Diapositiva 1

1
Cómo Actuar ante el Alivio Fallido del
Dolor?
Dr. Enrique Benjamín Jacobs S.
2
"Quinto Signo Vital"

• Los pacientes tienen el derecho a
  evaluación y manejo apropiado del dolor,
• (JCAHO Standard RI 1.2.8, 2000).
• El dolor (debería ser) evaluado en todos
  los pacientes.
• (JCAHO Standard PE1.4, 2000).

3
Cuál es la Utilidad de Medir el Dolor?

• Determinar
• La intensidad del dolor
• Las cualidades de percepción del dolor
• La respuesta cognitiva del paciente
• Establecer un diagnóstico fisiopatológico y
  etiológico del dolor
• Establecer el tratamiento para el dolor
• Valorar la eficacia del tratamiento
• Establecer el curso temporal del dolor.

4
El Dolor
Quien mejor lo describe, es quien lo
padece
5
Declaración de Derechos Para el Tratamiento
Del Dolor
Como persona con dolor, tiene derecho a

• Que le traten su dolor seriamente, con dignidad
  y respeto por profesionales de la salud
• A recibir tratamiento con prontitud de su dolor
• Ser informado de la causa más probable de su
  dolor, y tratamientos disponibles

American Pain Foundation, Inc.
6
Declaración de Derechos Para el Tratamiento
Del Dolor
Como persona con dolor, tiene derecho a

• Conocer detalles de beneficios, riesgos y
  costo de tratamientos propuestos
• Participar activamente en decisiones que tomen
  sobre el tratamiento de su dolor
• Ser referido a especialista en dolor si su dolor
  continúa

American Pain Foundation, Inc.
7
Declaración de Derechos Para el Tratamiento
Del Dolor
Como persona con dolor, tiene derecho a

• Que su dolor sea re-evaluado regularmente,
  seguido de ajustes en tratamiento, si no ha
  disminuido
• Recibir respuestas claras e inmediatas a sus
  preguntas, tener tiempo para tomar decisiones, y
  rechazar el tratamiento si usted así lo desea.

American Pain Foundation, Inc.
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Situaciones que Afectan Tratamiento del
Dolor

• Qué disminuye
• el umbral
• Miedo
• Tristeza
• Depresión
• Aislamiento
• Insomnio.

• Qué aumenta
• el umbral
• Ambiente grato
• No sentir miedo
• Esperanza
• Sueño, Stress
• Trabajo, Control
• Confianza en
• si mismo.

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Relación Dolor Crónico y Analgesia Fallida
Dolor agudo Dolor crónico
Síntoma Enfermedad
Duración Menos de 6 meses Más de 6 meses
Causa Conocida/tratable Incierta
Finalidad biológica Útil, protector Inútil, destructivo
Mecanismo generador Presencia de lesión tisular Plurifactorial
Estado emocional Ansiedad Depresión
Objetivo terapeútico Curación Readaptación
Tratamiento Efectivo Variable
Duración analgesia Hasta curar lesión Todo el tiempo
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Escalera Analgésica OMS
Acuñada en Ginebra 1984, Publicada 1986 - 1996
-2006

11
Escalera Analgésica OMS
Originalmente para tratamiento del Cáncer.

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Escalera Analgésica OMS Modificada (4o. Escalón)
D O L O R
ESCALÓN 1
ESCALÓN 1 PARACETAMOL / AINEs Adyuvantes

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Escalera Analgésica OMS Primer Escalón
FÁRMACO DOSIS ADULTO INTERVALO
Paracetamol 500-600 mg 4-6 horas
A.A.S 500-1g 4-6 horas


Ibuprofeno 400-600mg 6-8 horas

Metamizol 575mg 6-8 horas
Diclofenaco 50mg 8 horas
Naproxeno 500mg 500mg 12 horas
Ketorolaco 10mg 8 horas
Dexketoprofeno 25mg 6-8 horas
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Escalera Analgésica OMS (Coadyuvantes)

