Presentazione di PowerPoint

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Anamnesi ed esame obiettivo Malattia
peptica Alcolismo Sepsi Farmaci Vomito
Laboratorio Ematocrito Gruppo e prove
crociate Tempo di funzionalità epatica
EMATEMESI MELENA
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• Le cause più comuni di emorragia del tratto
  digestivo superiore sono la malattia ulcerosa, le
  gastriti indotte da farmaci o alcool e le varici
  esofagee. Una gastrite da stress deve essere
  sospettata in presenza di traumi o sepsi. Il
  vomito può lacerare la mucosa gastrica o esofagea
  (sindrome di Mallory-Weiss). Cause rare di
  sanguinamento sono il carcinoma gastrico,
  l'esofagite e l'emobilia.

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• L'ematemesi definisce e la melena implica
  un'emorragia (gt200 ml) del tratto gastroenterico
  superiore raramente la melena è secondaria ad
  una lesione del colon destro in pazienti con
  rallentato transito.

EMATEMESI MELENA
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EMATEMESI MELENA
Rianimazione Lavaggio gastrico
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• Le priorità nel trattamento rianimatorio
  consistono nella esatta stima delle perdite
  ematiche e nel mantenimento del circolo polso,
  pressione, diuresi e stato di coscienza sono gli
  indici più affidabili, dato che l'ematocrito
  impiega dalle 24 alle 48 ore per modificarsi.
  Deve essere eseguito un lavaggio dello stomaco
  con acqua tiepida mediante sondino nasogastrico,
  per rimuovere i coaguli e valutare l'entità e
  l'attività del sanguinamento tale manovra non ha
  alcuna valenza terapeutica.

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• Occorre iniziare l'infusione di liquidi
  (cristalloidi). L'inserimento di un sondino
  nasogastrico (32-36 Fr) permette di verificare se
  il sanguinamen-to è ancora in corso l'assenza di
  sangue nello stomaco non esclude un sanguinamento
  distale al piloro. Se le perdite stimate di
  sangue eccedono il litro, occorre procedere a un
  'emotrasfusione.

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• Il trattamento medico inizia con un lavaggio
  gastrico con soluzione salina. Lomeprazolo,
  inibitore della pompa protonica, deve essere
  somministrato per via endovenosa (20 mg ogni 12
  ore). L'impiego di antiacidi come lidrossido di
  alluminio e magnesio (30-120 ml/h) può aumentare
  il pH gastrico ma è utile solo nelle emorragie di
  lieve entità.

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EMATEMESI MELENA
Rianimazione Lavaggio gastrico
Sanguinamento attivo
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• Per sanguinamento attivo (10 circa dei ricoveri
  per ematemesi) si intende un fabbisogno
  trasfusionale superiore a 2000-2500 ml (8 unità
  circa) nelle prime 24 ore per mantenere
  l'equilibrio del circolo ed una relativa costanza
  dell'ematocrito. Il sanguinamento non dominabile
  sottintende la grave e rapida compromissione del
  circolo (shock emorragico) associata ad imminente
  pericolo di vita in questi casi il volume
  dell'emorragia o le condizioni del paziente non
  permettono il più delle volte l'esecuzione di una
  endoscopia preliminare alla laparotomia d'urgenza
  od alle manovre emostatiche.

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Sanguinamento attivo
Endoscopia
Ulcera gastrica
Ulcera da stress
Origine non identificata
Varici esofagee
Ulcera duodenale
S. Mallory-Weiss
Gastrite
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• In assenza di cirrosi la localizzazione della
  lesione sanguinante deve essere effettuata ad
  addome aperto con l'ausilio dell'endoscopia. In
  caso di indisponibilità di quest'ultima, una
  pilorotomia longitudinale permette di valutare
  l'origine gastrica, esofagea (10) o duodenale
  del sanguinamento, tenendo conto che le lesioni
  peptiche sono responsabili del 75 dei
  sanguinamenti acuti.

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Origine non identificata
Pilorotomia
Sanguinamento prossimale
Sanguinamento distale
Gastrotomia trasversale
Vagotomia antrectomia
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Quando è necessario procedere all'intervento
prima di aver potuto identificare l'origine del
sanguinamento, occorre eseguire una pilorotomia
longitudinale per ispezionare lo stomaco distale
e il duodeno prossimale. Se l'origine del
sanguinamento non è identificata, la pilorotomia
viene chiusa trasversalmente e si eseguirà una
gastrotomia trasversale per esaminare la mucosa
gastrica prossimale.
Sanguinamento attivo
Endoscopia
Origine non identificata
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• Quando è necessario procedere all'intervento
  prima di aver potuto identificare l'origine del
  sanguinamento, occorre eseguire una pilorotomia
  longitudinale per ispezionare lo stomaco distale
  e il duodeno prossimale. Se l'origine del
  sanguinamento non è identificata, la pilorotomia
  viene chiusa trasversalmente e si eseguirà una
  gastrotomia trasversale per esaminare la mucosa
  gastrica prossimale.

