3e Journ

1
3e Journée des Référentsen AntibiothérapieMercre
di 4 juin 2008

• Atelier 3
• Mesures disolement intervention du référent
• Didier Lepelletier, Serge Alfandari
• Conflits dintérêts Néant

2
Objectifs pédagogiques

• Fournir des informations théoriques et pratiques
  sur
• les méthodes d'isolement (mesures
  complémentaires)
• les modalités d'organisation d'un établissement
  confronté à une bactérie multirésistante
  émergente
• Présenter différents cas cliniques et mises en
  situation
• Réponses interactives des participants
• Intégration darguments et preuves scientifiques

3
Objectifs pédagogiques

• A la fin de cet atelier, les participants
• Sauront identifier les situations nécessitant des
  isolements de type contact, gouttelettes, ou
  air
• Auront des exemple de réponses à proposer pour
  des questions pratiques types sur les modalités
  de mise en place de mesures d'isolement
• Pourront anticiper les mesures à prendre en cas
  d'épidémie émergente dans leur établissement

4
Pré-test

• QCM 1
• Parmi les bactéries multi-résistantes aux
  antibiotiques (BMR) suivantes, laquelle ne
  nécessite pas de prescription de mesures
  complémentaires (isolement) ?
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
  (SARM)
• Enterococcus faecium résistant à la vancomycine
• Escherichia coli producteur de bétalactamase à
  spectre étendu (EBLSE)
• Staphylococcus epidermidis résistant à la
  méticilline
• Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime
•  

5
Pré-test

• QCM 2
• Quelles sont les deux BMR prioritaires dans le
  programme national de surveillance InVS
  RAISIN ?
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
• Enterococcus faecium résistant à la vancomycine
• Escherichia coli producteur de bétalactamase à
  spectre étendu (EBLSE)
• Acinetobacter baumanni résistant à la
  ticarcilline
• Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime

6
Pré-test

• QCM 3
• Quelles sont les deux indications du port dun
  équipement (masque) de protection individuelle de
  type FFP1 ?
• Suspicion ou cas avéré de tuberculose bacillifère
  contagieuse
• Pneumopathie à SARM
• Grippe
• Varicelle si le soignant ou le visiteur nest pas
  immunisé
• Tuberculose multirésistante en période
  contagieuse
•  

7
Pré-test

•  
• QCM 4 
• Dans le cadre de mesures complémentaires de type
   air , le masque FF1 se porte ?
• Au contact du patient
• Au contact de lenvironnement du patient
• A lentrée dans la chambre du patient
• Avant de pénétrer dans la chambre du patient

8
Pré-test

• QCM 5
• Quel type de masque doit porter un patient
  tuberculeux bacillifère contagieux lors de ses
  déplacements hors de sa chambre ?
• Masque médical (appelé aussi masque de soin ou
  masque chirurgical)
• Masque FF1
• Masque FFP2
• Masque FFP3
• Aucun masque

9
Pré-test

• QCM 6
• Quelles techniques dhygiène des mains sont
  conformes après la réalisation dun soin ou dune
  visite dans une chambre dun patient présentant
  une infection à Clostridium difficile ?
• Lavage simple
• Lavage simple suivi dune friction par un produit
  hydro-alcoolique (PHA)
• Friction par un PHA
• Lavage hygiénique
• Désinfection chirurgicale des mains par friction
  de PHA

10
Pré-test

• QCM 7 
• Quelle est lindication de larrêt des mesures
  complémentaires en cas dinfection à Clostridium
  difficile ?
• A larrêt du traitement antibiotique
• Lors labsence de toxine sur une selle de
  contrôle
• A larrêt de la diarrhée
• 72 heures après larrêt de la diarrhée
• 24 heures après larrêt de la diarrhée
•  

11
Pré-test

•  
• QCM 8
• Parmi les mesures suivantes, citez celles
  entrant dans le cadre des précautions standard
• Port de gants en cas de contact avec des liquides
  biologiques
• Port de gants en cas de contact avec
  lenvironnement
• Hygiène des mains avant et après un soin
• Hygiène des mains après le retrait des gants
• Port dune surblouse en cas de contact avec des
  liquides biologiques

12
Pré-test

• QCM 9 
• Quelles précautions doivent prendre les familles
  lors de la visite dun patient en isolement pour
  infection urinaire à BMR dans un service de
  médecine ?
• Port dun masque médical
• Port de gants
• Port dune surblouse
• Aucune mesure
• Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique à
  lentrée et la sortie de la chambre
•  

