TABACO Y ALCOHOL Gemma Nieva

1
I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y
Patología Psiquiátrica
UC Universidad de Cantabria
   
 
Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005 Paraninfo de la
Universidad de Cantabria

• TABACO Y ALCOHOL Gemma Nieva
• Unidad de Alcohologia de la GeneralitatInstitut
  de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.

2
Indice

• Algunas consideraciones epidemiológicas
• Los planteamientos convencionales y su base
  científica
• Nuevas evidencias y sus implicaciones clínicas
• Líneas actuales de investigación.

3
Algunas consideraciones epidemiológicas

• Prevalencia del tabaquismo
• Prevalencia del alcoholismo
• Prevalencia del tabaquismo en alcohólicos
• Prevalencia del alcoholismo en fumadores

4
Consumo de alcohol y tabaco en la población
española
Encuesta domiciliaria sobre drogas
2003. Observatorio Español sobre Drogas
5
Qué es un/a bebedor/a de riesgo?
Hombres gt4 UBEs / día gt28 UBEs/semana
Mujeres gt2 UBEs / día gt17 UBEs/semana
O.M.S.
6
Prevalencia de bebedores de riesgo en la
población española
Encuesta domiciliaria sobre drogas
2003. Observatorio Español sobre Drogas
7
Consumo de tabaco en bebedores de riesgo
p lt0.001
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
8
Edad de inicio en el consumo de tabaco
p lt0.001
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
9
Número diario de cigarrillos
p lt0.001
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
10
El riesgo del bebedor de riesgoOdds ratio (95
CI) consumo de sustancia en relación al consumo
de riesgo de alcohol
Encuesta Domiciliaria sobre consumo de
sustancias 1999/ PND.
11
Repercusiones para la Salud Pública

• Morbimortalidad asociada al tabaco
• Morbimortalidad asociada al alcohol

12
Morbimortalidad asociada al tabaco, España 1998
Banegas, JR. Med Clin 2001
13
Morbimortalidad asociada al alcohol, España 1997
García-Sempere A, y Portella E. 2002
14
Los costes sanitarios del alcohol y el tabaco en
los paises desarrollados
de años de vida ajustados por discapacidad, OMS
2002
15
Repercusiones en la práctica clínica

• En el tratamiento del tabaquismo
• En el tratamiento del alcoholismo

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Tratamiento del tabaquismo y consumo de alcohol

• Reducción de consumos alcohólicos durante la
  intervención antitabáquica
• Consumos superiores a 4 UBEs al menos 1 vez al
  mes empeoran el pronóstico del tabaquismo
  reducción de la abstinencia en un 42

Consumo gt 4 UBEs Dejan de fumar (3 meses)
Si 3,4
No 7,3

• Fiore, MC. Treating tobacco use and dependence
• n12.586 Dawson, DA. 2000

17
El tabaco en los alcohólicos (Los Mitos)

1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar
2. La dependencia nicotínica no es tan severa como
   el alcoholismo
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas
   
4. El tratamiento del tabaquismo es poco efectivo en
   general, y todavía lo es menos en los alcohólicos

18
1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar

• Una gran parte de alcohólicos fumadores piensan
  en dejar el tabaco
• n207 23,7 aceptaron tratamiento farmacológico
  para dejar de fumar durante su estancia en
  clínica alcohólica.
• Saxon AJ 1997
• Más de la mitad de los alcohólicos fumadores han
  decidido dejar el tabaco
• n88 50,7 alcohólicos pensaban en dejar de
  fumar o ya lo habían decidido. 83,1 de ellos
  tenían una alta dependencia a la nicotina.
• Zullino D 2000

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2. La dependencia nicotínica no es tan severa
como el alcoholismo

• Mortalidad en alcohólicos en tratamiento
  seguimiento a 10 años de la cohorte del estudio
  Multi20 (n 850).
• Edad media inicial 42 años
• 76,8 de fumadores al inicio
• 15,8 de mortalidad a los 10 años
• 34 de muertes por cáncer. Cáncer de laringe el
  más habitual.
• 11 de muertes de origen cardiovascular
• Gual A, Lligoña A, Costa S, Segura L, Colom J,
  2004

20
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas

• Los centros libres de tabaco no empeoran el
  pronóstico del alcoholismo
• n54
• 5 pacientes rechazaron tratarse de alcoholismo en
  centro libre de tabaco con tratamiento
  sustitutivo de nicotina
• Zullino DF 2003

21
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas (2)

• Los alcohólicos en tratamiento no tienen mayor
  riesgo si se trata el tabaquismo con un programa
  de baja intensidad
• Pero los resultados del tratamiento del
  tabaquismo son poco alentadores
• N575, (288 grupo exp, 287 grupo control)
• OR2,01 (95CI0.81-5.02) a los 6 meses y OR1,02
  (0.50-2.49) a los 12 meses en abstinencia
  tabáquica
• Bobo JK 1998

22
3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas
alcohólicas (3)

• El tiempo de abstinencia alcohólica no se
  relaciona con la abstinencia tabáquica
• n205 alcohólicos con abstinencia gt3 meses
• 27 dejan de fumar, tras 12 meses seguimiento
• 4 recaídas alcohólicas/drogas
• Sin relación entre tiempo de abstinencia y
  recaídas
• Martin JE 1997

23
4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz
en alcohólicos (1)

