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1
 Immunonutrition  Quelle place en nutrition
clinique ?
Dr A. PETIT, Pr P. DECHELOTTE Nutrition CHU
Rouen, Groupe ADEN IFR 23
2
Immunonutrition

• Ajout de nutriments spécifiques destinés à
  améliorer les fonctions immunitaires (dans les
  solutions entérales ou parentérales)

3
Quelles cibles ?
ARGININE
nucléotides

muscle
immunité
pré-probio
GLUTAMINE
4
Tube digestif une zone d'interface
5
Tube digestif fonction de barrière
péristaltisme
GSH
GALT
6
Tube digestif un organe métabolique majeur
GLN ARG
7
Domaines dapplication potentiels

• Périopératoire, chirurgie majeure programmée
• Traumatologie, brûlé
• Réanimation médicale, chirurgie compliquée
• Inflammation intestinale
• Cachexie, chimiothérapie, escarres, sujet âgé

8
Domaines dapplication potentiels

• Périopératoire, chirurgie majeure programmée
  (cancer)
• Traumatologie, brûlé
• Réanimation médicale, chirurgie compliquée
• Inflammation intestinale
• Cachexie, chimiothérapie, escarres, sujet âgé

9
Dénutrition du patient cancéreux

• Fréquente 20 - 60 lors du diagnostic
• Corrélée à lextension de la maladie
• Valeur pronostique propre

diagnostic précoce intervention active

10
Dénutrition du patient cancéreux

• Risque nutritionnel élevé

diagnostic
récidive
Réa
Rx-Ch
bilan / RCT

cachexie
chirurgie

• Evaluation régulière

11
Evaluation préopératoire de la dénutrition

• Evaluation clinique perte de poids / PF
• Evaluation subjective globale
• Albumine, transthyrétine, CRP
• Index de risque nutritionnel (Buzby)
• Composition corporelle BIA, DEXA

12
Intervention nutritionnelle précoce cibles ?

• Anorexie (peu daction)
• Perturbations métaboliques (cibles)
• hypercatabolisme protéique (? protéolyse)
• insulino-résistance
• réponse inflammatoire
• immuno- suppression
• Prévenir laggravation liée au stress

13
Prise en charge nutritionnelle en périopératoire
périoperatoire
post-op
pré-op

chirurgie
14
NE/NP standard recommandations (1994)

• Renutrition préopératoire réservée aux patients
  sévèrement dénutris (7-10 d)
• NA postopératoire si dénutri, pas de NA préop,
  réalimentation orale dans les 7 j impossible ou
  insuffisante
• Parentérale ou entérale, standard
• Pas de support nutritionnel chez les patients
  non-dénutris

15
NE/NP standard évolutions (1995-2000)

• NPT pré postop supérieure à NPT post-op seule
  chez des cancéreux dénutris réduction des
  complications (mortalité ?)
• mais... durée de séjour hospitalier totale
  augmentée
• Bozzetti, JPEN 2000

16
NE/NP standard évolutions récentes

• NE ou orale précoce supérieure à l absence de
  réalimentation Lewis, BMJ 2001
• NE postopérative jéjunale réduction de
  l incidence des complications et de la durée de
  séjour / NPT
• Bozzetti F, Lancet 2001

17
NE/NP standard optimisations récentes

• Préférer en règle la voie entérale pour la
  renutrition préopératoire
• NE préopératoire en ambulatoire
• En postop en entéral si possible
• Mais incidence résiduelle de complications
  encore élevée...

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NE/NP standard quid des non-dénutris ?

• Ne semblent pas tirer bénéfice dune NE/NP
  standard
• Réalimentation précoce compléments oraux
  standards
• Nutrition artificielle seulement en cas de
  complications ou danorexie persistante

19
Pharmaconutrition entérale post-opératoire
précoce (cancer)
20
Glutamine et NPT postopératoire

• Bénéfices dune NPT post-opératoire supplémentée
  en glutamine après chirurgie lourde pour cancer
  
• Morlion 1998
• Powell-Tuck 1999
• Jiang 1999
• Fürst 1999 Mertes 2001
• Novak 2002 meta-analysis
• --gt réduction de la durée de séjour hospitalier
  et de lincidence des complications infectieuses

21
 IMnutrition entérale  post-op
argn-3nucléotides
Impact NE Standard
(30) (30) Décès 1
2 Infectés (n)
3/30 13/30 DSH (j) 16
(0.9) 22 (2.9)
Daly et al, Ann Surg 1995
22
Immunonutrition entérale post-opératoire
Impact NE Std NPT
(55) (55) (56) lachages 1
2 3 complications 18
20 29 score infection 4.0 (1.6)
6.5 (3.0) 8.6 (4.5) DSH (j) 13
17 19 (dénutris)
Braga et al, Crit Care Med 1998
23
Immunonutrition entérale post-opératoire
Impact NE standard
(77) (77) Décès 3
2 DSH (j) 27
30.6 Complications Précoces
12 11 Tardives 8
17
Senkal et al, Crit Care Med 1997
24
Prise en charge nutritionnelle en périopératoire
périoperatoire
post-op
pré-op

chirurgie
25
Immunonutrition périoperatoire
1 l/j x 7 j préop per os NE jéjunale post-op
Impact NE standard (85)
(86) patients infectés (n)
9 22 antibiotiques (j) 6.7 (1.2) 9.1
(2.5) DSH (j) 11.1 (4.4) 12.9 (4.6)
Braga et al, Arch Surg 1999
26
Immunonutrition périopératoire
1 l/j x 5 j pré-op per os NE jéjunale post-op
Impact NE standard (77)
(77) infections 14
27 DSH (j) 22.2 25.8
Senkal et al, Arch Surg 1999
27
Immunonutrition méta-analyses