13
Pré-test

• QCM 10
• Parmi les propositions suivantes concernant un
  patient en isolement pour portage urinaire de
  SARM, citez celles qui vous paraissent exactes 
• 30 à 40 des prélèvements denvironnement de la
  chambre sont positifs à SARM
• Plus de 60 des blouses du personnel soignant
  ayant un contact avec le patient sont contaminés
  par le SARM
• Plus de 40 des gants du personnel soignant
  nayant pas eu de contact direct avec le patient
  mais uniquement avec lenvironnement sont
  contaminés par le SARM
• Le risque de transmission croisée est plus élevé
  en cas dinfection quen cas de colonisation
• En cas de colonisation urinaire à SARM, le
  patient ne doit pas bénéficier de mesures
  complémentaires de type  contact 

14
Quelques rappels sur les stratégies de maîtrise
de la diffusion des bactéries multirésistantes
aux antibiotiques (BMR)
15
Historique de la maîtrise de la diffusion des BMR

• Définition de la multirésistance
• Les bactéries sont dites multirésistantes aux
  antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de
  l'accumulation des résistances naturelles et
  acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un
  petit nombre d'antibiotiques habituellement
  actifs en thérapeutique.

16
Historique de la maîtrise de la diffusion des BMR

• Choix des BMR prioritaires
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
  (SARM)
• Entérobactéries
• productrices de ß-lactamase à spectre étendu
  (EBLSE)
• résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction
  de céphalosporinase (EBCASE)
• Pseudomonas aeruginosa multirésistant (PAR)
• résistant aux ß-lactamines (ticarcilline,
  ceftazidime ou imipénème)
• Acinetobacter baumannii multirésistant (ABR)
• résistant à la ticarcilline, imipénème
• Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

17
Maîtrise de la diffusion des BMR

• BMR reflétant la transmission croisée
• SARM, EBLSE
• Espèces commensales à potentiel pathogène
  (portage pharyngé,cutané, digestif), diffusion
  clonale
• BMR reflétant la pression de sélection des ATB
• PAR, ABR, ECASE, ERV
• Espèces saprophytes, émergence favorisée par ATB,
  diffusion clonale limitée

18
Protocole national de surveillance des BMR

•  . En raison de leur fréquence élevée, de leur
  potentiel pathogène, de leur caractère commensal
  qui expose au risque de diffusion hors de
  lhôpital, de leur caractère clonal ou du
  caractère aisément transférable des mécanismes de
  résistance impliqués, les BMR qui font lobjet du
  programme national sont les SARM et les
  entérobactéries productrices de bêta-lactamases à
  spectre étendu (EBLSE). /.. 

http//www.invs.sante.fr/publications/2008/bmr_rai
sin/RAPP_SCI_BMR-Raisin_Web.pdf
19
Protocole national de surveillance des BMR

•  Les autres BMR nosocomiales qui ne présentent
  pas toutes ces caractéristiques ne sont pas
  incluses dans le programme national. ./.. 

http//www.invs.sante.fr/publications/2008/bmr_rai
sin/RAPP_SCI_BMR-Raisin_Web.pdf
20
Présentation de cas cliniquesCas 1 infection
urinaire à SARMCas 2 infection à clostridium
difficileCas 3 tuberculose pulmonaireCas 4
prise en charge de plusieurs cas dERV
21
Cas clinique 1

• Mr X. hospitalisé dans un service de médecine
  pour prise en charge dun diabète déséquilibré
• A J5 de son hospitalisation
• Signes cliniques dinfection urinaire
• Résultat de lECBU Isolement dun SARM
• Le service alerté par le laboratoire appelle
  lEOH pour savoir quelles mesures dhygiène
  mettre en place

22
Cas clinique 1

• Quel type de mesures complémentaires ?
• Port de gants utile ?
• Port de surblouse utile ?
• Relation entre hygiène des mains et transmission
  croisée ?
• Relation entre environnement et transmission
  croisée ?

23
Cas clinique 1

• Quel type de mesures complémentaires ?
• Port de gants utile ?
• Port de surblouse utile ?
• Relation entre hygiène des mains et transmission
  croisée ?
• Relation entre environnement et transmission
  croisée ?

