L'Hygi

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DES dAnesthésie- Réanimation Nancy 03 mai 2005
lHygiène en réanimation !
L'Hygiène
REAs
lHygiène en réanimation !
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INTRODUCTION

• Les réanimations sont des services avec des
  caractéristiques particulières 
• 5 des lits au sein dun hôpital,
• 10 du total des patients hospitalisés,
• gt20 des infections nosocomiales

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Prévalence des infections nosocomiales
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Incidence des BMR
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Acquisition des BMR
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Evolution des BMR
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Le kit de base pour la réa

• Les précautions standards
• Lhygiène des mains
• Les isolements
• Isolement septique pour ou contre

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PRECAUTIONS STANDARDS
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CHAÎNE DE CONTAMINATION
?
?
Réceptivité du sujet
RESERVOIR
INFECTION
AGENT INFECTIEUX (bactéries, virus, champignons)

• environnement
• individu

?
TRANSMISSION

• directe
• indirecte

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Modes de transmission dune infection

• par auto-infection
• lindividu sinfecte avec sa propre flore
  commensale (peau, muqueuses, tube digestif)
  candidose, bactériémie à staphylocoque à
  coagulase négative
• Infection parfois facilitée par antibiotiques,
  acte opératoire, suture non étanche, soins

ENDOGENE
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Modes de transmission dune infection

• par contamination à partir de l'environnement
• air, eau, surfaces...
• par échange interhumain infection croisée
  (directe ou indirecte)

EXOGENE
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Objectif des précautions

• EVITER LA TRANSMISSION des germes
• des patients vers les soignants
• des soignants vers les patients
• des patients vers dautres patients, par
  lintermédiaire des soignants (transmission
  croisée indirecte)

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Définition

• Précautions standard
• pour tous les patients
• concerne les soignants mais aussi toute personne
  en contact avec du sang (Dr,IDE, AS, ASH)
• définies par le ministère de la Santé (circulaire
  249 du 20 avril 1998)

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Précautions standard

• Pour tout patient
• Port de gants si
• risque de contact ou de projection de
  sang/produits bio (prélèvement sanguin, glycémie
  capillaire, désinfection dune plaie)
• peau du soignant lésée

? GANTS TOUJOURS A DISPOSITION
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Précautions standard

• Lavage des mains
• avant mise de gants, après retrait des gants,
• entre 2 patients,
• entre 2 activités.
• Protection par surblouse, masque, lunettes si
  risque de projection de sang ou liquide
  biologique (manipulation de linge souillé /
  matériel souillé)

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Précautions standard

• Matériel souillé
• piquant/tranchant ne pas recapuchonner, ne pas
  désadapter à la main
• matériel réutilisable précautions lors de la
  manipulation, (pré)désinfection

? conteneur spécifique, près des soins
élimination immédiate niveau maxi de
remplissage
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Matériel de sécurité

• Recommandé pour protéger les soignants (hors
  précautions standards)
• Conçu pour diminuer le risque de survenue dAES
• recouvrement ou rétractation de la partie
  piquante/tranchante

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Précautions standard

• Surfaces souillées
• nettoyage puis désinfection à leau de Javel
• Transport de prélèvements biologiques, de
  linge/matériel souillé
• emballage étanche, fermé

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LAVAGE DES MAINS
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Importance du lavage des mains

• Lavage des mains 1er moyen de lutte contre les
  infections nosocomiales (majorité des IN seraient
  manuportées)
• (100 recommandations pour la surveillance et la
  prévention des IN)

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Flore des mains

• Flore résidente
• germes commensaux
• surtout Staphylococcus epidermidis,
  Corynebacterium, Propionibacterium acnes,
  Micrococcus sp.
• Flore transitoire
• germes  de passage , saprophytes de
  lenvironnement
• surtout entérobactéries (Klebsiella),
  Pseudomonas, Staphylococcus aureus,
  Streptococcus, Candida albicans

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Différents types de lavage des mains

• Lavage SIMPLE des mains type I (savon doux)
• But éliminer les salissures, réduire la flore
  transitoire (action mécanique)
• Lavage ANTISEPTIQUE/hygiénique des mains type
  II (savon ATS)
• But réduire la flore transitoire
• Lavage CHIRURGICAL des mains
• But éliminer la flore transitoire, réduire la
  flore résidente (effet prolongé)

