AKUT GASTROENTERIT

1
AKUT GASTROENTERIT

• Prof Dr Ilyas Dökmetas
• CÜ Tip Fakültesi
• Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji
  AD

2
(No Transcript)
3
AKUT GASTROENTERIT

• Dünyada her yil 3-5 milyar ishal olgusu olmakta
  5-10 milyon kisi ishal komplikasyonlari sonucu
  ölmektedir
• Ülkemizde 1-5 yas gurubunda ölüm nedenleri
  arasinda ishaller ikinci sirada sorumludurlar
• Bildirimi zorunlu hastalik olmasina ragmen yillik
  olgu sayimiz ve ölüm sayisi kesin belli degildir

4
ISHAL

• Diski kivaminin yumusamasi,
  sivi miktarinin artmasi
• Subjektif gt3/Gün yumusak diskilama.
• Objektif gt200-250 gr/gün defekasyon.
• Akut 3-10 gün (2 hafta ?)
• Persistan 2 haftadan uzun (2- 4 hafta)
• Kronik 3 haftadan uzun (4 hafta ?)

5

• GISe günde 10 L sivi girer.
• Absorpsiyon IB ve KBdan yapilir
• Sekretuar fonksiyon
• Aktif Cl transporu
• Pasif Na ve su transportu

6
ISHAL

• Infeksiyöz ishal
• Noninfeksiyöz ishal
• Ishal (Akut, Kronik)
• Gastroenterit, Enterokolit
• Dizanteri sendromu
• Incebarsak tipi ishal
• Kalinbarsak tipi ishal

7
Osmotik ishal

• Barsak lümeninde absorbe edilememis fazla
  miktarda osmotik materyal bulunmasi.
• Konjenital glikoz, galaktoz, früktoz
  malabsorbsiyonu
• Disakkaridaz eksikligi
• Mannitol alimi...

8
Mukozal hasara bagli ishaller

• Inflamasyon ve ülserasyon sonucu mukoza
  bütünlügü bozulur, emilim bozulur, sekresyon
  olur. Diskida BK KK
• Infeksiyonlar Bakteriyel, paraziter...
• Radyoterapi
• Sitostatikler
• Immünolojik Ülseratif kolit, Crohn hast
• Idiyopatik
• Hipersensitivite

9
Motilitenin artmasina bagli ishaller

• Motilitenin artisi içerigin emilimi için
  yeterli sürenin olmamasi sonucu ishal ..
• Irritabl barsak sendromu
• Karsinoid sendrom
• Diyabetik nöropati
• Postvagotomi
• Hipertroidi

10
Sekretuar ishal

• Iyon absorbsiyonunun konjenital defekti
• Hipertroidi
• Kollagen vasküler hast (SLE, skleroderma)
• Barsak rezeksiyonlari
• Endojen medyatörler (Safra ve yag asitleri)
• Ekzojen nedenler (Laksatifler vs)
• Tümörler (gastrinoma, VIPoma, villöz adenom)
• Enfeksiyonlar Bakteriyel, paraziter

11
Ishal
IB ishali KB ishali
Ates -
Diskilama sayisi Az Çok
Diski miktari Çok Az
Diskida kan Koyu Taze
Tenezm -
Gaz -
12
Dizanteri
Etken Basilli Dizanteri Shigella Amipli Dizanteri E Histolytica
Baslangiç Akut Sinsi
Ates Yüksek Normal
Diski incelemesi Kist, trofozoit
Diskilama sayisi Çok (15-20) Az (5-10)
Diskida BK/KK / -,/
Charcot leyden kristali -
13
Ishalli Olgu Yaklasim

• Infeksiyöz, noninfeksiyöz ishal?
• Akut, kronik ishal?
• Tam bir fizik muayene?
• Dehidratasyon degerlendirmesi?
• IV sivi, elektrolit, antibiyotik verilmeli mi?
  
• Evde mi, hastanede mi tedavi edilmeli ?
• Laboratuvar inceleme? Neler yapilmali?

14
Akut Ishal sorgulama

• Ishalin Süresi
• Diskilama sayisi, miktar, koku, kivam, görünüm
• Ates
• Bulanti, kusma
• Antibiyotik kullanimi
• Seyahat öyküsü
• Karin agrisi, tenezm
• Yenilen besinin türü, zamani
• Konvülsyon, agiz kurulugu , idrar miktari/gün
• Bireyin immün durumu (DM, AIDS, Ca. vb.)

