Kritik Hastada Akut B

1
Kritik Hastada Akut Böbrek Hasari (Tanim ve
Degerlendirme)

• Prof. Dr. Tekin AKPOLAT
• Bahçesehir Üniversitesi Tip Fakültesi
• Nefroloji Uzmani
• Liv Hospital-ISTANBUL
• 1 Haziran 2013

2
Plan

• Tanim
• Erken tani
• Glomerüler filtrasyon degeri
• Hastanin degerlendirilmesi Akut böbrek hasari,
  akut böbrek hastaligi ve kronik böbrek hastaligi
• Özet

3
Tanim

• RIFLE
• AKIN
• KDIGO (www.kdigo.org)

4
(No Transcript)
5
Akut böbrek hasari tanimi

• 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin 0.3
  mg/dl yükselmesi veya
• Serum kreatinin düzeyinde bazale göre 1.5 kat
  yükselme veya
• Idrar miktarinin 6 saat süre ile lt 0.5 ml/kg/saat
  olmasi

6
(No Transcript)
7
2 parametre var

• Kreatinin
• Idrar miktari

8
Bazal kreatinin

• Bilinmiyorsa ne yapalim?

9
Neden kreatinin?

• Pratikte glomerüler filtrasyon degerini en iyi
  yansitan madde

10
GFD IÇIN KULLANILAN MADDELER

• INÜLIN Ekzojen verilmeli
• 99m Tc DTPA Ekzojen verilmeli
• KREATININ Kismen tübüler sekresyona ugrar
• ÜRE Geri emilir, emilim miktari idrar akim
  hizina bagli, üretim hizi degisebilir
• SISTATIN-C Tamamina yakini proksimal tubülide
  geri emilir
• DIGER B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium
  diatrozate, 51 Cr EDTA....

11
Erken tani Diger tubüler hasar göstergeleri
(idrarda)

• Beta2 mikroglobülin
• Alfa2 makroglobülin
• NAG
• KIM 1
• NGAL

12
Serum kreatinin düzeyi

• Tanida önemli ama dikkatli degerlendirilmeli
• Takipte tek basina yetersiz kalabilir
• Pratikte glomerüler filtrasyon degerini en iyi
  yansitan test

13
GFD ölçümü (Pratikte)

• BUN
• Serum kreatinin
• BUN ve kreatinin etkileyen faktörler

14
Plasma kreatinin düzeyini arttiran faktörler

• Artmis kas kitlesi
• Akut kas hasari
• Fazla et içeren ögün
• Cimetidine
• Triamterene, Spironolactone, Amiloride
• Probenecid
• Trimethoprim
• Diger ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler,
  askorbik asit)
• Pirüvik asit
• Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol
  zehirlenmesi)

15
Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler

• Azalmis kas kitlesi (yaslilik, atrofi,
  malnütrisyon, çocuklar)
• Gebelik
• Uygunsuz ADH sendromu
• Fazla kan tx
• Sepsis
• Karaciger hastaligi
• Fazla sivi verilmesi

16
Kreatinin klirensi
17
Kreatinin klirensi formülleri

• 24 saat idrar toplayarak
• Sadece serum kreatinin degerine bakarak

18
Kreatinin klirensi (ml/dakika)

• idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)
• Serum kreatinin (mg/dl) X 1440
• 24 saat idrar toplayarak

19
Kreatinin klirensi (ml/dakika)

• (140-Yas)(ideal kilo)
• Serum kreatinin (mg/dl) X 72
• Sadece serum kreatinine bakarak
• (Cockcroft-Gault formülü)

20
MDRD

• GFD 186 X (Scr -1.154) X (Yas -0.203) X
  (0.742 kadin ise)
• GFD mg/ml/1.73 m2
• Scr serum kreatinin düzeyi, mg/dl
•  
• Not Zencilerde bulunan deger 1.21 ile
  çarpilmalidir.