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Facteurs de risque de non-respectde l'hygiène
des mains

• Statut de médecin (plutôt que d'infirmière)
• Statut d'aide soignant (plutôt que d'infirmière)
• Sexe masculin
• Travail en USI
• Travail en semaine (plutôt que le week-end)
• Le port de gants
• Activité avec de hauts risques de transmission
  croisée
• Nombre élevé d'opportunité de lavage des mains
  par heure de soin

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Observance lavage des mains

• lt 50 observance du lavage des mains car
• manque de temps
• manque déquipement
• selon les catégories professionelles
  (appréciation du risque)
• manque de formation (risque, technique)
• habitude
• mauvaise tolérance des savons

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Or...

• Germes manuportés réservoir des infections
  nosocomiales
• Doù limportance dune meilleure observance

? UTILISATION DES SHA
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SOLUTIONS HYDRO-ALCOOLIQUES(SHA)
- Définition - Modalités dutilisation -
Efficacité
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Définition dune SHA

• Solution ANTISEPTIQUE (non nettoyante) pour
  antisepsie des mains sans eau, à séchage rapide
• Composition et présentation variables selon les
  fournisseurs (solution - gel - mousse)
• Utilisation recommandée par le CTIN (décembre
  2001) plan national de lutte contre les IN
  2005-2008

Objectifs plan national 100 des établissements
utilisent plus de 20L SHA / 1000j
hospitalisation 75 des établissements ont doublé
leur consommation de SHA, indicateur de qualité
des soins
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Quand utiliser une SHA ?

• Préconisée au départ pour
• situation durgence
• absence de point deau
• situation épidémique (meilleure observance)
• intolérance aux savons ATS
• infection fongique
• infection virale (SHA virucide)

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Quand utiliser une SHA ?

• Particulièrement intéressante
• lors de soins successifs chez un même patient
• entre 2 patients lors dactes en série
• lors dune interruption des soins (téléphone,
  sonnette)

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Comment utiliser une SHA ?

• Sur mains non souillées (attention aux gants
  poudrés)
• Sur mains sèches
• Eviter sur peau lésée (irritation)
• Ongles ras et sans vernis, pas de bijou (mains,
  poignets)

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Exemple du STERILLIUM solution

• Flacons individuels

• Flacons pompe

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Intérêt des SHA

• Pas besoin déquipement
• Rapidité, simplicité
• ? MEILLEURE OBSERVANCE quun lavage classique
• liée au côté pratique des SHA
• liée aussi aux campagnes de formation suite à
  lintroduction des SHA

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Efficacité des SHA

• Meilleure activité des SHA / savons classiques
  sur les bactéries banales, les BMR, les
  champignons et certains virus
• Meilleure activité - EFFICACITE sur BMR et
  certains virus
• Moins bonne efficacité sur C. difficile

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Efficacité des SHA

• Meilleure activité - efficacité retardée pour la
  désinfection chirurgicale des mains
• Tendance à meilleure efficacité dans la
  prévention des IN

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Impact de laugmentation de l observance
de lantisepsie des mains sur les
infections nosocomiales et les bactéries
multirésistantes
Complinace with handwashing ()
Number of study
Pittet et al. Lancet 2000
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Efficacité des SHA

• MAIS
• efficacité diminuée lors demplois successifs (se
  laver les mains)
• efficacité variable selon les produits (solutions
  gt gels)
• tolérance ?

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Les ISOLEMENTS
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Pour ou Contrelisolement septique

• Pr G. Beaucaire
• Département des Maladies Infectieuses et
  Réanimation
• Université Lille II - Centre Hospitalier de
  Tourcoing

XIIème Congrès National de la Société Française
d'Hygiène Hospitalière Lille, 7 et 8 juin 2001
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Lisolement existe-t-il encore ?
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Lisolement existe-t-il encore ?

• Depuis 1996 - 1998 on ne parle plus d'isolement.
• à l'exception de l'isolement protecteur
• On parle dorénavant de précautions.
• On nisole plus, on prend des précautions !!

CDC, Am J Infect Control 19962424-52. Circulaire
DGS/DH 98-249 20/04/1998 100 recommandations 1999
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Manque certain de lisibilité ?