15
DEHIDRATASYONUN DERECELENDIRILMESI
16
Ishalde Etkenler Bakteriler

• Invaziv etkenler
• Shigella sp
• EIEC, EHEC
• Salmonella sp
• Y enterokolitica
• C jejuni
• V parahemolyticus

• Toksijenik etkenler
• V cholera
• S aureus
• B cereus
• ETEC, EPEC
• Cl perfringens
• Cl difficile

17
Ishal etkenler
Virüsler Parazitler Mantarlar
Rotavirüs Norvalk virüs Enterovirüs Calsivirüs Coronavirüs E histolytica G intestinalis Cryptosporidium Isosopora Cyclospora B coli Candida
18
ISHAL Predispoze faktörler

• Intestinal hastaliklar
• Seyahat
• Kirli su kullanimi
• NSAID, Steroid, Antiasit
• Antibiyotik
• Hazir gida
• Stres
• Uzun süren cerrahi girisim
• Hastanede yatma

19
Ishal ve bakteriyemi riski

• Ates, sistemik toksisite
• gt65 yas lt 3 ay
• Malignite
• Inflamatuvar barsak hastaligi
• Metabolik hastalik
• Immunsupresyon

20
SIGELLOZ

• Etken Gram negatif, hareketsiz, kapsülsüz basil,
  laktoz ve üre negatiftir. Aside, kuruluga ve
  dezenfektanlara duyarlidir
• Biyosimik inceleme ve antijenik yapilarina göre 4
  gruba ayrilir. A grubu (S. dysenteriae),
  B
  grubu (S. flexneri), C grubu (S. boydii),
  D grubu (S. sonnei).
• Siklikla GIS infeksiyonu nadiren üriner
  infeksiyon ve bakteriyemi nedeni.
• Son yillarda S. sonnei ve Sh flexneri siklikla
  izole edilen etken. S. dysenteria çok nadir...

21
SIGELLOZ

• Bulasma Fekal oral yolla olmaktadir. Parmaklar,
  böcekler, gidalar, homoseksüel yasam !
• Bakteriler oral yolla alimdan 12 saat sonra ince
  barsaklara gelir. Burada çogalarak sulu ishale
  neden olur. Kolona yerleserek sik diskilama ve
  tenezme neden olur.
• Shigella barsaklara invaze olarak kolite neden
  olur. Infeksiyon yüzeyeldir.
• Sigella nörotoksini muhtemelen ince barsak tipi
  diareden sorumludur.

22
SIGELLOZ

• Hastalik yaz ve sonbahar aylarinda sik görülür.
• Sigella otoliz sonucu endotoksin salgilar.
  S. dysenteriae tip 1 isiya dirençsiz
  ekzotoksin salgilar. Ekzotoksin enterotoksin gibi
  etki göstererek ishale neden olur, ince barsakta
  aminoasit ve glukoz absorbsiyonunu engeller.
  Nörotoksik etkisi (S. shiga) de vardir.
• Bu nedenle S.dysenteriae infeksiyonlari agir
  infeksiyon tablosuna, menenjit, koma, çocuklarda
  konvülsiyona neden olur.

23
SIGELLOZ

• Klinik Ates, üsüme, titreme, bulanti, kusma,
  karin agrisi, tenesmus, kanli - mukuslu diskilama
• Tani Öykü FM Laboratuvar
  CBC BK ?, sola kayma, diski BK , KK ,
  Kültür
• Ayirici tani Amipli dizanteri, ülseratif kolit,
  PMK, EIEC, EHEC, Salmonella GE
• Komplikasyonlar HÜS, Reiter sndr, peritonit,
  barsak perferasyonu, pnömoni, bakteriyemi, sok

24
SIGELLOZ

• Tedavi Gerekirse sivi elektrolit verilir
• Antibiyotik Tedavide üç-bes gün süreli SMZ/TMP,
  ampisilin veya kinolonlar kullanilir.
  Amoksisilin intraluminal
  konsantrasyonu yetersiz oldugu için kullanilmaz.
• Antidiyareik ilaçlar verilmez, kolonda toksik
  dilatasyona neden olabilir.
• Korunma Egitim kisisel ve besin hijyeni .
  Sular klorlanmali ve sineklerle
  savas.

25
KOLERA

• Kontamine besinlerle alindiktan sonra ince
  barsaklarda kolonize olan Vibrio choleraenin
  ürettigi ekzotoksin yapisindaki bir
  enterotoksinin etkisi ile insanda akut
  baslangiçli bulantisiz kusma, karin agrisiz
  siddetli ishal, kisa sürede çok miktarda
  sivi-elektrolit kaybina bagli olarak gelisen
  dehidratasyon, hipovolemik sok ve metabolik
  asidoz tablosu ile karakterize, kisa sürede
  girisimde bulunulmazsa oldukça fatal seyirli
  bildirimi zorunlu hastalik.