21
(No Transcript)
22
GFD Hesaplama

• Qx calculator uygulamasi (hem android hem apple
  uygulamasi)
• http//www.nephron.com/

23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Vücut yüzey alani düzeltmesi

• Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey alani
  1.5 m2 olsun
• 70 ml/dak x 1.73 m2 80.7 ml/dakika/1.73 m2
• 1.5 m2
• Vücut yüzey alani düzeltmesi çok küçük veya iri
  hastalarda gerekebilir

26
Serum kreatinine dayali formüllerin
kullanilamayacagi durumlar

• Uç yaslar, uç beden boyutlari
• Siddetli malnütrisyon
• Iskelet kas hastaliklari, Parapleji veya
  quadripleji
• Vejetaryen diyet
• Hizli degisen böbrek fonksiyonlari (ABH)
• Serum kreatininini etkileyen diger durumlar

27
Sistatin Cli formüller

• Sadece sistatin C
• Sistatin C Kreatinin birlikte

28
ABH tani ve takibinde hangi formülü kullanalim

• 24 saat idrar toplayalim
• Sadece serum kreatinin degerine bakalim

29
Akut böbrek hasarinda

• 24 saat idrar toplamak pratik degil
• Serum kreatinin düzeyine dayali formüller hiç
  mümkün degil
• Nasil degerlendirelim?

30
Örnek hasta

• 25 yasinda, kadin hasta
• Dogum sonrasi kanamaya bagli sokta
• 1 gündür idrar yok
• Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl
• Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2
• Idrar yok, gerçekte GFD 0

31
Örnek hasta

• 35 yasinda, erkek hasta
• Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl, Günde 2
  litre yapiyor
• Kreatinin klirensi (GFD) kaçtir?

32
Yanit

• 24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve klirens
  hesaplamak pratik degil
• Serum kreatinin düzeyine bagli formülleri
  kullanilamaz
• Pratik olarak 10 ml/dakikanin altindadir

33
Örnek hasta

• 55 yasinda, kadin hasta
• Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl, Günde 2
  litre yapiyor
• Kreatinin klirensi (GFD) kaçtir?

34
Yanit

• Formüllerle 10 ml/dakikanin altinda
• Gerçekte iyilesme döneminde olan bir böbrek

35
Kritik Hastada Akut Böbrek Hasari Degerlendirme
36
ABH Nedenler

• Sepsis
• Kritik hastalik
• Dolasim yetmezligi
• Yaniklar
• Travma
• Kalp cerrahisi (özellikle bypass)
• Major kalp disi cerrahi
• Nefrotoksik ilaçlar
• Kontrast ilaçlar
• Zehirli bitki ve hayvanlar

37
ABH Yatkinlik faktörleri

• Dehidratasyon veya hipovolemi
• Ileri yas
• Kadin cinsiyet
• Siyah irk
• KBH
• Kronik hastaliklar (kalp, akciger, karaciger)
• Seker hastaligi
• Kanser
• Anemi

38
(No Transcript)
39
Akut böbrek hasari tanimi

• 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin 0.3
  mg/dl yükselmesi veya
• Serum kreatinin düzeyinde bazale göre 1.5 kat
  yükselme veya
• Idrar miktarinin 6 saat süre ile lt 0.5 ml/kg/saat
  olmasi

40
Kronik böbrek hastaligi nedir?

• 3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasari veya
  glomerüler filtrasyon degerindeki azalma olmasi
  durumudur.

41
Böbrek hasarinin belirtileri nedir?

• Proteinüri, idrarin mikroskopik incelemesinde
  anormallik olmasi, radyolojik olarak anormallik
  saptanmasi.

42
Kronik böbrek hastaligi evrelendirmesi

• Evre Tanimlama GFD ml/dak/1.73 m2
•  - Artmis risk ?60 (risk faktörleri
  )
• 1 Böbrek hasari var ama ? 90
• GFD normal veya artmis
• 2 Böbrek hasari var, GFD hafif azalmis 60-89
• 3 Orta derecede azalmis GFD 30-59
• 4 Siddetli derecede azalmis GFD 15-29
• 5 Böbrek yetmezligi ? 15
•  

43
Kronik böbrek hastaligi sikligi20 yas üstü nüfus
177.000.000 (ABD)

• Evre GFD ml/dak/1.73 m2 n
•  - ? 60 (risk faktörleri )
• 1 ? 90 5.900.000 3.3
• 2 60-89 5.300.000 3.0
• 3 30-59 7.600.000 4.3
• 4 15-29 400.000 0.2
• 5 ? 15 300.000 0.1
• Toplam 19.200.000 10.9 

44
KBH Epidemiyoloji TR
69
0.15
lt15
()
N (x1000)
125
0.27
15-29
4.67
2.173
30-59
2.396
5.15
60-89
2.527
? 90
5.43
CREDIT 2009
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Akut-kronik böbrek hastaligi ayirici tanisi (1)

• ÖYKÜ
• Noktüri, poliüri, ödem, hematüri
• Kasinti veya diger üremik semptomlar (örnegin
  nöropati)
• Altta yatan hastalik (DM, HT...)