• Des précautions d'hygiène doivent être
  appliquées pour tout patient, quel que soit son
  statut infectieux (protection systématique).
• Ce sont les précautions "standard" ou générales.
• Les précautions "standard" synthétisent les
  notions de précautions universelles et celles
  d'isolement vis-à-vis de tout produit biologique
  d'origine humaine.

100 recommandations 1999
42
Manque certain de lisibilité ?

• Tous les patients sont concernés, quils soient
  ou non porteurs de BMR.
• Ce n'est donc plus de l'isolement !!!

100 recommandations 1999
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Quel est le niveau de preuve de lefficacité des
mesures préconisées ?

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Niveau de preuve de lefficacité des mesures
préconisées ?

• Précautions "standard" à respecter lors des
  soins à tout patient
• lavage et/ou désinfection des mains
• port de gants
• port de surblouses, lunettes, masques
• matériel souillé, surfaces souillées, transport
  de prélèvements biologiques, de linge et de
  matériels souillés
• contact avec du sang ou liquide biologique
• Précautions particulières
• "air"
• "gouttelettes"
• "contact"

100 recommandations 1999
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Niveau de preuve de lefficacité des mesures
préconisées ?

• Seul le lavage des mains a fait la preuve de son
  efficacité
• Le port des gants
• a fait la preuve de son efficacité dans une étude
  portant sur la transmission de C. difficile
  (Johnson,Am J Med 199088137-40).
• pas dautre preuve car toujours associé à
  dautres mesures.
• le port des gants a pour but essentiel de
  protéger le personnel hospitalier des agents
  infectieux transmis par le sang et les liquides
  biologiques, et non de diminuer les infections
  liées aux soins chez les patients (Réanis 2ème
  ed,1999).
• Le port de surblouses
• en non tissé, à usage unique études non
  concordantes (Réanis 2ème ed,1999)
• retarderait seulement la transmission (Klein,N
  Engl J Med 19893201714-21).

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Niveau de preuve de lefficacité des mesures
préconisées ?

• Évaluation des mesures rendue très difficile par
  le caractère multifactoriel de la transmission
  des BMR
• les aspects épidémiologiques
• le patient
• les mesures de prévention appliquées
• la compliance du personnel à ces mesures
• le ratio soignantsoigné
• lapplication du cohorting des patients ou des
  soignants
• Dans ces conditions seule la modélisation
  mathématique peut permettre lévaluation des
  différentes mesures de prévention.
• Pour linstant, hors le lavage des mains,
  lefficacité des autres mesures proposées nest
  pas clairement démontrée !!!!

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ExempleEntérocoques résistants à la vancomycine
(ERV)

• Haute endémicité dans certaines USI
• Plus de 15 de patients colonisés par ERV à
  ladmission
• Sources
• patients colonisés et personnels
• équipement médical
• environnement (surfaces)
• Transmission
• colonisation transitoire des mains des personnels
  (80)
• surfaces de lenvironnement (20)

Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A,
1999966908-13
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ERV mesures de prévention

• Précautions de type barrière
• lavage de mains, gants et blouses
• compliance avec le lavage des mains de lordre de
  30-80
• Cohorting des personnels
• Restriction de lusage des antibiotiques

Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A,
1999966908-13
49
ERV schéma théorique de la transmission
applicable à dautres BMR (S. aureus, P.
aeruginosa)
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A,
1999966908-13
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ERV Expérience du Cook County Hospital, Chicago

• USI de 16 lits
• Ratio personnel-patient de 11
• Prévalence moyenne de ERV
• à ladmission 15
• chez les patients hospitalisés 36
• Mesures de prévention
• compliance lavage des mains 50
• taux de cohorting du personnel 80
• Nombre moyen de cas secondaires à partir dun
  cas primaire
• R0 3.11

Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A,
1999966908-13
51
Prévention de la transmission des ERV cumule des
mesures
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A,
1999966908-13
52
Mesures essentielles dans la prévention de la
transmission des BMR

• Le lavage des mains à condition que la compliance
  à ce geste soit élevée, bien supérieure à 50.
• Un rapport optimum soignantsoigné, avec mise en
  place du cohorting des personnels soignants à
  un taux suffisamment élevé pour être efficace.
• Le dépistage des patients porteurs dès
  ladmission.
• Mais où est lisolement classique dans tout cela
  ???