Tipo Fármacos Dosis diaria mg Indicación primaria
Anticonvulsivantes GABAPENTINA 300 a 2800 Dolor neuropático PREGABALINA 75 a 300 mgs.
Anticonvulsivantes Lamotrigina 50 a 600 Dolor neuropático PREGABALINA 75 a 300 mgs.
Anticonvulsivantes Carbamazepina 200 a 1600 Dolor neuropático PREGABALINA 75 a 300 mgs.
Anticonvulsivantes Oxcarbazepina 300 a 1200 Dolor neuropático PREGABALINA 75 a 300 mgs.
Antidepresivos Amitriptilina 10 a 125 Mejora dolor neuropático, mejora sueño y apetito
Antidepresivos Doxepina 10 a 125 Mejora dolor neuropático, mejora sueño y apetito
Antidepresivos Maprotilina 50 a 75 Mejora dolor neuropático, mejora sueño y apetito
Ansiolíticos ALPRAZOLAM 0.5 a 6 Sedación, alivia ansiedad, relajante muscular
Ansiolíticos Lorazepam 1 a 4 Sedación, alivia ansiedad, relajante muscular
Ansiolíticos Diazepam 5 a 30 Sedación, alivia ansiedad, relajante muscular
Esteroides DEXAMETASONA 8 a 32 Mejora apetito, reduce inflamación, antiemético
Esteroides PREDNISONA 5 a 120 Mejora apetito, reduce inflamación, antiemético
Relajantes musculares Ciclobenzaprina 10 a 30 Alivia espasmo muscular

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Escalera Analgésica OMS Modificada (4o. Escalón)
D O L O R
ESCALÓN 2 OPIOIDES DÉBILES AINES
Adyuvantes
ESCALÓN 2
D O L O R
ESCALÓN 1
ESCALÓN 1 PARACETAMOL / AINEs Adyuvantes

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Escalera Analgésica OMS Segundo Escalón
PARACETAMOL CODEINA OPIÁCEOS MENORES
(Coadyuvantes)
Paracetamol 650-1g 4-6 horas
Codeína 30-60mg 4-6 horas
Dextropropoxifeno 65mg 4 horas
Tramadol 50-100mg 4-6 horas

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Escalera Analgésica OMS Modificada (4o. Escalón)
ESCALÓN 3 OPIOIDES POTENTES AINES
Adyuvantes
D O L O R
ESCALÓN 3
D O L O R
ESCALÓN 2 OPIOIDES DÉBILES AINES
Adyuvantes
ESCALÓN 2
D O L O R
ESCALÓN 1
ESCALÓN 1 PARACETAMOL / AINEs Adyuvantes

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Escalera Analgésica OMS Tercer Escalón
OPIÁCEOS POTENTES (Coadyuvantes)
FÁRMACOS DOSIS ADULTO INTERVALO
Morfina EI / LC 10-30 / 60 mg 4 / 12 horas
Oxicodona 5-10 / 30 mg 3 6 horas
Buprenorfina 0,2 mg 8 horas
Fentanilo Transdérmica 25 µg/h 3 días
Pentazocina 50-100 mg 3-4 horas
Petidina 50-100 mg 8 horas
Meperidina 50-300mg 4 horas

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Escalera Analgésica OMS Resumen Terapéutico
20
Fallo en Dolor Oncológico
21
Escalera Analgésica OMS Modificada (4o. Escalón)
SIN DOLOR
ESCALÓN 4 Procedimientos Invasivos Opioides
Potentes AINES Adyuvantes
ESCALÓN 4
ESCALÓN 3 OPIOIDES POTENTES AINES
Adyuvantes
D O L O R
ESCALÓN 3
D O L O R
ESCALÓN 2 OPIOIDES DÉBILES AINES
Adyuvantes
ESCALÓN 2
D O L O R
ESCALÓN 1
ESCALÓN 1 PARACETAMOL / AINEs Adyuvantes

22
El Ascensor Analgésico
Luis Miguel Torres Morera, 2002,
España Hospital Universitario Puerta del Mar,
Cadiz

• Botón 1 DOLOR LEVE
• Botón 2 DOLOR MODERADO
• Botón 3 DOLOR INTENSO
• Botón 4 DOLOR INSOPORTABLE
• UNIDADES ESPECIALIZADAS EN DOLOR
• BLOQUEOS NERVIOSOS NEUROLÍTICOS
• OPIOIDES INTRATECALES
• PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
• PRODECIMIENTOS NEUROQUIRÚRGICOS.