49
Akut-kronik böbrek hastaligi ayirici tanisi (2)

• OBJEKTIF BULGULAR
• Üremik kemik hastaligi
• Band keratopati veya konjuktival kalsifikasyon
• Bilateral küçük böbrek
• Carbamylated hemoglobin

50
Böbrek boyutlari küçülmemis KBH nedenleri

• Diyabetes mellitus
• Amiloidoz
• Hidronefroz
• Polikistik böbrek hastaligi
• Infiltratif hastaliklar

51
Akut-kronik böbrek hastaligi ayirici tanisi (3)

• DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE ABYDE DE GELISEN
  BULGULAR
• Hipokalsemi
• Hiperfosfatemi
• Anemi

52
Akut böbrek hastaligi
53
(No Transcript)
54
ABH NEDENLERI

• Prerenal
• Renal
• Postrenal

55
PRERENAL NEDENLER

• Sivi kaybi
• Kalp atim hacminin azalmasi
• Renal kanlanmanin azalmasi Sepsis, siroz...
• Ilaçlar NSAII, ACEI, siklosporin, kontrast
  maddeler

56
RENAL NEDENLER

• Iskemik ATN
• Nefrotoksik ATN
• Glomerülonefrit
• Vaskülit
• Tübülointerstisiyel nefrit
• Diger vasküler Kolesterol embolizasyonu,
  trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...

57
POSTRENAL NEDENLER

• Tümör
• Prostat büyümesi
• Nörojenik mesane
• Retroperitoneal fibrozis
• Nefrolitiyazis
• Papiller nekroz
• Kristalizasyon (renal nedenler?) Asiklovir, ürik
  asit

58
ABH ayirici tanisi

• Obstrüksiyon var mi?
• Prerenal faktörler var mi?
• Vasküler hastalik var mi? Büyük damar, küçük
  damar
• Glomerüler hastalik var mi?
• Interstisiyel hastalik var mi?
• Intrarenal kristal depolanmasi var mi?
• Tüm sorulara yanit hayirsa TANINIZ nedir?

59
ABH ayirici tanisinda sik karsilasilan problemler

• Prerenal-renal ayirici tanisi
• Renal ABH ayirici tanisi
• USGde dilatasyon olmadan postrenal ABH
• Retroperitoneal fibrozis

60
Bazal kreatinin

• Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75 ml/dak/1.73
  m2 kabul edilebilir

61
Kreatinin-hesaplanmis GFD (75 ml/dak/1.73 m2 ve
zenci olmayan)

• Yas Erkek Kadin
• 20-24 1.3 1.0
• 25-29 1.2 1.0
• 30-39 1.2 0.9
• 40-54 1.1 0.9
• 55-65 1.1 0.8
• gt 65 1.0 0.8

62
(No Transcript)
63

• Tani
• Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün 1 ve 2
• 1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 E/E
• 1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 H/E

64
(No Transcript)
65

• Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün Evre
• 1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 2
• 1.0 1.1 1.2 1.4 1.0 1

66
(No Transcript)
67
(No Transcript)
68
Böbrek hastaligi neden önemlidir?

• Kardiyovasküler risk faktörü
• Maliyet

69
Böbregin Önemi

• Böbrek kan akimi kan akiminin 20sini alir,
  agirligin yaklasik 0.5i
• 40 KAT FAZLADIR

• Diyaliz hastasi saglik bütçesinin 6sini alir,
  sikligi toplumda 0.1-0.2
• 30-60 KAT FAZLADIR

70
DÜNYA BÖBREK GÜNÜ

• Her Mart ayinin 2. persembesi
• Ilk kez 2006 yilinda kutlandi

71
2011 temasi

• BÖBREKLERINI KORUYAN KALBINI DE KORUR

72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
Özet

• Renal troponin yok
• Kreatinin degerinin normal sinirlar içinde olmasi
  böbrek hastaligini ekarte ettirmez
• GFDdeki hafif azalmalar saptanmali ve hasta
  bilgilendirilmelidir

76

• www.tekinakpolat.net