• Los alcohólicos no dejan de fumar sin una
  intervención específica antitabáquica, aunque el
  45 habian reducido su consumo de tabaco a los 6
  meses de iniciado el tratamiento antialcohólico
  (n116)
• Gulliver SB 2000

24
4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz
en alcohólicos (2)

• n115
• Mayor autoeficacia y menor tentación al consumo
  de alcohol que de tabaco
• Disposición distinta en la rueda del cambio
• Dificultad para simultanear intervenciones
• Stotts AL 2003

25
Revisando los mitos

• Efectividad de los tratamientos del alcoholismo
• Efectividad de los tratamientos del tabaquismo

26
Efectividad de los tratamientos del alcoholismo
Modificado de M.Berlung, 2002
27
Efectividad de los tratamientos del tabaquismo

• Psicosociales
• Motivacionales
• Cognitivo conductuales
• Farmacológicos
• Bupropion, nortriptilina
• Nicotina

28
Efectividad de los substitutos de nicotina
Revisión Cochrane sobre substitutos de la
nicotina 2004
29
Efectividad de los antidepresivos
Revisión Cochrane sobre antidepresivos 2004
30
Lineas prioritarias de investigación

• Estudio de las interacciones alcohol - nicotina
• Determinar el tipo de tratamientos del tabaquismo
  más recomendables en pacientes alcohólicos
• Determinar el momento adecuado para la
  intervención tabáquica en pacientes alcohólicos

31
Interacciones farmacológicas
32
Conclusions The data also suggest that the
combined effects of ethanol and nicotine on the
reward pathway may be a contributing factor to
the high incidence of smoking in alcoholics.
33
Determinar el momento adecuado para intervenir

• Joseph AM, et al Timing of Alcohol and Smoking
  Cessation (TASC). Minneapolis.
• Nieva G, et al Estudio sobre el Tratamiento del
  tabaquismo en Alcohólicos Fumadores (TAF).
  Evaluación experimental de un programa
  antitabáquico de alta intensidad. Barcelona.

34
El Estudio TASC
n 499 Abstinencia OH Abstinencia OH Abstinencia OH
n 499 6 m 12m 18m
Grupo trat simultáneo 41 33 41
Grupo trat diferido (6m) 56 42 48
p .001 .006 .014

• Pacientes en trat alcohológico quieren dejar de
  fumar
• Mejores resultados OH para el grupo con trat
  tabaco diferido
• Abstinencia tabáquica similar a los 18 m (12.4
  vs 13.7)
• Joseph AM 2004

35
Tratamiento del tabaquismo en alcohólicos
fumadores (TAF)

• 106 pacientes que soliciten tratamiento por
  alcoholismo aleatorizados en dos grupos,
• el grupo experimental recibe una intervención
  antitabáquica (de alta intensidad) y
  antialcohólica de forma simultánea,
• el grupo control recibe la misma intervención
  antialcohólica, mientras que la intervención
  antitabáquica se difiere 6 meses.
• Los pacientes son evaluados a los 12 meses de
  iniciado el tratamiento de su alcoholismo.

G Nieva, A Gual, L OrtegaUnitat dAlcohologia de
la GeneralitatInstitut de Neurociències.
Hospital Clínic. Barcelona.
36
Situación actual del estudio TAF(inicio marzo
2004)
HOMBRES N () MUJERES N () TOTAL n348
Dependencia alcohol 238 (98,3) 102 (97,1) 340 (97,7)
Ex fumadores 28 (11,6) 7 (6,7) 35 (10,1)
No fumadores 27 (11,2) 34 (32,4) 61 (17,5)
Fumadores 186 (77,2) 64 (61,0) 250 (71,8)
37
Criterios de inclusión

• Edad entre 18 y 65
• Alcohol
• Dependencia de alcohol (CIE-10)
• Consumo de alcohol en el último mes
• Quieren tratamiento para dejar el alcohol
• Tabaco
• Dependencia del tabaco (CIE-10)
• Consumo de mas de 5 cig/día
• Quieren tratamiento para dejar el tabaco

38
Criterios de exclusión

• Descompensaciones psiquiátriques o somàtiques
  agudes, ingreso para desintoxicación
• Deterioramiento neurológico grave o demencia
• Situación familiar que no permita continuidad del
  tratamiento
• Derivación a otros centros
• Incapaz de seguir protocolo por otras razones (no
  poder asistir a visitas, etc.)

39
Pacientes elegibles e incluidos

• Pacientes cribados 348

HOMBRES N () MUJERES N () TOTAL N ()
Pacientes elegibles 106 (71,1) 43 (28,9) 148 (100)
Pacientes incluidos 52 (49,1) 17 (39,5) 69 (46,6)
79 de los pacientes elegibles (53) no desean
dejar el tabaco y el alcohol simultáneamente
40
A modo de conclusiones
41
Recomendaciones para el tratamiento del
tabaquismo en alcohólicos

• El consumo de tabaco debe ser evaluado
  sistemáticamente en todos los alcohólicos
• Todos los alcohólicos fumadores deben recibir
  consejo breve para la reducción / cesación del
  consumo
• Se debe ofrecer tratamiento de alta intensidad a
  todos los alcohólicos que deseen dejar el tabaco
• En alcohólicos sólo existe evidencia de
  efectividad con los tratamientos substitutivos

42
Recomendaciones para el tratamiento del
tabaquismo en alcohólicos (2)

• La efectividad del tratamiento antitabáquico
  dependerá en buena medida de las creencias,
  convicciones y hábitos que los profesionales
  sanitarios tengan en relación al tabaco