L. M. Torres et al. Revista de la Sociedad
Española de Dolor. 9 289-290, 2002.
23
Estructuras Sensibles al Dolor
24
1- Lumbociática

• DEGENERACIÓN DISCO INTERVERTEBRAL
• HAY IRRITACIÓN DE RAIZ NERVIOSA
• DOLOR LUMBAR IRRADIADO EXTREMIDAD
• ES INTENSO E INVALIDANTE
• TRATAMIENTO ESCALONADO
• DIAGNÓSTICO Rx, TOMOGRAFÍA, RMN
• AINEs, RELAJANTES MUSCULARES
• FISIOTERAPIA
• BLOQUEOS TERAPÉUTICOS EPIDURALES.

25
1- Lumbociática
Hernia discal con irritación de la raíz nerviosa
26
A- Esteroides / AL Epidurales

• ANESTESIA LOCAL AMBULATORIA
• AYUNO 6 Horas
• PROCEDIMIENTO EPIDURAL (5 10 Min.)
• OBSERVACIÓN 15 30 Minutos.
• AYUNO MÍNIMO 2 HORAS
• NO CONDUCIR VEHÍCULO
• EVALUACIÓN DE MEDIC. PRE. OP.

27
A- Esteroides / AL Epidurales
28
B- Bloqueo Selectivo de Raíz

• ANESTESIA LOCAL
• AMBULATORIO
• ESTEROIDE Y/O ANESTÉSICO LOCAL
• INYECCIÓN ZONA RAIZ AFECTADA
• AYUDA RAYOS X ó USG
• ALIVIO INMEDIATO, NECESARIO REPETIR.

29
C- Neurocirugía de Columna

• NO DEBE SER LA PRIMERA OPCIÓN
• 30 a 40 DE PACIENTES NO MEJORA
• SI EN AFECTACIÓN MOTORA (DEBILIDAD)
• NO MEJORA CON OTRAS TERAPIAS
• SÍNDROME POSTLAMINECTOMÍA, ó
• SÍNDROME DE ESPALDA FALLIDA
• Medicación, Rehabilitación, Fisioterapia,
• Epidurolisis
• Estimulación Eléctrica Medular
• (Neuroestimulación).

30
Neurocirugía de Columna
Artrodesis Lumbar
Prótesis intradiscales
31
LA CORDOTOMÍA

• Intervención quirúrgica abierta, Laminectomía
  Secciona haz espinotalámico anterolateral
• Podrá realizarse bilateralmente.
• Nivel cervical, síndromes dolorosos
  insoportables de miembros superiores y región
  torácica.
• Cordotomía dorsal síndromes dolorosos
  insoportables parte inferior abdomen o
  extremidades inferiores, provocados
  habitualmente por tumores malignos.

Dr. Eduardo Martínez Suárez, Dr.Jorge L. Yera
Nadal., Dra. Silvia Salva Caamaño. CORDOTOMÍA Y
RIZOTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DOLOROSO
CÉRVICODORSAL.
32
LA RIZOTOMÍA

• Operación secciona algunas raíces posteriores o
  anteriores de nervios raquídeos.
• Rizotomía Anterior tratamiento de la tortícolis
  espástica, para lo que se seccionan las raíces
  anteriores de los segmentos cervicales
  superiores.
• Rizotomía Posterior tratamiento de síndromes
  dolorosos insoportables provocados frecuentemente
  por tumores malignos
• Combinación con la rizotomía anterior en
  pacientes con paraplejías espásticas graves.