24
(No Transcript)
25
Support scientifiqueÉvaluation du port de gants

• Observations des contacts
• Type de service
• Cinq services (3 réanimations, 2 médecine)
• Type dobservation
• port de gants
• retrait adéquat
• type de contact
• antisepsie des mains après retrait
• Résultats
• 23 h. dobservation (69 x 20 min., 26
  contacts/h.)
• Observance du port de gants 98
• mais contacts exposant à des liquides biologiques
  27
• Gants retirés après contact 22 (21.8 en
  réanimation, 22.6 en médecine)

Girou et al. J Hosp Infect 2005
26
Support scientifiqueÉvaluation du port de gants

• Hygiène des mains après retrait des gants 54
• SHA 78
• savon doux 16
• savon antiseptique 6
• Comportement avant un contact aseptique
• fréquence du retrait des gants (réanimation)
  13/70 (19)
• fréquence du retrait des gants (médecine)
  1/31 (3)
• nombre de contacts réalisés avec les mêmes gants
  avant le contact aseptique 3 3 (1 à 13)

Girou et al. J Hosp Infect 2005
27
Support scientifiqueÉvaluation du port de gants

• Conclusion de létude
• Absence de changement ou de retrait de gants
  contaminés
• Facteur de risque majeur
• De mauvaise observance dhygiène des mains
• Part de lutilisation non justifiée des gants
  dans la non observance (66)
• De transmission croisée (IN)
• De bactéries (20)

Girou et al. J Hosp Infect 2005
28
Support scientifiqueÉvaluation du port de gants

• 38 patients successifs colonisés ou infectés à
  SARM
• Soignants sans contact direct avec le patient
  SARM mais avec contact de lenvironnement
• 42 des gants contaminés par SARM

Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997
29
(No Transcript)
30
Après 45 mn de port de gants
Lavage simple
Lavage hygiénique
Friction hydroalcoolique
31
(No Transcript)
32
Cas clinique 1

• Quel type de mesures complémentaires ?
• Port de gants utile ?
• Port de surblouse utile ?
• Relation entre hygiène des mains et transmission
  croisée ?
• Relation entre environnement et transmission
  croisée ?

33
Support scientifiqueÉvaluation du port dune
surblouse

• Les poignets et les poches sont les parties les
  plus contaminées de la tenue médicale
• Le niveau de contamination varie avec le type
  dactivité et la spécialité
• 25/100 (25) blouses contaminées par S. aureus
• Pas de lien avec la durée mais avec le nombre
  dutilisation
• Blouses des IDE prenant en charge un patient en
  isolement pour portage de SARM
• 65 des infirmières ont leur tenue contaminée
• Après avoir réalisé des soins à des malades
  colonisés ou infectés par ce germe

Wong et al. BMJ 1991
Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997
34
Cas clinique 1

• Quel type de mesures complémentaires ?
• Port de gants utile ?
• Port de surblouse utile ?
• Relation entre environnement et transmission
  croisée ?
• Relation entre hygiène des mains et transmission
  croisée ?

35
Support scientifiqueÉvaluation de lenvironnement

• 38 patients successifs colonisés ou infectés à
  SARM
• 96/350 (27) prélèvements de surfaces dans la
  chambre positifs à SARM
• Si SARM dans urines (36)
• Si SARM dans autres sites (6)
• Pas de différence entre patients infectés et
  patients colonisés

Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997
36
Cas clinique 1

• Quel type de mesures complémentaires ?
• Port de gants utile ?
• Port de surblouse utile ?
• Relation entre environnement et transmission
  croisée ?
• Relation entre hygiène des mains et transmission
  croisée ?

37
Support scientifiqueRelation hygiène des mains
transmission croisée

• 224 sessions pour un total de 38 heures
  dobservation
• 952 opportunités dhygiène des mains
• 25 opportunités par heure par unité de soins
• Observance totale dans 5 unités 60,8 (85 SHA)
• Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005

38
Impact des SHA sur lincidence des SARM
80
0,8
60
0,6
Incidence des SARM ()
0,4
40
Observance (en )
0,2
20
0
0
1994
1995
1996
1997
1998
1993
D. Pittet, Lancet 20003561307-12
39
Transmission des microorganismes du patient sur
les mains du soignant
Présence de microorganismes sur la peau du
patient ou son environnement proche
Survie des microorganismes sur les mains du
soignant
Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006
40
Hygiène des mains incorrecte
Transmission croisée entre patients
Pittet et al. Lancet Infect Dis 2006
41
Efficacité des différents types dhygiène des
mains
Lavage simple Lavage hygiénique Traitement hygiénique Lavage chirurgical Désinfection chirurgicale par friction
Type de produits utilisés Savon doux Savon scrub SHA Savon scrub SHA
Flore transitoire Elimination de 90 Elimination totale Elimination totale Elimination totale Elimination totale
Flore résidente Aucune action Elimination de 1 log Elimination de 2 à 4 log Elimination de 2 log Elimination de 4 log
réduction par 10 du nombre de germes présents
sur la peau réduction par 100 à 10 000 du
nombre de germes présents sur la peau
42
(No Transcript)
43
Efficacité du lavage au savon doux
Photo Laetitia May, CH Argenteuil
44
Efficacité du lavage au savon antiseptique
Photo Laetitia May, CH Argenteuil
45
Efficacité de la friction hydro-alcoolique
Photo Laetitia May, CH Argenteuil
46
Intérêt des précautions  contact Débat
contradictoire