• Beale 1997, Heys 1999, Heyland 2001
• Chirurgie pour cancer réduction significative
  de la durée de séjour et de lincidence des
  complications infectieuses
• Recommandations canadiennes, italiennes,
  espagnoles, française (SFC)

28
Immunonutrition périopératoire patients
dénutris
pré post la meilleure stratégie - préop
Impact pré-op Impact NE Std
NE Std péri-op (50)
(50) (50) Infections 21
14 9 DSH (j) 15.3
13.2 12.0
Braga et al, Arch Surg 2002
29
Immunonutrition pré-opératoire seule ?

pré-op

chirurgie
30
Immunonutrition pré-opératoire chez des patients
cancéreux non ou peu dénutris
5 j pré-op per os Impact Impact pas
pré-op pré post-op de
NA (102) (101)
(102) Infections 14 16
31 DSH (j) 11.6 12.2 14.0

Gianotti et al, Gastro 2002
31
Immunonutrition aspect médico-économique
moins de complications / produit plus coûteux
? économie /patient
Senkal 1997 Impact
170 Senkal 1999 Impact
1133 Mertes 2000 NPT-Gln 1495 Braga 2001
Impact 1733 Gianotti
2003 Impact 3260
32
Patient à faible risque nutritionnel ?
diagnostic
unité
bilan

chirurgie
conditionnement pré-op immédiat ?
33
Insulino résistance
34
Chirurgie élective

• Supplément glucidique shoot glucidique  
• avant lintervention
• Réalimentation précoce
• multimodal enhanced recovery program
  analgésie péridurale, contrôle de la douleur,
  mobilisation précoce
• Ljungqvist Br J Surg 2003
• Compléments oraux

35
Domaines dapplication potentiels

• Périopératoire, chirurgie majeure programmée
  (cancer)
• Chirurgie cardiaque, traumatologie, brûlé
• Réanimation médicale, chirurgie compliquée
• Chimiothérapie, escarres, sujet âgé
• Inflammation intestinale

36
Immunonutrition et chirurgie cardiaque
50 patients à risque
Placebo isoC, isoprotéiné
IMN orale Impact 5-10 j
Tepaske, Lancet 2001
37
Immunonutrition et chirurgie cardiaque

• Immunité HLA-DR , IL-6
• Infections 4/23 vs 12/22 (p0,013)
• Fonction rénale améliorée
• Ventilation, durée USI NS
• Durée de séjour 7,5 vs 9,5 (NS)

Tepaske, Lancet 2001
38
Nutrition entérale précoce du traumatisé

• Réduction des complications infectieuses chez
• le polytraumatisé
• NE Gln et Arg Moore, J Trauma 1994 Kudsk,
  Ann Surg 1996

39
Nutrition entérale précoce du traumatisé

• Réduction des complications infectieuses chez
• le polytraumatisé
• NE Gln
• Réduction des pneumopathies, des sepsis
• Réduction du TNF? Houdijk, Lancet 1998

40
Nutrition entérale du brûlé

• Réduction de la durée de cicatrisation par la
  supplémentation en ACO (Cétornan)
• Donati, Coudray-Lucas 2000
• Réduction (plt0.05) de la mortalité et la
  morbidité
• par la glutamine (26 g/j) Garrel, Crit Care Med
  2003

Décès 2 vs 12 Hémoc 4 vs 12 Pseudomonas A
0 vs 6
41
Domaines dapplication potentiels

• Périopératoire, chirurgie majeure programmée
  (cancer)
• Chirurgie cardiaque, traumatologie, brûlé
• Chirurgie compliquée (gln), réa sepsis
• Inflammation intestinale
• Cachexie, chimiothérapie, escarres, sujet âgé