26
KOLERA

• V. cholerae aside, kuruluga ve dezenfektanlara
  duyarlidir. Etken egri, kivrik, Gram (-)
  hareketli bir basildir. O1 susu kapsülsüz, non
  O1 V. cholerae susulari ise kapsüllüdür.
• Bulasma fekal oral yol (basil sayisi, mide
  asidi.)
• Bakteri enterotoksin B ile IBda gangliositlere
  (GM1) baglanir, A kismi sekretuar hücrelere
  penetre olur. Adenil siklaz enzimi aktivasyonunu
  sonucu hücre içi cAMP seviyesi yükselir, barsak
  lümenine sivi ve elektrolit (K, HCO3) kaybi olur

27
KOLERA

• V. cholerae'nin biyotip ve serotipleri
• - V. cholerae biyotip cholerae
• - V. cholerae biyotip El Tor
• 3 farkli serotipi vardir
• - Ogawa
• - Inaba
• - Hikojima

28
KOLERA

• Asemptomatik Infeksiyon.
• Kolera Diyaresi Ayakta geçirilen, 2-3 gün süren
  hafif siddetli bir ishal
• Kolerin Tipik kolera belirtilerinin daha hafif
  ve kisa süreli oldugu tablo.
• Cholera gravis Tipik kolera tablosu.
• Cholera sicca En agir form akut bir baslangiç
  ve kollaps. Çok miktarda sivi barsak lumenine
  dolar, ishale zaman kalmadan hipovolemi ve ölüm
• Tifoid Form Çocuklarda rastlanan yüksek ates ve
  konfüzyonlu tablodur.

29
KOLERA

• Günde 20-30 kez diskilama. Bulantisiz fiskirir
  tarzda kusma, dil kuru, deri turgoru azalmis,
  ellerde çamasirci eli görünümü vardir. Göz yasi
  ve ter bulunmaz, tansiyon arteriyel düser, nabiz
  filiformiktir, kalp sesleri zayif, göz küreleri
  içeri çökük, anüri gelisir, vücut agirligi
  10'dan fazla azalir. Karin içe çöker. Hasta
  takipneik, perifer siyanoze, cilt soguk ve
  yapiskan haldedir. Hastada hipotermi olabilir.

30
KOLERA

• Tani Klinik FM Laboratuvar
  Hb, BK ? (Hemokonsantrasyon), BUN,
  Kreatinin? Pirinç suyu görünüm diski, kültür,
  karanlik saha mikroskobisi,  Cholerae polivalan
  O1 antiserum ile agglütinasyon
• Tedavi Sivi ve elektrolit kaybi ile mücadele,
  AÇT takibi, saatlik idrar takibi,
  Antibiyotik Doksisiklin, kinolon 3-5 gün
• Korunma Egitim, portör arastirmasi ve tedavisi,
  alt yapinin düzeltilmesi

31

• Dehidratasyonun derecelendirilmesi yapilir.
  ORS veya paranteral sivi
  gerekirse verilir.
• Orta derecede dehidratasyon varsa VA 7.5i
  oral alimi iyi degil, kusma varsa 2500-3000
  ml/gün Ringer laktat, oral alimi iyi ise ORS
  verilir
• Ileri derecede dehidratasyon varsa VA 10u 100
  ml/kg IV yolla sivi verilir. Bu miktarin 30 ml/kg
  ilk 30 dakikada verilir.

32

• Beslenmenin düzenlenmesi
  Ishalde yagli, sütlü, lifli
  besinler, üzüm, kavun, karpuz gibi meyveler
  tavsiye edilmez.
  Çorba, çay, tuzlu ayran, yogurt,
  makarna, pilav, kraker, patates, muz, elma,
  seftali önerilir.
• Antidiyareik ilaçlar
• Bizmut subsalisilat, Loperamid, difenoksilat
• Attapulgit ve pektin içeren ilaçlar
• Saccoromyçes baulordi

33

• Makroskobi Diskida kan, mukus var mi? rengi,
  kokusu, sekli ? (pirinç suyu , sulu, kanli,
  mukuslu)
• Mikroskobi KK, BK ve parazit arastirilmasi,
  Kist, trofozoit, ookist, MM, Gram, Giemza,
  lugol..
• Kültür Diski ve kan Ates ve dizanterik
  sendrom, dehidratasyon ve salgin varligi,
  nozokomiyal ishal..
• Serolojik test Antijen testleri Rotavirus,
  Cryptosp. Antikor testleri E. histolytica
• Endoskobik inceleme Kronik ishal, AIDS proktit

34
Ishallerde Antibiyotik tadavisi

• Etkenin izole edildigi durumlarda
• Dizanterik tabloda
• Bakteriyemi riski tasiyan hastada
• Belli klinik durumlarda
• Yolculuk ishalleri
• Febril dizanterik ishaller
• Uzun süre devam eden ishaller ?