• Contre les précautions contact
• Si les précautions standard sont respectées, les
  précautions contact sont inutiles
• Aucune preuve scientifique de lefficacité des
  précautions contact
• Coût des précautions
• Coût financier (dépistage, matériel)
• Chambre individuelle
• Coût humain (temps pour lisolement)
• Diminution de la qualité de la surveillance et
  des soins ?
• Aspect psychologique
• Le réservoir de BMR nest pas identifié
  (dépistage)
• Pourquoi prendre des précautions pour un patient
  alors que dautres restent méconnus, mais sont
   disséminateurs  ?

Jernigan. Am J Epidemiol 1996
47
Prélèvements à visée clinique
Précautions complémentaires
Précautions standard
Dépistage du réservoir
48
Cas clinique 2

• Mr Y. hospitalisé dans un service de réanimation
  pour TC après AVP
• A J2
• Pneumopathie dinhalation
• Traitement par Amoxicillne ac. Clavulanique
  pendant 8 jours
• A J10
• Diarrhée à Clostridium difficile
• Traitement par métronidazole
• Le service appelle lEOH pour savoir quelles
  mesures dhygiène mettre en place

49
Cas clinique 2

• Quel type de mesures complémentaires ?
• Chambre seule recommandée ?
• Port de gants et surblouse utile ?
• Particularités du bionettoyage de la chambre du
  patient ?
• Gestion du tri du linge, des déchets ?
• Arrêt des mesures complémentaires ?

50
Cas clinique 2 Mode de transmission

• Voie oro-fécale et transmission de personne à
  personne
• directement par manuportage
• ou à partir de lenvironnement contaminé
• En milieu hospitalier
• très forte dissémination des souches dans
  lenvironnement des patients ayant une ICD (49 )
• grande résistance des spores de C. difficile sur
  des supports inertes
• hospitalisation dans des chambre à deux lits
• fréquence des soins
• pression de sélection antibiotique
• Fluoroquinolones , clindamycine, amoxicilline
  - ac. clavulanique, céphalosporines

Source B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir,
diagnostic, investigation, surveillance et
principe de prévention des infections à
Clostridium difficile, InVS 2006
Source Mesures de prévention et de maîtrise de
la diffusion des infections à Clostridium
difficile dans les établissements de santé.
C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
51
Cas clinique 2 Précautions  contact  (1)

• Maintien en chambre seule
• ou regroupement avec un ou dautres patients
  (cohorting)
• Limitation des déplacements des patients infectés
• Port déquipements de protection à usage unique
• gants et surblouse à manches longues
• dès lentrée dans la chambre et à retirer avant
  la sortie de la chambre

Source B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir,
diagnostic, investigation, surveillance et
principe de prévention des infections à
Clostridium difficile, InVS 2006
Source Mesures de prévention et de maîtrise de
la diffusion des infections à Clostridium
difficile dans les établissements de santé.
C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
52
Cas clinique 2 Précautions  contact  (2)

• Hygiène des mains
• à lentrée de la chambre
• désinfection des mains (SHA)
• à la sortie de la chambre
• lavage des mains avec un savon doux, suivi dune
  application de PHA sur mains sèches ou lavage
  hygiénique des mains
• les PHA ne sont pas efficaces sur les spores de
  C. difficile
• leffet mécanique de la détergence est essentiel

Source B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir,
diagnostic, investigation, surveillance et
principe de prévention des infections à
Clostridium difficile, InVS 2006
Source Mesures de prévention et de maîtrise de
la diffusion des infections à Clostridium
difficile dans les établissements de santé.
C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
53
Cas clinique 2 Précautions  contact  (3)

• Bionettoyage des chambres (sol et surfaces) au
  moins 1 fois par jour, en insistant sur
• Les surfaces horizontales (adaptables,
  paillasses, )
• Les surfaces fréquemment touchées (poignée de
  porte, barrière de lit, dispositifs pour appel
  des soignants, téléphone, )
• Les surfaces visiblement souillées et les
  sanitaires
• Séquence en 3 temps
• Nettoyage avec un produit détergent
• Rinçage à leau
• Désinfection des sols et surfaces avec une
  solution deau de Javel à 2,6 diluée au 1/5ème
• Laisser sécher pour obtenir un temps daction de
  10 mn
• Rincer obligatoirement les surfaces en inox après
  javellisation