Dr. Eduardo Martínez Suárez, Dr.Jorge L. Yera
Nadal., Dra. Silvia Salva Caamaño. CORDOTOMÍA Y
RIZOTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DOLOROSO
CÉRVICODORSAL.
33
Resultados Posquirúrgicos

• RESULTADOS SATISFACTORIOS
• Desaparición completa dolor Excelente
• Mejoría dolor mayor del 50 Bueno
• RESULTADOS INSATISFACTORIOS
• Mejoría dolor menor del 50 Regular
• Permanencia dolor iguales características
  Malo

Dr. Eduardo Martínez Suárez, Dr.Jorge L. Yera
Nadal., Dra. Silvia Salva Caamaño. CORDOTOMÍA Y
RIZOTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DOLOROSO
CÉRVICODORSAL.
34
Neuroestimulador Implantable

• FUNCIONA POR IMPULSOS ELÉCTRICOS
• IMPLANTABLE POR CIRUGÍA
• DOS PARTES ELECTRODO y BATERÍA
• PROGRAMABLE NECESIDADES INDIV.
• TELEMETRÍA EXTERNA ON / OFF
• DURACIÓN BATERÍA 2 5 AÑOS
• EXISTEN DIFERENTES MODELOS.

35
Neuroestimulador Implantable
Electrodos de estimulación percutáneos
Batería con electrodos
36
Neuroestimulador Implantable
37
Neuroestimulador Implantable
38
Terapia Electrotérmica Intradiscal
39
2- Degeneración Articular Facetaria

• ARTICULACIÓN FACETARIA UNE DOS VÉRTEBRAS
  CONTIGUAS
• PROCESOS DEGENERATIVOS POR EDAD
• SOBREPESO, TRAUMA
• DOLOR LUMBAR CON IRRADIACIÓN A
  GLUTEOS Y MUSLOS
• CERVICAL CUELLO, HOMBROS.
• BLOQUEO ARTICULAR FACETARIO
• AMBULATORIO, AL Y CONTROL RX.

40
Degeneración Articular Facetaria
Articulación Facetaria Cervical
Distribución del dolor de origen facetario lumbar
41
Bloqueo Articular Facetario
Bloqueo Facetario Lumbar
  Bloqueo Facetaria Lumbar
42
3- Dolor Miofacial

• CONTRACTURAS MUSCULARES
• PUNTOS DE DOLOR CERVICAL y LUMBAR
• INFILTRACIÓN PUNTOS GATILLO
• T E N S (Estimulación Eléctrica Transcutánea).

43
T E N S y Radiofrecuencia
DOLOR LUMBAR POR ARTRITIS O ARTROSIS DE LAS
ARTICULACIONES
Colocación de electrodos de TENS a nivel lumbar
44
4- ESPONDILOLISTÉSIS

• DESLIZAMIENTO UNA VÉRTEBRA SOBRE OTRA
• ÁNTEROLISTESIS y RETROLISTESIS
• HAY 4 GRADOS DE DESPLAZAMIENTO.

45
5- ESTENOSIS CANAL MEDULAR

• ESTRECHAMIENTO CANAL MEDULAR
• CERVICAL, LUMBAR L3-4 y L4-5
• PSEUDOCLAUDICACIÓN INTERMITENTE
• MEJORA AL SENTARSE O INCLINARSE
• Dx CLÍNICO, TAC y RMN.

Estenosis de Canal Lumbar Estenosis de
Canal Cervical
46

• EN LO POSIBLE TRATAMIENTO CONSERVADOR
• PERSONAS MAYORES y COMORBILIDAD

Estenosis de canal lumbar disminución del
calibre del canal medular
47
EPIDUROSCOPÍA

• ANATOMÍA DURAMADRE, TEJIDO CONECTIVO,
  VENAS EPIDURALES, FIBRAS NERVIOSAS Y
  TEJIDO ADIPOSO (Fácil de Identificar)
• ESTRUCTURAS PATOLÓGICAS FIBROSIS,
  ADHERENCIAS y CICATRICES
• EPIDUROSCOPÍA PERCUTANEA (Microendoscópica
  Invasiva)
• INDICACIÓN
• DOLOR CIÁTICO
• DOLOR LUMBAR POR CIRUGÍA FALLIDA, MÁS
  FRECUENTE L4, L5 y S1
• HERNIA DISCAL QUE NO MEJORA.

48
EPIDUROSCOPÍA
Epiduroscopio
Hiato Sacro
49
EPIDUROSCOPÍA
Imágenes de Rx de Epiduroscopia
50
Ozonoterapia Terapia Neural

• BLOQUEO DE CAMPO
• - CERVICAL y
• - LUMBAR
• INFILTRACIÓN DE CAMPOS INTERFERENTES
• PUNTOS GATILLO

51
MUCHAS GRACIAS