35
Ishallerde tadavii

• Sigelloz Kinolon, TMP/SMZ, 5 gün
• Kolera Doksisiklin, Kinolon, 3 gün
• Salmonelloz Kinolon, 7 gün
• C jejuni Eritromisin, Kinolon, 5 gün
• Isosporiyaz TMP/SMZ, 7 gün
• Amebiyaz Metronidazol, 10 gün
• Giardiyaz Metronidazol, 5 gün

36
Antibiyotik ve Antibiyotikle iliskili ishal

• Antibiyotiklere dirençli suslarin olusumu
• Ekonomik kayiplar
• Intestinal eko sistemin bozulmasi

37
Antibiyotikle iliskili ishalde sorumlu etkenler

• Clostridium difficile
• C perfringens
• S aureus
• Candida

38
C difficile

• C difficile Gram pozitif zorunlu anaerob basil
• 25 oraninda toksin üretmez, normal flora
  elemani olarak bulunur
• Yenidoganlarda 60-70
• Eriskin hastada 3-5
• Hastaneye yatanlarda 20
• C difficile AB Ishalde 11-33, AD kolitde
  50-70, PMK olgularinda 90 oraninda sorumlu
• Hastaliktan toksinleri sorumlu (A ve B)

39
Antibiyotikle iliskili ishalde sorumlu
Antibiyotikler

• Sik etkili olanlar
• Klindamisin
• Linkomisin
• Ampisilin
• Eritromisin
• Sefalosporin
• Tetrasiklin

• Az etkili
• TMP/SMZ
• Kloramfenikol
• Kinolonlar
• Rifampisin
• Tetrasiklin
• Aminoglikozit
• Metronidazol
• Amfoterisin B

40
Antibiyotikle iliskili ishalde predispoze
faktörler

• Antibiyotikle iliskili
• Genis spektrum
• Uzun süre kullanim
• Safra yoluyla atilma
• GISde yüksek konsantrasyon

• Bireyle iliskili
• Tasiyicilik
• ABI öyküsü
• Hastanede yatma
• Cerrahi uygulamalar
• Nazogastrik beslenme
• Inflamatuar barsak hastaligi

41
Clostridium difficilenin yaptigi hastalik

• Tasiyicilik
• Basit sulu diyare
• Kolit
• Pseudomembranöz kolit
• Nosokomiyal diyare Cl difficile olgularin
  22-45inden sorumludur

42
Antibiyotikle iliskili ishal Klinik

• Ates
• Karin agrisi
• Ishal
• Bulanti
• Halsizlik
• Dehidratasyon

43
Antibiyotikle iliskili ishal Tani

• Öykü
• Diski mikroskobisi
• Kültür CCFA
• Toksin arastirilmasi ELISA ile Toksin A ve B
• Lateks ag testi
• PCR
• Endoskopik inceleme
• Pseudomembranöz plak Sari-beyaz plak fibrin,
  mukus, nekrotik epitel hücresi ve nötrofil içerir

44
Antibiyotikle iliskili ishal Komplikasyon

• Kanama
• Perferasyon
• Toksik megakolon
• Reaktif artrit
• Tenosinovit
• Splenik abse
• Osteomiyelit

45
Antibiyotikle iliskili ishal Tedavi

• Antibiyotigi kesiniz
• Metronidazol
• Metronidazol S baulardii
• Vankomisin

46
Antibiyotikle iliskili ishal Relaps

• Cholestyramine 4 gm BID (do not admin at same
  time as other antibiotic)
• Lactobacillus acidophilus
• Rifampin 600 mg BID
• Good in vitro activity
• Should not be used alone
• Ciprofloxacin
• Teicoplanin

47
Kanserli Hastada Diare Nedenleri

• Kemoterapiye bagli diare
• Ozmotik diare
• Cerrahi
• Sekretuar diare
• Enflamatuar hasar
• ilaçlar
• Paraneoplastik sendromlar

48
Acute Diarrhea in AIDS andOther Immune Def
Disorders.

• Bacteria Salmonella,Shigella, Camplobacter.
• Protozoa Cryptosporidum, Microsporidia.
• Viruses Cytomegalovirus.
• Fungi Candida
• Intestinal Tumors Lymphoma.
• Pancreatitis DDI, Pentamidine.
• Idiopathic AIDS enteropathy.