Source B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir,
diagnostic, investigation, surveillance et
principe de prévention des infections à
Clostridium difficile, InVS 2006
Source Mesures de prévention et de maîtrise de
la diffusion des infections à Clostridium
difficile dans les établissements de santé.
C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
54
(No Transcript)
55
Cas clinique 2 Précautions  contact  (4)

• Gestion des déchets souillés sous emballage clos
  et imperméable
• Élimination selon la filière de Déchets
  dActivité de Soins à Risque Infectieux (DASRI)
• Maintien de ces précautions complémentaires
  jusquà 72 heures après la disparition de la
  diarhhée
• Pour les soins aux autres patients
• PRECAUTIONS  STANDARD 

Source B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir,
diagnostic, investigation, surveillance et
principe de prévention des infections à
Clostridium difficile, InVS 2006
Source Mesures de prévention et de maîtrise de
la diffusion des infections à Clostridium
difficile dans les établissements de santé.
C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
Clostridium difficileRecommandations
AFSSAPS/CTINILS 2008

• Premier épisode
• sévérité légère à modérée
• Métronidazole (2) Po 500 mg x 3/j pendant 7-14 j
• sévères (1) ou (CI ou échec) métronidazole
• Vancomycine (2) Po 250 à 500 mg x 4/j pendant 14
  j
• Echec avis complémentaire
• Ileus ou mégacôlon
• Vancomycine (2) Po Métronidazole (2) IV
• Et avis complémentaire requis
• 1 sévérité 
• Réa pour ICD ou complication (ex choc)
• Chirurgie pour ICD
• GB gt 20 000/mm3

59
Clostridium difficileRecommandations
AFSSAPS/CTINILS 2008

• Récidive
• Première récidive
• Si réponse au métronidazole lors du 1e
• Métronidazole (2) Po 500 mg x 3/j pendant 10-14
  jours
• Si échec au métronidazole lors du 1er
• Vancomycine (2) Po 250 à 500 mg x 4/j pendant
  10-14 j
• gt 1 récidive
• avis complémentaire

60
Cas clinique 3

• Mr Z. hospitalisé dans un service de pneumologie
  pour suspicion de tuberculose pulmonaire

61
Cas clinique 3

• Quel type de mesures complémentaires ?
• A quel moment mettez-vous en place les mesures
  complémentaires ?
• Quel type de masque recommandez-vous
• Pour le personnel et les visiteurs ?
• Pour le patient ?
• Chambre seule recommandée ?
• Port de gants et surblouse utile ?
• Arrêt des mesures complémentaires ?

62
Cas clinique N4

• Vous êtes informé de la survenue dans 2
  établissements de votre région dune dizaine de
  cas dERG avec plusieurs dizaines de cas contacts

63
Q1 Diffusion de linformation

1. Vous êtes informé, cela suffit
2. Vous relayez linformation au laboratoire
3. Vous relayez linformation aux services cliniques
4. Vous diffusez des consignes pour les demandes de
   transferts issues de ces établissements
5. Vous demandez à ladministration dorganiser
   rapidement une réunion de pré crise

64
Q1 Diffusion de linformation

1. Vous êtes informé, cela suffit
2. Vous relayez linformation au laboratoire
3. Vous relayez linformation aux services cliniques
4. Vous diffusez des consignes pour les demandes de
   transferts issues de ces établissements
5. Vous demandez à ladministration dorganiser
   rapidement une réunion de pré crise

65
Succès gt intervention (et information) précoce

• Échec du contrôle des ERG aux USA
• Diffusion tardive de recommandations et
  application hétérogène par les établissements de
  santé
• Mc GOWAN JE JHI 2004
• Et pourtant ça marche !
• NEJM 20013441427-33

66
Q2 quelles mesures proposer ? en labsence de
cas dans votre établissement

1. Refuser tout transfert des Ets concernés
2. Refuser tout transfert de patient identifié comme
   ERG
3. Refuser tout transfert de patient identifié comme
   contact ERG
4. Rechercher linformation  ERG  ou contact ERG
   si demande de transfert
5. De principe, isoler en  contact  avec dépistage
   rectal les transferts de ces établissements

67
Q2 quelles mesures proposer ? en labsence de
cas dans votre établissement

1. Refuser tout transfert des Ets concernés
2. Refuser tout transfert de patient identifié comme
   contact ERG
3. Refuser tout transfert de patient identifié comme
   ERG
4. Rechercher linformation  ERG  ou contact ERG
   si demande de transfert
5. De principe, isoler en  contact  avec dépistage
   rectal les transferts de ces établissements

68
Transfert et ERV

• Linformation ERG doit être intégrée dans la
  décision dacceptation ou de refus
• Il nest (entre autre, légalement), pas possible
  dinterdire strictement tout transfert
• Limiter les transferts vers d'autres
  établissements, sauf nécessité absolue pour le
  patient (accès à spé/plateau technique
  particulier).

