HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA Jornadas Neurol

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIAJornadas
NeurológicasNEUROLOGIA E EXERCÍCIO FÍSICO
Neurologia HUC Marcos Barbosa Serviço de
Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de
Coimbra Julho 2006
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• Epidemiologia
• Etiologia
• Clínica
• Diagnóstico
• Complicações
• Tratamento

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• 1/3 sono 2/3 vigília (50 esforço físico)
• 340 HSA de causa aneurismática
• 134 inquiridos (14 sono)
• 52 com
• 25 esforço físico (lt1/4)
• 10 emoção
• 9 defecação
• 8 sexo

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• TCE
• 50 - 75 aneurismas. 5 MAVs
• Aneurismas 2-5, rotura 2 ao ano
• Outras patologias de natureza vascular cerebral,
  ou complicação de outras patologias
• 7 - 27 origem indeterminada

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• HSAt
• focal - adjacente a lesão
• difusa - cisternas basais, convexidade
• tentorial
• aneurismas, dissecção, vasos cisternais,
  difusão

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• HSAt
• cefaleias, vómitos, ? consciência
• complicações
• prognóstico

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• 1994 Kakarieka
• 268 doentes com HSAt (819 TCEs)
• GOS 3-5 60 vs 30 (plt0.001)
• mortalidade 42 vs 14 (plt0.001)
• nimodipina - resultado desfavorável
• 66 ? 51 (plt0.001)

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• Neurosurgery volume 50(2) February 2002
• Traumatic Subarachnoid Hemorrhage Demographic
  and Clinical Study of 750 Patients from the
  European Brain Injury Consortium Survey of Head
  Injuries
• Servadei, Franco M.D. Murray, Gordon D.
  Ph.D. Teasdale, Graham M. F.R.C.P., F.R.C.S.
  Dearden, Mark M.D. Iannotti, Fausto M.D., Ph.D.
  Lapierre, Françoise M.D. Maas, Andrew J.R. M.D.,
  Ph.D. Karimi, Abbi M.D. Ohman, Juha M.D.
  Persson, Lennart M.D., Ph.D. Stocchetti, Nino
  M.D. Trojanowski, Tomasz M.D. Unterberg, Andy
  M.D., Ph.D.

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• HSA de causa indeterminada
• características clínicas
• 4ª e 5ª décadas, sexo masculino
• padrão
• etiologia (trombose do saco aneurismático,
  
• microaneurismas, hemorragia
  lentículo-
• estriadas e/ou das
  tálamo-perfurantes, MAV
• angiográficamente oculta
  hemorragia
• de origem venosa presença
  de vasospasmo)

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• Neurosurgery Volume 58(2) February 2006
• Poor Outcomes in Patients with
  Angiographically Negative Subarachnoid Hemorrhage
• Zhang, Y Jonathan M.D. Tanaka, Tomoko
  M.D. Samuels, Owen B. M.D. Cawley, C Michael
  M.D. Barrow, Daniel L. M.D. Dion, Jacques E.
  M.D. Tong, Frank C. M.D.
• Patients with idiopathic SAH may experience
  significant neurological complications, present
  with poor grade and hydrocephalus, and recover
  suboptimally despite good care. Good prognosis
  should not be presumed and management should be
  tailored to clinical conditions for better
  outcome.

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• HSA perimesencefálica
• 10 60
• distribuição sangue
• clínica
• etiologia (HTA??)
• complicações - hidrocefalia
• prognóstico (80-95 3-5)
• angiografia (8,9 516,6)

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• 5 a 10 dos AVCs
• 12 dos doentes morrem antes de poderem receber
  cuidados médicos, taxa de mortalidade nas
  primeiras 24 horas de 25, podendo atingir 60
  dos doentes que sobreviveram para além do 1º dia
• Incidência entre 8 a 16/100.000 habitantes/ano

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• Mais frequente entre os 40 - 60 anos de idade,
  pico entre os 55 e os 60 anos, predominância do
  sexo feminino
• Prevalência Primavera e Outono

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• Factores de risco
• HTA
• tabagismo
• contraceptivos orais
• anticoagulantes
• alcoolismo agudo
• gravidez e parto
• PL e angiografia (aneurisma)
• drogas ilícitas

