Visita Domiciliaria:

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Visita Domiciliaria Qué aprendemos de la
investigación realizada en Chile?. Un estudio de
seguimiento de 4 años.

• Marcela Aracena Alvarez y equipo
• maracena_at_uc.cl

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Equipo de Trabajo

• Marcela Aracena (Psicóloga)
• Paula Bedregal (Médico)
• Consuelo Undurraga (Psicóloga)
• Mariane Krause (Psicóloga)
• Claudio Farah (Médico)
• Carola Peréz (Psicóloga)
• Loreto Leiva (Psicóloga)
• Amparo Gonzalez (Psicológa)
• Victoria Cuadra (Psicóloga)
• Diana Vega (Psicóloga)
• Maria Caridad Peña (Psicóloga)
• Nicolle Alamo (Psicóloga)

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Equipo de Trabajo (2)

• Maria Isabel Puyo (Psicóloga)
• Francisca Montenegro (Profesora de historia)
• Ximena Manterola (Psicóloga)
• Ángela Benavente (Psicóloga)
• Claudia Cameratti (Psicóloga)
• Loreto Salvatierra (Psicóloga)
• Mauricio Soto (Médico familiar)
• Tomás Pantoja (Médico familiar)
• Álvaro Sandoval (Diseñador)
• Paula Ramírez (Psicóloga)
• Alejandra Salinas (Psicóloga)
• Sandra Navarro (Enfermera)

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Equipo de Trabajo (3)

• Paula Salone (Psicóloga)
• María Jesús Méndez (Psicóloga)

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Presentación

• Antecedentes
• Método
• Resultados
• Discusión
• Desafíos para las políticas públicas

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Embarazo adolescente de quién hablamos?
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Antecedentes
E M B A R A Z O A D O L E S C E N T E
Alta prevalencia en Chile y el mundo
Interrumpe y desequilibra desarrollo biológico,
psicológico y social de la joven
Interfiere dinámica relacional en que la joven
está inserta (familia, pareja, pares, escuela)
Afecta desarrollo díada madre - hijo
Afecta desarrollo integral del hijo o hija
Perpetúa círculo de la pobreza
Fuentes INE, 2002 Castelli , Latorre Correa,
1996 Assef Traverso, 1996 Hamel, 1992
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Antecedentes
Estrategias de intervención existentes Foco en
una sola dimensión del fenómeno Situación actual
en Chile Educación para la salud en la
comunidad visitas domiciliarias Características
principales Foco de intervención Situación actual
en Chile Chile Crece Contigo
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Ejes conceptuales para diseñar la intervención
de Visitas domiciliarias
COMPETENCIAS SENSITIVAS PARA EL CUIDADO DEL NIÑO
Olds, 2002
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Modelos de la Visita Domiciliaria

• Modelos Teóricos
• Teoría de auto -eficacia
• Modelo ecológico
• Modelos Operativos
• Modelos basados en el servicio
• Modelos basados en la información (apoyo y
  educación)
• Modelos basados en el comportamiento (apoyo y
  observación).
• Modelos basados en la relación (asesoría de
  apoyo)
• Modelos basado en la relación (psicoterapia)

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Para quién se crea este material

1. Para monitoras comunitarias
2. Para Visitas Domiciliarias
3. Para trabajar con jóvenes durante el embarazo y
   hasta jóvenes con niños/as de 12 meses.

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Ejes de la intervención
Programa de Visitas Domiciliarias dirigido a
Adolescentes Embarazadas y Madres con niños/as
hasta 12 meses
Fomentar salud física y mental díada madre
hijo/a
Potenciar rol mujer, joven y madre
Fortalecer redes sociales
Fomentar desarrollo psicomotor del niño/a
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Contenidos del material educativoEjes
Adolescente - Mujer - Madre

• Etapa de vida de la joven
• Salud mental de la joven
• Identidad
• Autoestima
• Proyecto de vida
• Salud física de la joven
• Salud física del niño o niña
• Redes de apoyo social