42
The french Dipeptiven study
114 ICU patients multiple trauma (38) complicated
surgery (65) pancreatitis, sepsis (11) with an
indication for TPN over gt 5 days
Prospective randomized double-blind controlled
trial isocaloric isonitrogenous TPN supplemented
with
Alanyl-glutamine (Dipeptiven) 0.5 g . kg-1
.day-1
Isonitrogenous control (alanine proline)
0.7 g . kg-1 . day-1
N56
N58
Statistics intention to treat analysis
43
Results Clinical outcome (primary endpoint)
Dipeptiven Control
p complicated outcome 24 34 0.04
(41.4) (60.7) nosocomial
infections 0.45 0.71 lt0.05 per
patient wound alterations 1 1 death
during study 2 2
TISS score decreased over time in both groups
(NS) Median ICU (12.5 vs 11.5 d), hospital LOS
(30 vs 26 d), 6-months survival rate (72 vs
83) NS
44
Infectious complications.
Dipeptiven Control p total number
of infectious episodes 26 40
pneumonia 10 19
lt0.05 surgical wound infection 3
7 septic shock or sepsis 7
6 urine infection 0 4 IV
catheter 1 2 others
5 2
45
Metabolic tolerance
Dipeptiven Control p total metabolic
38 56 disorders (40 ) (60
) hyperglycemia 20 30
lt0.05 hypertriglyceridemia 7
11 liver disorders 24 34
total adverse events 116 159
lt0.01
Déchelotte, Crit Care Med 2006
46
Glutamine-TPN in secondary peritonitis
33 patients with secondary peritonitis
Prospective randomized double-blind controlled
trial isocaloric isonitrogenous TPN with
Alanyl-glutamine Dipeptiven 0.4 1.1 amino
acid g x kg-1 x day-1 n 17
Isonitrogenous control standard amino acid, 1.5
g x kg-1 x day-1 n 16
Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004
47
Glutamine-TPN in secondary peritonitis
Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004
48
Ala-Gln-TPN in complicated surgical patients

• 59 patients with major surgery (cardiac,
  pancreatic, colonic)
• TPN progressive standard enteral diet
• PRCT IV alanyl-glutamine (0.5 g/kg.d) vs std
  amino acids
• Results in non-pancreatic surgery
• improved gln and GSH
• reduced nosocomial infections 13 vs 36
  (plt0.005)
• (bacteraemia, pneumonia, Staph A)

Ziegler TR and al. ESPEN 2004
49
Gln reduces mortality in ICU patients !
50
IV Gln and outcome in ICU patients

• Gln-TPN in severe ICU patients reduced 6-month
  mortality
• Reduced catheter related infections
• 12/25 vs 21/27
• Reduced lethal fungal infections
• 0/25 vs 6/27 Griffiths Nutrition 2002
• Enhanced IFN? and maintained Il-4 production
  Boelens Clin Nutr 2004

Griffiths Nutrition 1997 Goeters CCM 2002
51
IV Gln in ICU updated metanalysis

• Déchelotte 2006, Goeters 2002, Griffiths 1997
  2002, Fuentes-Orozco, Powell-Tuck 1999,
  Wischmeyer 2001, Zhou 2004, Xian-Li 2005
• 660 patients
• Reduced mortality RR 0.67 (CI 0.48-0.92),
  p0.01
• Infections RR 0.75 (CI 0.54-1.04), p0.08
• LOS p0.08

Heyland et al , NutritionCriticalCare 2005
52
Combined pharmaconutrition and sepsis

• EPA, ?-linolenic acid,vitamins C, E, ?-carotène,
  Cu, Zn, Se,

• Anti-oxydant, anti-inflammatory
• Reduced severity of ARDS, ventilation, ICU
  length of stay
• Reduced lung cytokine and protein
  secretion Gadek, 1999 2004
• EN vit ACE increased resistance to oxidative
  stress Preiser 2000

53
 Immuno-enhancing  diets in ICU no!

• No clear benefit with complex-arginine containing
  enteral diets in ICU patients trend to increased
  mortality in septic patients
• Heyland 2003
• No effect on mortality, but reduced abdominal
  abscesses, pneumonia, bacteremia, ventilation,
  ICU and hospital LOS
• Montejo 2003
• Increased mortality in septic patients
• Bertolini 2003
• Conclusion no indication!

54
Les autres candidats de la pharmaconutrition...
55
Autres candidats de la pharmaconutrition

• Glycine, taurine effets immunomodulateurs,
• antioxydants
• Peptides, facteurs de croissance Modulen IBD
  (Crohn)
• Vitamines et oligoélements cf
• Prébiotiques, probiotiques inflammation
  intestinale (cf)

56
Domaines dapplication potentiels

• périopératoire, chirurgie majeure programmée
  (cancer)
• chirurgie cardiaque, traumatologie, brûlé
• chirurgie compliquée (gln), réa sepsis
• inflammation intestinale
• cachexie (n-3), chimiothérapie, escarres, sujet
  âgé

57
Application de la pharmaconutrition

• Périopératoire, chirurgie majeure programmée
  (cancer), chirurgie cardiaque oui (type Impact)
• Traumatologie, brûlé oui (Gln, ACO)
• Chirurgie compliquée oui (gln),
• Réa sepsis pas darginine, gln ?
• Inflammation intestinale, cachexie (n-3),
  chimiothérapie, escarres, sujet âgé à suivre!

58
diagnostic
bilan
chirurgie
pharmaconutrition précoce anti-catabolique ?
immunoNE préop (per-op ?)
immunoNE post-péri-op / NPT-Gln
NE post-op précoce
cancer
NPT post-op
t