69
Q3 que peut on anticiper ?

• Praticien hygiéniste ?
• Référent en antibiothérapie ?
• En immédiat
• A moyen terme

70
Q3 que peut on anticiper ?

• Procédure dactivation de la veille
  hygiène/référent ATB
• Détermination du/des secteur(s) dédié(s)
• Mode dactivation de l(es) équipe(s) dédiée(s)
• Prévoir avec le laboratoire la gestion des 3
  prélèvements de dépistage des  contacts 
• Prévoir les modalités de mise à disposition des
  services dune liste de patients  contacts 
• Diffuser des recommandations d'antibiothérapie

71
Quelques obstacles prévisibles

• Le point du vue de la direction
• On est déjà limite en personnel
• Comment créer, ne serait ce qu'une équipe dédiée
  ?
• Perte de ressources du fait de la limitation des
  entrées et du secteur disolement
• Communiquer sur ?

72
Quelques obstacles prévisibles

• Le point du vue de la direction
• On est déjà limite en personnel
• Comment créer, ne serait ce qu'une équipe dédiée
  ?
• Perte de ressources du fait de la limitation des
  entrées et du secteur disolement
• Communiquer sur
• Eléments règlementaires
• Dynamique dévolution dune épidémie dERG si les
  mesures ne sont pas rapides

73
Quelques éléments réglementaires

• Note DGS/DHOS du 6/12/06 et Fiche technique
  opérationnelle CTINILS du 09/10/2006
• Prévention de lémergence des épidémies
  dentérocoques résistants à la vancomycine dans
  les établissements de santé

74
Mise en place précoce vs tardive de mesures de
contrôle

• Précoce Tardive
• Lucet et al. JHI 2007. Sagel et al. EID 2008

75
Quelques obstacles prévisibles

• Le responsable du service désigné pour héberger
  les ERG
• Pourquoi moi ?
• De toute façon, lentérocoque
• Ca nest que de la colonisation
• Et ca nest pas grave même si il y a infection
• Communiquer sur ?
• Pathogénie ERG
• Risque de transmission au SARM

76
Quelques obstacles prévisibles

• Le responsable du service désigné pour héberger
  les ERG
• Pourquoi moi ?
• De toute façon, lentérocoque
• Ca nest que de la colonisation
• Et ca nest pas grave même si il y a infection
• Communiquer sur
• Pathogénie ERG
• Risque de transmission au SARM

77
ERG problématique

• Résistance acquise, inductible, transférable
• Aux USA
• Années 1990 forte progression ERG
• 25-30 en réanimation
• 2-3ème cause dinfection
• Même évolution Hors USI,
• décalage de quelques années

30
25
20
USI
15
NonUSI
10
5
0
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2003
78
ERG et mortalité

• Impact de la résistance sur la mortalité
• Méta-analyse  Beaucoup détudes inadéquates,
  mais association des ERGavec plus forts taux de
  rechutes, de mortalité et coûts. 
• Questions facteurs de co-morbidité, fréquence
  des colonisations, mortalité attribuable ?

Source Mortalité () Mortalité ()
Source ERG ESG
36,6 13,6
70,0 30,0
32,6 6,5
MMWR, 1995
Edmond et al, CID, 1995 (bactériémies)
Shay et al, JID, 1995
Salgado and Farr, ICHE, 2003
79
Transfert de résistance à S. aureus

• USA, 2001 2005 7 souches de S. aureus vanA
• contexte de haute prévalence des ERG
• Plusieurs cas transfert plasmidique entre ERG et
  S. aureus

Whitener CJ et al, 2004 Weigel LM et al, 2003
Tenover FC et al, 2004 Zhu W et al AAC 2008
80
ERG et référent en antibiothérapie

• Recos de bon usage des ATB
• Précautions dutilisation des GP
• Limitation C3G, IMP, imidazolés
• Recos de traitement des ERG
• Non indications
• Molécules à employer si indications
• 2 exemples de recos
• Lorraine antibiolor.org
• Nord-Pas de Calais infectio-lille.com

81
ERG et référent en antibiothérapie

• Dans limmédiat, sont possibles
• Quinupristine/dalfopristine (synercid )
• spectre limité à E. faecium
• 5-15 de résistance acquise
• Que sur voie centrale
• Linézolide
• Emergence de souches R
• Epidémie décrite (7 cas) dERG linézolide-R
  (Kainer et al. EID 2007)
• Tigécycline
• Peu documenté sur bactériémies
• Daptomycine
• Peu de nouveaux produits actifs en prévision
• Dalbavancine OK sur Van B, médiocre sur Van A
• Oritavancine
• Bactériophages. ?