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Set de material educativo

• Manual para monitoras
• Set de tarjetas de apoyo
• Cuaderno de vida

15
Material educativo
16
Set de tarjetas de apoyo
17
Cuaderno de Vida
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La intervención en Centros de Salud
Visita domiciliaria - Una al mes
19
Costo - efectividad
El estudio
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Estudio de Seguimiento12 meses y 48 meses

• Evaluación del efecto a corto y mediano plazo de
  un programa de intervención para madres
  adolescentes. Un estudio de costo efectividad.
• Etapa I a los 12 meses de los niños/as
• Etapa II a los 48 meses de los niños/as

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Objetivos

• 1. Determinar la efectividad del Programa
  educativo mediante
• Visitas Domiciliarias y el programa regular de
  Centros de Salud dirigido
• a adolescentes embarazadas de una comuna de
  nivel socioeconómico
• bajo a los 12 meses de vida del niño/a.
• 2. Determinar los costos del programa educativo
  y el programa regular
• de los Centros a los 12 meses de vida del
  niño/a.

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Objetivos (2)

• 3. Determinar la relación de costo/efectividad
  del programa
• educativo y el programa regular de los Centros a
  los 12 meses
• de vida del niño/a.
• 4. Determinar la mantención a los 48 meses de la
  efectividad
• del Programa educativo mediante Visitas
  Domiciliarias y el
• programa regular de Centros de Salud dirigido a
  
• adolescentes embarazadas de una comuna de nivel
• socioeconómico bajo.

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Hipótesis

• El programa educativo de visitas domiciliarias es
  más efectivo en
• mantener un mejor nivel de salud física y mental
  en la adolescente,
• comparado con el programa regular de los centros
  de salud dirigidos a
• las adolescentes embarazadas.

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Hipótesis

• Esto se ha de traducir en las adolescentes en
• Mejores indicadores de salud física y mental
  durante el embarazo, puerperio, lactancia y los
  primeros años de vida del niño/a.
• Menor puntaje en el tamizaje de salud mental
• Mayor percepción de apoyo social inmediato

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Hipótesis

• Los hijos/as de madres adolescentes que
  participan del programa
• educativo de visitas domiciliarias, en
  comparación con los hijos/as de
• madres adolescentes que sólo concurren al
  programa regular de los
• centros de salud (acorde a su edad cronológica)
  tendrán mejores
• indicadores en

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Hipótesis

• Mejores indicadores de salud física
• Mejor nivel de motricidad
• Un mejor nivel y calidad de lenguaje
• Un mejor desarrollo social
• Un mejor nivel de coordinación

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Hipótesis

• El programa educativo de visitas domiciliarias
  para adolescentes
• embarazadas tiene un mejor perfil de costo -
  efectividad que el
• programa regular de los Centros de Salud.
• Los indicadores de salud física y mental tanto de
  la jóven como
• del niño/a del grupo experimental serán mejores a
  los 48 meses
• de vida del niño/a comparado con el grupo
  control.

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Metodología
Diseño Experimental de tipo ensayo clínico
controlado y randomizado, con mediciones pre, en
el transcurso y post intervención (12 y 48 meses
de los niños/as).
29
Metodología

• Participantes 100 adolescentes embarazadas de
  nivel socioeconómico bajo seleccionadas a través
  de una asignación aleatoria simple.
• Las jóvenes fueron divididas en dos grupos 50
  como grupo control y 50 como grupo de estudio.

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Metodología

• Criterios de inclusión (a) ser primípara (b)
  estar domiciliada en la comuna de La Pintana y
  (c) participar voluntariamente en el Programa.
• Criterios de exclusión (a) ser mayor de 20 años
  al momento de ingresar al Centro de Salud a
  control maternal, (b) estar casada y (c)
  presentar patologías crónicas.

