Evaluation nutritionnelle

1
Evaluation nutritionnelle
Marie-Astrid PIQUET Pôle digestif - nutrition,
CHU de Caen
2
Pourquoi évaluer ?
1) la malnutrition est fréquente 2) la
malnutrition se complique
3
Prévalence
60
50
40
malnutrition
30
20
10
0
réanimation
ambulatoire
hospitalisé
Guy-Grand B et al. Rapport au ministre de la
santé 1997. Giner M. Nutrition 199612(1)23-9. Év
aluation de la dénutrition des adultes
hospitalisés ANAES 2003.
4
Conséquences
100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 -
du poids de forme
Mort
temps
adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med
1979 90 63
5
Conséquences
100 - 90 - 80 - 70 - 60 - 50 -
du poids de forme
dénutrition rapide
temps
6
Conséquences
pathologie initiale
diminution de l'immunité
infection
anorexie secondaire
dénutrition
7
Impact de la malnutrition
chirurgie abdominale ou thoracique
Complications infectieuses
45
complications
40
de malades avec
35
30
n395
25
20
15
10
5
0
Non
Légère
Sévère
Dénutrition
Veterans Affairs. N Engl J Med 1991 325 525
8
Conséquences sur la survie

• En cancérologie, à stade TNM égal, la dénutrition
  est un facteur pronostique de mortalité
• Dewys et al, Am J Med 1980 69 491
• Lanzotti et al, Cancer 1977 39 303

9
Conséquences sur le coût
complications post-opératoires infections
nosocomiales augmentation de la durée de
séjour surcoût
10
Méthodes d'évaluation

• évaluation fine de la composition corporelle
• inutile dans la plupart des cas (recherche)
• dépistage de la malnutrition
• toujours utile

11
10 évident aspect clinique global
90 nécessitent stratégie de dépistage
méthode simple
12
Comment dépister ?

• jugement clinique global

13
(No Transcript)
14
Comment dépister ?

• jugement clinique global
• perte de poids gt 10
• IMC lt 18,5 kg/m2

retenu par la conférence de consensus sur la
nutrition pré-opératoire ANAES 1994
15
Classification OMS
Classification Dénutrition Valeurs de
référence Surpoids Obésité Type I (modérée)
Type II (sévère) Type III (morbide)
IMC (kg/m2) lt 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0
à 34,9 35,0 à 39,9 gt 40
Risque de comorbidités Augmenté Légèrement
augmenté Modérément augmenté Fortement
augmenté Très fortement augmenté
16
Cas du sujet âgé
sujet âgé gt 65 ans seuil IMC 21
risque relatif mortalité
3
2
1
0
20 25 30 35
IMC (kg/m2)
17
IMC
Age
IMC population française (hommes)
18
Evaluation de la taille par l'envergure
Leonardo da Vinci
19
Comment dépister ?

• jugement clinique global
• perte de poids gt 10
• IMC lt 18,5 ou lt 21
• ingesta alimentaires (1/3)
• circonférence du bras

20

• circonférence musculaire

graisse muscle
d2
d1
PCT d2 - d1
c2
c1
masse grasse
CMB CB - 3,14 PCT
masse maigre
21
25 cm
malnutrition
22
100
90
80
70
Une Circonférence Brachiale 25 cm est un
marqueur sensible (se 94) et spécifique (spé
82) de la dénutrition
60
sensibilité (vrais positifs)
50
40
30
20
10
courbe ROC
100 spécificité (faux positifs)
0
0
50
100
Nutr Clin Metab 2003 17 suppl 1 32
23
Comment dépister ?