82
Conclusion

• Action précoce même avant identification dun cas
  si circulation régionale de souches
• Cellule de pré crise
• Identification des secteurs dédiés
• Patients ERG
• Les contacts restant dans le secteur de
  découverte
• Prévoir deshébergement /arret des admissions
• Mise en place des équipes dédiées
• Recommandations d'antibiothérapie

83
(No Transcript)
84
Diapos back up ERG
85
Recommandations en labsence de cas groupés

• Système de surveillance et dalerte des CLIN à
  partir du laboratoire dans tous les ES
• Si un cas
• Précautions contact, en chambre individuelle
• Bionettoyage quotidien
• Recherche portage selles des patients
   contact 
• Information des soignants et du patient de son
  statut
• Signalisation du portage lors des réadmissions
• Hygiène des mains, notamment par SHA
• Politique de restriction des antibiotiques

Avis du CTINILS 06/10/2005
86
Recommandations en présence de cas groupés (1)

• Signalement externe des cas groupés
• Envoi des souches dans laboratoire de référence
• Prise en compte régionale de la gestion de
  lépidémie
• Limitation des transferts des patients colonisés
  ou infectés et information des établissements
  daval
• Formation renforcée des personnels de transfert
• Identification patients et services à risques
• Dépistage à ladmission et 1/sem par écouvillon
  rectal
• Recherche du portage dans les selles de patients
   contact 
• Signalisation des patients porteurs
• Isolement des porteurs connus lors des
  réadmissions
• Réduction du nombre dadmission des services
  touchés
• Restreindre au maximum lusage de certains ATB
  comme les glycopeptides, C3G, Imipénème et
  anti-anaérobies

Avis du CTINILS 06/10/2005
87
Recommandations en présence de cas groupés (2)

• Mesures de contrôle autour dun cas
• Précautions standard contact
• Bionettoyage quotidien de lenvironnement
• Utilisation large des SHA
• Isolement en chambre individuelle ou regroupement
  et sectorisation des patients
• Réorganisation des soins et sectorisation des
  personnels paramédicaux

Avis du CTINILS 06/10/2005
88
Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre
2006

• ALERTE
• Bactério sur Cas Index vers EOHH
• ETAPE 1 Évaluation de la situation dès le 1er
  jour
• Isolement porteur (CONTACT) et signalisation BMR
• ALERTER Direction et CAI
• Arrêt du transfert du cas index et de ses
  contacts
• Limiter les admissions
• Enquête de portage fécal chez patients contacts

89
Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre
2006

• ETAPE 2 Dans les 2 jours suivants
• Liste contacts déjà transférés et lieu de
  transfert
• Enquête de portage fécal autour de ces contacts
• Recherche cas suspects anciens au labo
• Renforcer Hygiene mains et SHA
• Renforcer Bionettoyage
• Etablir recos adaptées dATB
• Signalement externe CCLIN et DDASS

90
Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre
2006

• ETAPE 3 Pendant lépidémie en des précautions
  standard et contact
• Secteurs dédiés PORTEUR CONTACT
• personnel secteur géographiques dédiés
• Favoriser la sortie à domicile
• Porteurs
• Recherche SARM nasal
• si mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée
• Information du portage ERV au patient et médecin
  traitant
• Contacts
• Dépistage transversal hebdomadaire
• Si 3 prélèvements hebdo négatifs transfert
  possible
• isolement et dépistage poursuivi tout au long de
  lhospitalisation
• Limitation de lutilisation des antibiotiques
• Liste à jour des porteurs et contacts sortis
• isolement et dépistage si réadmissions
• Envoi des souches au CNR (CHU de CAEN)

91
Conclusion

• Nécessité dune maîtrise de la diffusion des BMR
  associant (1)
• Les microbiologistes
• Praticiens à lorigine de lidentification des
  cas ils reçoivent les prélèvements, identifient
  les souches, restituent les résultats
• Une harmonisation des pratiques et des contrôles
  de qualité sont nécessaires pour pouvoir comparer
  des résultats
• Les hygiénistes/épidémiologistes
• Organisent la prise en charge des patients
  porteurs de BMR (circulation de linformation,
  mise en place des mesures complémentaires et
  suivi épidémiologique)
• Les cliniciens
• Responsables de lindication des prélèvements à
  des fins diagnostiques, de la prescription des
  mesures complémentaires et des traitements
  médicamenteux
• Ils informent le patient porteur de BMR