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Metodología
Consideraciones éticas Consentimiento
informado y confidencialidad
Devolución oportuna de informes y resultados a
las partes
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Mediciones
Madre Salud Física Salud
Mental Niño/a Salud Física Desarrollo
Psicomotor
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Medición de efectividad 12 meses
MOMENTOS I 3º trimestre del embarazo II Puerpereo y lactancia III Doce meses bebe INSTRUMENTOS
De la madre Salud física Salud mental Salud física Salud física Salud mental Presencia de alguna de las siguientes patologías Hipertensión Anemia Estado Nutricional Test de Goldberg
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Medición de efectividad12 meses (2)
MOMENTOS I 3º trimestre del embarazo II Puerpereo y lactancia III Doce meses bebe INSTRUMENTOS
De la madre Apoyo social inmediato Redefinición de tareas del desarrollo Autoconcepto de mujer/madre Apoyo social inmediato Redefinición de tareas del desarrollo Autoconcepto de mujer/madre Cómo es TÚ familia? (Factor 6) Entrevista cualitativa Entrevista cualitativa
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Medición de efectividad12 meses (3)
MOMENTOS I 3º trimestre del embarazo II Puerperio y lactancia III Doce meses bebe INSTRUMENTOS
Del niño/a Salud física Salud física Maltrato y negligencia Coordinación Motricidad Lenguaje Desarrollo social Episodios de patologías trazadoras Bronconeumonía Estado Nutricional Síndrome diarreico agudo Nº de episodios por maltrato físico y/o negligencia Escala de evaluación del desarrollo psicomotor (EEDP)
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Medición de efectividad48 meses
Momento Cuarenta y ocho meses del niño/a INSTRUMENTOS
De la madre Salud Física Salud Mental .Sensación de control personal .Fuentes de Apoyo Proyecto de Vida Estabilidad en la relaciones Incorporación escolar// laboral Nuevos de embarazos .Ficha Clínica .Escala de Golberg .Encuesta .Encuesta .Encuesta .Encuesta .Encuesta .Encuesta
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Medición de efectividad 48 meses (2)
Momento Cuarenta y ocho meses del niño!a INSTRUMENTOS
Del niño/a Salud física Vacunación al día Diagnóstico Nutricional Desarrollo del lenguaje Desarrollo Social Ficha Clínica PLS 3 (Preschool Language Scale Bateria Batelle
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Medición de costos

• Se consideraron tanto los costos ligados a las
  acciones de salud como los asociados a labores de
  apoyo logístico y administrativo.
• Para identificar y medir estos costos, se
  registraron todas las acciones realizadas tanto a
  la adolescente como los niños, de acuerdo a los
  registros de ambos consultorios.
• Además se consideró como valores de referencia
  los del sistema de atención primaria de la comuna
  de La Pintana, Santiago.

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Análisis de Efectividad
Descriptivo Frecuencias, porcentajes y
medidas de tendencia central. Inferencial
(a) Pruebas no paramétricas contraste de
proporciones, Prueba exacta de Fisher, Chi
cuadrado (con o sin corrección de Yates)
(b) Pruebas paramétricas t de
Student.
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Análisis de Costo-Efectividad

• (a) los costos unitarios de ambos programas
• (b) la efectividad
• (c) el análisis de costo-efectividad incremental

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Análisis de Costo-Efectividad

• (a) Análisis de costos
• Para el análisis de los costos se consideró la
  perspectiva del servicio de salud, es decir,
  aquellos costos en que incurrió el prestador de
  servicios de atención primaria de manera directa,
  sin incorporar los eventuales costos indirectos
  para el paciente o la red de salud.
• Este análisis consideró las siguientes etapas
• Identificación de los recursos
• Cuantificación de los recursos
• Valorización de los recursos.

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Análisis de Costo-Efectividad

• (b) Análisis de costo efectividad incremental
• Para el análisis de costo-efectividad se utilizó
  la razón de costo-efectividad incremental, que
  compara las diferencias en costos entre ambos
  programas (costo incremental) con las diferencias
  en impacto entre ambos programas (efectos
  incrementales), en aquellas variables en que fue
  posible medir la efectividad incremental.