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Illustration (I)

• Mise en échec des précautions "standard" dans une
  épidémie liée à E. aerogenes multi-résistant dans
  une unité de gériatrie
• 12 cas d'infection ou colonisation dans une unité
  de 30 lits
• Renforcement de l'application des précautions
  standard (désinfection des mains avant et après
  les contacts, gants, blouses) pour l'équipe
  soignante et les visiteurs, dès le second cas
• Apparition de 6 nouveaux cas en 1 mois
• Dépistage systématique 4 nouveaux cas
• Fermeture de l'unité à toute nouvelle admission
• Fin de l'épidémie

Piagnerelli M , ICHE, 200021651-3
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Illustration (II)

• Mise en échec des précautions "standard" dans une
  épidémie liée à A. baumannii imipenem-R dans une
  USI chirurgicale
• 17 cas, dont 12 acquisitions en USI
• étude observationnelle et cas-témoin , avec
  recherche des facteurs de risque d'acquisition
• application des mesures "d'isolement" durant la
  période d'exposition
• 7/11 (64) cas vs 11/19 (58) témoins p 1 !!!
  
• Fin de l'épidémie obtenu par
• renforcement des mesures de type "barrière"
• limitation du nombre des admissions
• contrôle de la qualité de l'environnement

Fierobe L , ICHE, 20002235-40
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Illustration (III)

• Réduction de la morbidité associée aux BMR chez
  les patients de réanimation par les mesures de
  contrôle de l'infection
• étude rétrospective comparative avant (P1)/après
  (P2)
• absence de mesures vs mise en place de mesures de
  contrôle
• Résultats
• patients infectés ou colonisés P1
  P2 p
• MRSA, KP (BLSE), EA (MR) 35 (15) 24 (6.8) 0.001
• MRSA 18 (7.7) 9 (2.6) 0.004
• KP (BLSE) 4 (1.7) 0 (0) 0.025
• EA (MR) 13 (5.6) 15 (4.3) 0.47
• Mesures de contrôle de l'infection?
• dépistage systématique à l'admission et durant
  l'hospitalisation
• "isolement" identification, lavage antiseptique
  des mains, gants, blouse, toilette à la
  chlorhexidine de tous les patients
• Mupirocine chez les patients porteurs de MRSA

Souweine B , JHI, 200045107-16
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Ces mesures sont elles applicables, ou fait on
semblant ?

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ICUs with at least One Handwashing Sink per
Bed,1990
Source EURO.NIS A (unpublished data).
D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen,
Denmark
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Source EURO.NIS A (unpublished data).
D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen,
Denmark
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Lavage des mains en réanimation
Nombre de lits 12 Nombre dinfirmières /
poste 3 Durée du poste 8 heures Nombre de
patients / infirmière 4 Nombre de contacts / h
/ infirmière 5 Durée du lavage des mains 2
min

Daprès Widmer A.F Int Care Med 199420S7
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Lavage des mains en réanimation
Durée du lavage / infirmière / h 40 min Durée
du lavage des mains / 24h 2880 min Temps
consacré au lavage /24h 48 heures Conclusion Nom
bre dinfirmières occupées à temps plein par le
lavage des mains 6/9

Daprès Widmer A.F Intens. Care Med 199420S7
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Ces mesures ne sont elles pas délétères ?
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Ces mesures ne sont elles pas délétères ?

• Pour le patient
• les contraintes liées à ces mesures sont
  dissuasives examen médical moins fréquent
• solitude mal supportée par les personnes âgées,
  notamment en moyen et long séjour
• Pour le personnel
• mesures non applicables et defficacité non
  prouvée
• frustration
• culpabilité
• démotivation

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Conclusion (I)

• Lisolement existe-t-il encore ?
• NON
• Il y a un manque certain de lisibilité
• CERTAINEMENT
• Quel est le niveau de preuve de lefficacité de
  ces mesures ?
• FAIBLE sauf lavage des mains et cohorting
• Sont elles applicables, ou fait-on semblant ?
• ON FAIT SEMBLANT, dans bon nombre de cas
• Ne sont elles pas délétères ?
• UN PEU

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Conclusion (II)

• La priorité
• c'est l'hygiène des mains