92
Conclusion

• Nécessité dune maîtrise de la diffusion des BMR
  associant (2)
• Les gestionnaires de risque et les Directions
• En cas dépidémie
• De nécessité
• De fermeture dUF ou service
• De communication avec lextérieur
• Les référents en antibiothérapie
• Maîtrise de la pression de sélection
• Bon usage des antibiotiques
• Participation aux messages de prévention

93
Conclusion
Référent
Hygiéniste
Microbiologiste
Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998
94
Pré-test

• QCM 1
• Parmi les bactéries multi-résistantes aux
  antibiotiques (BMR) suivantes, laquelle ne
  nécessite pas de prescription de mesures
  complémentaires (isolement) ?
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
  (SARM)
• Enterococcus faecium résistant à la vancomycine
• Escherichia coli producteur de bétalactamase à
  spectre étendu (EBLSE)
• Staphylococcus epidermidis résistant à la
  méticilline
• Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime
•  

95
Pré-test

• QCM 2
• Quelles sont les deux BMR prioritaires dans le
  programme national de surveillance InVS
  RAISIN ?
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
• Enterococcus faecium résistant à la vancomycine
• Escherichia coli producteur de bétalactamase à
  spectre étendu (EBLSE)
• Acinetobacter baumanni résistant à la
  ticarcilline
• Pseudomonas aerugiosa résistant à la ceftazidime

96
Pré-test

• QCM 3
• Quelles sont les deux indications du port dun
  équipement (masque) de protection individuelle de
  type FFP1 ?
• Suspicion ou cas avéré de tuberculose bacillifère
  contagieuse
• Pneumopathie à SARM
• Grippe
• Varicelle si le soignant ou le visiteur nest pas
  immunisé
• Tuberculose multirésistante en période
  contagieuse
•  

97
Pré-test

•  
• QCM 4 
• Dans le cadre de mesures complémentaires de type
   air , le masque FF1 se porte ?
• Au contact du patient
• Au contact de lenvironnement du patient
• A lentrée dans la chambre du patient
• Avant de pénétrer dans la chambre du patient

98
Pré-test

• QCM 5
• Quel type de masque doit porter un patient
  tuberculeux bacillifère contagieux lors de ses
  déplacements hors de sa chambre ?
• Masque médical (appelé aussi masque de soin ou
  masque chirurgical)
• Masque FF1
• Masque FFP2
• Masque FFP3
• Aucun masque

99
Pré-test

• QCM 6
• Quelles techniques dhygiène des mains sont
  conformes après la réalisation dun soin ou dune
  visite dans une chambre dun patient présentant
  une infection à Clostridium difficile ?
• Lavage simple
• Lavage simple suivi dune friction par un produit
  hydro-alcoolique (PHA)
• Friction par un PHA
• Lavage hygiénique
• Désinfection chirurgicale des mains par friction
  de PHA

100
Pré-test

• QCM 7 
• Quelle est lindication de larrêt des mesures
  complémentaires en cas dinfection à Clostridium
  difficile ?
• A larrêt du traitement antibiotique
• Lors labsence de toxine sur une selle de
  contrôle
• A larrêt de la diarrhée
• 72 heures après larrêt de la diarrhée
• 24 heures après larrêt de la diarrhée
•  

101
Pré-test

•  
• QCM 8
• Parmi les mesures suivantes, citez celles
  entrant dans le cadre des précautions standard
• Port de gants en cas de contact avec des liquides
  biologiques
• Port de gants en cas de contact avec
  lenvironnement
• Hygiène des mains avant et après un soin
• Hygiène des mains après le retrait des gants
• Port dune surblouse en cas de contact avec des
  liquides biologiques

102
Pré-test

• QCM 9 
• Quelles précautions doivent prendre les familles
  lors de la visite dun patient en isolement pour
  infection urinaire à BMR dans un service de
  médecine ?
• Port dun masque médical
• Port de gants
• Port dune surblouse
• Aucune mesure
• Hygiène des mains par friction hydro-alcoolique à
  lentrée et la sortie de la chambre
•  

103
Pré-test

• QCM 10
• Parmi les propositions suivantes concernant un
  patient en isolement pour portage urinaire de
  SARM, citez celles qui vous paraissent exactes 
• 30 à 40 des prélèvements denvironnement de la
  chambre sont positifs à SARM
• Plus de 60 des blouses du personnel soignant
  ayant un contact avec le patient sont contaminés
  par le SARM
• Plus de 40 des gants du personnel soignant
  nayant pas eu de contact direct avec le patient
  mais uniquement avec lenvironnement sont
  contaminés par le SARM
• Le risque de transmission croisée est plus élevé
  en cas dinfection quen cas de colonisation
• En cas de colonisation urinaire à SARM, le
  patient ne doit pas bénéficier de mesures
  complémentaires de type  contact