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• Vascular - angiomas cavernosos, fístulas durais,
• angiomas venosos, moyamoya,
• infundíbulos, displasia
  fibromuscular
• Neurológica - tumores cerebrais, enfartes
  hemorrágicos,
• tromboses venosas,
  dissecções arteriais
• Médica - HTA, aterosclerose, anemia falciforme,
• discrasia sanguínea, LED,
  Behçet,
• poliartrite nodosa, infecções
  SNC

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• Iatrogenia - anticoagulantes, contraceptivos
  orais,
• tabagismo, alcoolismo,
  drogas ilícitas,
• exercício físico
• Outras - malformação espinhal (aneurisma ou tumor
• cervical)

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• Clínica
• cefaleia (sentinela)
• perda de consciência
• náuseas
• vómitos
• coma
• epilepsia

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• Clínica
• alteração grau de consciência
• meningismo
• edema papila e hemorragias
• défice motor/sensitivo
• disfasia
• hemianópsia
• III par
• sinais focais (gigantes)

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• Classificações (Hunt-Hess, WFNS)

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• Diagnóstico
• TAC - 95, 85, 50, 30
• PL - xantocromia (4h 1 semana, 3 semanas)
• angiografia
• angio-TAC

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• Grau de Fisher

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• Prognóstico
• idade
• grau clínico
• etiologia
• complicações cerebrais
• complicações extra-cerebrais

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• Complicações cerebrais
• vasospasmo
• re-hemorragia
• hidrocefalia
• enfarte (hipovolémia, hipotensão,
  viscosidade, HIC)
• epilepsia
• edema cerebral
• microembolias
• trombose vasos adjacentes

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• Estudo Cooperativo Internacional - 57,3
  recuperação completa. A mortalidade e
  morbilidade dos restantes 42,7 atribuídas ao
  vasospasmo - 13,5, ao efeito directo da
  hemorragia - 10,6, à re-hemorragia - 7,5, e
  outras causas - 10,7
• Nos doentes que sobrevivem à hemorragia inicial,
  o vasospasmo cerebral e a re-hemorragia são as
  principais complicações, sendo o vasospasmo a
  causa mais frequente de morbilidade e mortalidade

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• O vasospasmo inicia-se entre os 3º e 12º dias
  após hemorragia, pico de incidência na 2ª semana,
  desaparece ao fim de 3 semanas
• Consequências hemodinâmicas - diminuição do fluxo
  sanguíneo cerebral com desenvolvimento de
  isquémia cerebral
• Etiopatogenia não completamente esclarecida

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• Não se sabe se representa uma contracção normal
  ou anormal da artéria cerebral, se resulta de uma
  incapacidade de dilatação das células musculares
  lisas da sua parede, ou se, por outro lado,
  representa uma perturbação estrutural e funcional
  daquela parede
• Fenómeno de origem multifactorial - libertação
  lenta ou síntese de factores vasoactivos a partir
  do coágulo sanguíneo à volta das artérias,
  alterações estruturais e funcionais da parede
  arterial através da síntese ou libertação de
  factores vasoactivos, e/ou inibição da síntese ou
  da acção de factores vasodilatadores

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA

• Complicações extra-cerebrais
• hiponatrémia (SIADH, cerebral salt wasting
  syndrome)
• HTA
• hiperglicémia
• hipernatrémia
• hipoxémia
• anemia
• arritmias cardíacas

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• Perturbações neuro-psicológicas
• memória
• concentração
• velocidade raciocínio
• atenção
• tempo de reacção
• Queixas inespecíficas (cefaleias, tonturas,
  fatigabilidade e irritabilidade)

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• Tratamento
• aneurisma - clip/coil/0
• hsa - nimodipina (po/ev)
• cristaloides (100-125ml/h)
• analgésicos
• dexametasona
• antiepilépticos
• anti-hipertensivos
• sedativos
• laxantes

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• Tratamento VSP
• HHH - monitorização agressiva
• riscos
• contra-indicações
• preço
• eficácia
• Angioplastia/papaverina