA
MECCANISMI DI DIFESA
Organizzazione
Esperienza
Controlli/protocolli
Design della strumentazione
EVENTI AVVERSI
4
Rischi derivanti dallerrore umano percezione
visiva e tattile
Non è possibile sostituire la visione
stereoscopica. Con lesercizio ripetuto il
chirurgo impara a servirsi della visione 2D
visione tunnel concentrare la vista su un
punto per lungo tempo può portare il cervello a
non elaborare correttamente le informazioni
circostanti
5
Rischi derivanti dallerrore umano percezione
visiva e tattile
E utile avere informazioni, anche ridondanti,
dalla vista e dal tatto
Perdita parziale o totale di percezione tattile
Interposizione degli strumenti tra il tessuto e
le mani
6
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro

• Tecnica di accesso chiusa
• Ago di Veress
• Introduzione alla cieca del primo trocar

7
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Tecnica di accesso aperta Hasson

Trocar ottici
8
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro

• Lesioni vascolari maggiori
• Aorta
• Arteria iliaca comune
• Vena cava
• Arteria mesenterica inferiore
• Arteria lombare
• Lesioni vascolari minori
• Vasi epigastrici
• Vasi omentali
• Vasi mesenterici
• Altri vasi di minor portata

DANNO VASCOLARE
9
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro

• Lesioni viscerali
• Ileo
• Digiuno
• Stomaco
• Colon
• Tratto urinario

10
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione

• Sistema cardiovascolare
• precarico ed postcarico
• pulsazione e pressione
• attivazione del sistema renina-angiotensina-aldost
  erone
• rilascio di vasopressina
• rilascio di adrenalina

• Derivanti dallutilizzo di anidride carbonica
• ipercapnia
• acidosi respiratoria

11
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione
pressione intraddominale pressione
intratoracica compliance toracopolmonare
resistenza delle vie aeree
spazio morto problemi nellequilibrio
ventilazione/perfusione
12
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione

• perfusione renale e tasso di filtrazione
  glomerulare
• perfusione splancnica (per compressione dei
  vasi mesenterici)
• perfusione portale aumento
  degli enzimi epatici

13
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione Tecniche
gasless

• compressione dei tessuti ischemie
  dolore
• assenza di exsufflazione
  intossicazione da CO (remoto)

14
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Embolia gassosa

• lesione diretta di un vaso con ago di Veress o
  col primo trocar
• lesione intraoperativa di un organo
  parenchimatoso (fegato)
• eccessiva P intraddominale (gt20 mmHg) con gas
  poco solubile (He, N2O )

15
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
enfisemi subcutanei pneumotorace pneumomediastino
pneumopericardio
16
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Aumenti eccessivi di pressione
17
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Contaminazioni del paziente e/o dellambiente
operatorio
18
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Rischi relativi alla chiusura degli accessi
Un gran numero di lesioni vascolari parietali può
rimanere asintomatico durante la procedura a
causa della compressione del trocar Incisioni gt
8 mm rischio di ernie incisionali
La maggiore incidenza di tali lesioni si
riscontra a livello periombelicale, a causa della
sottigliezza della parete addominale
19
Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Rischio di metastasi nel sito di accesso
20
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
21
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Isolamento
22
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Accoppiamento diretto
contatto tra lelettrodo attivo e un elemento
conduttivo adiacente ad un tessuto elettrodo
attivato elemento metallico (ottica) trocar
metallico trocar
isolante parete
ansa
23
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Correnti di dispersione
correnti monopolari elettrodo di
ritorno ritorno della corrente al
generatore regioni a bassa impedenza effetti
avversi in siti lontani
24
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Correnti di dispersione
25
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Correnti di dispersione
Correnti di dispersione
superficie esterna del paziente parte metallica
del tavolo operatorio
ustioni cutanee
26
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Accoppiamento capacitivo Formazione di effetti
capacitivi tra parti metalliche e isolate dello
strumento
parte attiva strato isolante trocar
metallico condensatore
correnti indotte nella parete
trocar isolato correnti indotte
attraverso il tessuto più vicino
27
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Rischi in chirurgia bipolare

• Rischi molto più contenuti rispetto alle correnti
  monopolari
• Ustioni pericolose nella prossimità della punta
  dello strumento se
• applicazione continuativa
• prossimità di strutture sensibili

28
Rischi derivanti dallutilizzo degli ultrasuoni
Danni derivanti dal calore dipendono dal tempo di
attivazione Intorno a 5 secondi la temperatura è
di 80C, intorno ai 10 secondi può raggiungere
200C. Si osservano lesioni fino a 21 mm di
distanza dallo strumento
29
Rischi derivanti dallutilizzo degli ultrasuoni
30
Rischi per loperatore lergonomia degli
strumenti per chirurgia laparoscopica

• Vari report in letteratura illustrano problemi
  muscolo-scheletrici relativi al design degli
  strumenti per chirurgia laparoscopica
• discomfort della mano e delle estremità
• paresi della mano
• neuropatie temporanee da compressione delle dita

31
Conclusioni

• esistono sempre rischi legati alla procedura in
  sé, alla strumentazione, alla mancata osservanza
  dei criteri base di sicurezza elettrica, alla
  disattenzione ed alla mancata osservazione e
  pianificazione della sala operatoria
  precedentemente allintervento
• Tre approcci
• design appropriato della dotazione tecnologica
• miglioramento di training e crediting
• utilizzo di protocolli e linee guida

32
LA SFORTUNA NON ESISTE
E SOLO SCARSA ATTENZIONE AI PARTICOLARI.
(Winston Churchill)