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Ulcera da stress
Ulcera duodenale
Ulcera gastrica
S. Mallory-Weiss
Gastrite
Controllo endoscopico con 1) coagulazione ,
oppure 2) scleroterapia
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• In caso di emorragia dominabile o di arresto
  della stessa l'endoscopia permette di formulare
  una diagnosi nel 75-95 dei casi e, in caso di
  lesioni focali, di controllare il sanguinamento
  mediante laser, iniezione di epinefrina o
  elettrocoagulazione. Il trattamento endoscopico
  del sanguinamento permette di affrontare in
  elezione la causa responsabile.

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• Il controllo endoscopico di un sanguinamento
  gastrico o duodenale è possibile con
  elettrocoagulazione, con fotocoagulazione laser,
  con "heater-probe" o con iniezione di etanolo,
  adrenalina o sostanze sclerosanti. L'e
  elettrocoagulazione è efficace come la
  fotocoagulazione laser ed è meno costosa per i
  sanguinamenti diffusi è un trattamento più
  effi-cace rispetto alla scleroterapia.
  L'iniezione di etanolo, adrenalina o sostanze
  sclerosanti (sodio-tetradecilsolfato all'1
  etanolamina oleato al 5) può essere praticata
  direttamente attorno ai vasi sanguinanti del
  cratere ulceroso.

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• Le ulcere mucose di Mallory-Weiss (postemetiche)
  della giunzione gastroesofagea sono frequenti
  negli etilisti, e rendono difficoltosa la
  diagnosi differenziale con le varici. Il 90 di
  queste lesioni smette di sanguinare
  spontaneamente, ed il trattamento deve essere
  conservativo. Nella necessità di un intervento,
  la sutura è sufficiente.

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• Angiodisplasie ed ulcere acute (da stress) sono
  lesioni focali facilmente dominabili in
  endoscopia si osservano nell' 1 dei casi.

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Controllo endoscopico con 1) coagulazione ,
oppure 2) scleroterapia
Angiografia con embolizzazione arteriosa oppure
vasopressina EV
Basso rischio
Alto rischio
Prossimale
Distale
Vagotomia antrectomia
Sopraggitto Vagotomia piloroplastica
Emigastrectomia
Vagotomia gastrectomia subtotale
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• Se la procedura endoscopica non è in grado di
  controllare il sanguinamento di una gastrite da
  farmaci o da alcool, di una gastrite da stress o
  di una sindrome di Mallorv-Weiss, può essere
  tentata l'em-bolizzazione arteriosa (con Gelfoam
  o sostanze simili) si ottengono risultati
  positivi nel 70 circa dei pa-zienti. In
  alternativa si può tentare l'infusione
  endo-venosa di vasopressina (0,2-0,4 U/min) il
  sanguinamento si arresta in circa il 50 dei
  pazienti. L'infusione selettiva di vasopressina
  nell'arteria gastrica sinistra ottiene un 50-84
  di successi.

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• Circa il 10 dei pazienti con sanguinamento del
  tratto digestivo superiore richiede l'intervento.
  Sia la mortalità operatoria che il rischio di
  recidiva del sanguinamento sono del 10.
  L'intervento è indicato quando le perdite
  superano i 2500-3000 ml nelle prime 24 ore di
  trattamento, o i 1500 ml nelle seconde 24 ore, o
  quando l'emorragia recidiva durante il
  trattamento.

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• La mortalità dopo intervento per ulcera duodenale
  sanguinante è maggiore nei pazienti con più di 65
  anni che presentano patologie associate in
  questi pazienti è indicata la vagotomia con
  piloroplastica, mentre gli altri pazienti possono
  essere sottoposti a interventi più radicali (ma
  con maggior morbilità), come la vagotomia con
  antrectomia.

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• Il tasso di mortalità per intervento d'urgenza
  per ulcera gastrica sanguinante è maggiore
  rispetto a quello per ulcera duodenale (15 vs
  5-10). Un'ulcera del cardias può essere trattata
  con un sopraggitto sui vasi sanguinanti,
  associando una vagotomia a piloroplastica. in
  alcuni casi si può pro-cedere all' escissione
  dell'ulcera. Un 'ulcera gastrica distale può
  essere escissa oppure si può eseguire un
  'emigastrectomia.

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• Il sanguinamento da ulcera da stress resistente
  vagotomia richiede l'esecuzione di una
  gastrectomia subtotale. A causa delle gravi
  patologie associate, questo tipo di emorragia è
  fatale nel 30 dei pazienti.

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• Embolizzazione o vasopressina vengono proposte
  solo nei pazienti con inaccettabile rischio
  chirurgico, data la ri-dotta percentuale di
  successo.