• jugement clinique global
• ingesta alimentaires (1/3)
• perte de poids gt 10
• IMC lt 18,5 ou lt 21
• circonférence du bras lt 26 cm
• critères biologiques

24
Biologie

• Albumine lt 30 g/l
• Préalbumine lt 0,11 g/l
• protéine de transport sécrétée par le foie
• demi-vie
• albumine 21 jours
• préalbumine 2 jours
• limites
• variation du volume circulant
• insuffisance hépatique
• syndrome inflammatoire (coupler le dosage de la
  CRP)

bonne valeur pronostique
seuils proposés par l'ANAES
25
Valeur pronostique
n 2060
Mortalité à 30 jours ()
70
60
50
40
30
20
10
0
gt35
30-35
25-30
20-25
lt20
Albuminémie (g/l) la basse de l'hospitalisation
Reinhardt et al. JPEN 19804 357-9
26
créatine
créatinine
élimination urinaire

• reflète la masse musculaire totale
• limites
• insuffisance rénale, hépatique
• recueil des 24h

créatininémie "anormalement" basse dénutrition
protéique
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Index multivariés

• Index de Detsky (approche subjective globale)
  SGA
• perte de poids récente ?
• diminution des apports oraux ?
• symptômes gastro-intestinaux ?
• diminution des capacités fonctionnelles ?
• état de stress ?
• Nutritional Risk Index
• NRI 1,519 x albumine (g/l) 0,417 (poids
  actuel/usuel) x 100
• dénutrition modérée si lt 97,5 et sévère si lt 83,5
• Mini Nutritional Assessment (MNA)

non validés en population faisabilité?
28
Méthodes moins accessibles
29
Impédancemétrie
Evaluation de la masse musculaire à partir de la
mesure de leau contenue dans les muscles
résistance (eau)
I (connu)
U (mesuré)
réactance (graisse)
impédance calculée (Z) résistance réactance
U Z I
30
Limites

• l'eau est mesurée, la masse maigre est calculée
• à partir d'hypothèses non vérifiables en
  réanimation ou chez les patients sévèrement
  dénutris ou obèses
• pas de gold standard simple pour valider cette
  méthode

31
DEXA

• Absorptiométrie à double énergie X (DEXA)
• balayage du corps avec un faisceau de rayons X
• ce faisceau subit une atténuation qui dépend de
  la composition de la matière traversée
• trois composants sont individualisés la masse
  calcique, la masse grasse et l'eau (évaluant la
  masse maigre)
• irradiation minime
• Limites
• disponibilité de l'outil
• faisabilité
• mesure de l'eau

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Résumé
consultation pré-anesthésique
dépistage de la dénutrition
perte de poids gt 10 ou IMC lt 18,5 ou lt 21
circonférence bras 25 cm albumine lt 30
g/l pré-albumine lt 0,11 g/l créatininémie
basse
renutrition pré-opératoire
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Renutrition pré-opératoire
voie d'abord
oral si possible (le plus souvent) entéral si
tube digestif fonctionnel et anorexie et/ou
dénutrition sévère parentéral si tube digestif
non fonctionnel
durée optimale
7 à 10 jours (à augmenter si non oncologique)
méthode la plus fréquente
suppléments nutritifs oraux Clinutren, Nutrigyl,
Delical en général 300 kcal /200 ml 3 à 5 par
jour selon les apports spontanés
34
Efficacité du pré-opératoire oral
complications post-opératoires
contrôles
60
pré-op (impact)
50
40
30

20
10
0
Gianotti, Gastroenterology 20021221763-70
35
Cas du patient de réanimation
36
Limites des méthodes classiques

• rétention hydrosodée
• poids, IMC, plis cutanés, imprédancemétrie,
• catabolisme
• hypoalbuminémie,
• "aucune mesure n'est suffisamment sensible et
  spécifique en cas d'agression"
• consensus "nutrition
  de l'agressé" ANAES 1997

mesure de l'adéquation apports / besoins
37
Bilan azoté
Bilan entrée - sortie pour les
protéines Entrée d azote protéines ingérées
(g/24h) / 6,25 Sortie d azote azote urinaire
urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028
4 Positif synthèse protéique Nul masse
maigre stable Négatif perte protéique
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Dépense énergétique

• Calorimétrie indirecte
• évaluation de la dépense énergétique de repos
  par la mesure des échanges gazeux résultants de
  loxydation complète des substrats

Substrats xO2 yCO2 zH2O énergie
peu disponible
39
y penser !