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Resultados

• 12 meses

44
Principales Resultados (12 meses)
Salud Física Desarrollo Psicomotor Salud
Física Salud Mental
Niño Madre
Bronconeumonía Estado Nutricional Síndrome
diarreico agudo (SDA)
Índice General Índice por áreas Motora
Gruesa Coordinación Lenguaje Desarrollo
social
Síndrome Hipertensivo de Embarazo
(SHE) Anemia Estado Nutricional
Escala de Salud de Goldberg Fuentes de Apoyo
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Resultados del Niño - 12 meses Desarrollo
Psicomotor
46
Resultados Madre12 meses - Estado Nutricional
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Resultados Madre Bienestar Mental general a los
12 meses niño/a
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Resultados 12 meses (costos en ambos programas)

• Programa Habitual 50 (dólares) / programa
  -embarazada
• Programa en estudio 90 (dólares) /
  programa-embarazada
• Costo incremental unitario 40 (dólares) /
  programa-embarazada
• El costo por unidad de efectividad (puntos menos
  en el test de Goldberg) fue de 13,5 dólares.

Cuántos dólares se gastarían si una de estas
jóvenes ingresara al programa regular de
depresión del los servicios de salud?
49
Principales Resultados
48 meses
50
Bienestar mental general de la madrePromedios en
cada medición
0 meses 12 meses 48 meses
PUC- FONDECYT 50 46 35
PUC- FONDECYT 11.30 (5.56) 10.94 (5.58) 14.42 (7.23)
CONTROL 49 45 33
CONTROL 12.26 (5.55) 13.85 (6.99) 16.33 (6.66)
t (N99) -1.19, p. .239
t (N68) -1.14, p. .128
t (N99) 2.20, p. .031
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Cantidad de hijos nacidos/intervalo
intergestacional
PUC-FONDECYT CONTROL
N 36 33
1 23 (63,9) 23 (69,7)
2 12 (33,3) 10 (30,3)
3 1 (2,8) 0
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Pareja actual es el padre de su primer hijo/a
PUC-FONDECYT CONTROL
N 31 26
SI 24 (75) 15 (57,7)
53
Prevalencia Desarrollo Lenguaje Escala Total

• 12 MESES

• 48 MESES

  PUC-Fondecyt Control
Normal/ Superior 39 38
  95,12 100,00
Retraso 2 0
  4,88 0,00
N 41 38
  PUC-Fondecyt Control
Normal 27 22
  77,14 70,97
Alterado 8 9
  22,86 29,03
  35 31
54
Discusión

• Coincidencias con la literatura internacional a
  los 12 meses
• Los efectos en salud mental.
• Con estados nutricionales
• Desarrollo del lenguaje
• Si NO HAY INTERVENCION de MANTENCION
• Los efectos desaparecen desde el punto de vista
  estadístico
• Se mantienen las tendencias positivas para el
  grupo experimental

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Algunas explicaciones de efectividad para 12
meses

• Visitas domiciliarias
• .Espacios de contención
• .Permite plantear inquietudes
• .Permite trabajar la búsqueda de respuestas
• .Espacio de validación de la experiencia de
  embarazo
• .Espacio de validación y reconocimiento de sus
  habilidades.
• Por tanto
• .Adolescentes ganan control sobre los eventos y
  son capaces de manejar situaciones de vida.

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Discusión (implicancias a los 12 meses)

• Mejorías en salud mental menor gasto en
  salud a mediano
• plazo
• Recurso Monitora en domicilio posibilidad de
  replicabilidad y ahorro
• en Centros de Salud
• Latinoamericanos

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Desafíos para los sistemas de salud

• Cómo mantener los cambios que hemos logrado en
  el primer año de vida de las jóvenes y los
  niños/as?
• CONTINUIDAD DE LOS PROGRAMAS
• Ampliación en el paradigma en la intervención con
  el embarazo adolescente
• ROL DE LA MONITORA COMUNITARIA

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Una invitación para intervenciones con Visitas
Domiciliarias

• Evaluar la efectividad de los programas.
• Evaluar la Costo-efectividad de los programas
• Buscar estrategias de MANTENCION de los programas
  para asegurar efectividad en el TIEMPO.