DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES MEMBRES Clinique et

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DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES
MEMBRESClinique et électrophysiologie

• Ombeline Fagniez
• CCA Service de Neurologie Adulte

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OBJECTIFS

• Distinguer un déficit moteur ou sensitif
  dorigine neurologique dun trouble dorigine non
  neurologique
• Reconnaître les caractéristiques cliniques de
  latteinte de la motricité ou de la sensibilité
  selon le niveau lésionnel

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I. LES CAUSES NON NEUROLOGIQUES DE TROUBLE DE LA
MOTILITE
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1. Cause ostéo-articulaire

• Fracture
• Arthropathie aiguë
• impotence fonctionnelle dun membre
  par douleur à la mobilisation
• Toute douleur dun membre peut entraîner une
  diminution de sa mobilité

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2. Cause vasculaire

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
  (claudication douloureuse avec crampe)

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3. Cause psychiatrique

• Diagnostic difficile, délimination
• Arguments positifs
• -circonstances dapparition
• -discordances anatomo-cliniques
• -discordance entre handicap présenté et signes
  cliniques objectifs
• -fluctuation des examens cliniques
• -suggestibilité
• -bénéfices secondaires

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II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE déficit moteur
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1. Généralités

• Interrogatoire interprétation parfois difficile
  des termes utilisés par le patient pour décrire
  son trouble
• Essayer de préciser au mieux la gêne ressentie

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2. Les différents sites lésionnels

• Atteinte du Système Nerveux Central
• Cortical
• Sous cortical- Noyaux gris
• Tronc cérébral
• Moelle
• Atteinte du Système Nerveux Périphérique
• Atteinte neurogène
• Atteinte de la jonction neuro-musculaire
• Atteinte myogène

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(No Transcript)
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3. Les grands syndromes moteurs

• Pyramidal
• Neurogène périphérique
• Myasthénique
• Myogène

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4. Syndrome pyramidala. Diagnostic positif

• Déficit moteur prédominant
• sur les extenseurs aux MS (Barré)
• sur les raccourcisseurs aux MI (Mingazzini)
• Anomalie du tonus
• Paralysie flasque en phase initiale. Transitoire
• Paralysie spastique classique. Hypertonie

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4. Syndrome pyramidala. Diagnostic positif

• ROT
• Vifs, diffusés, polycinétiques
• Extension de la zone réflexogène
• Signe de Hoffmann aux MS
• Réflexes cutanés
• Plantaires signe de BABINSKI
• Abdominaux abolis
• Pas damyotrophie ni crampes

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4. Syndrome pyramidalb. Diagnostic
topographique Atteinte cérébrale
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(No Transcript)
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Si atteinte proportionnelle (face, MS, MI)
lésion hémisphérique profonde
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Si atteinte non proportionnelle -brachio-faciale
-crurale lésion corticale
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Syndromes médullaires
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Syndromes médullaires

• Jamais datteinte faciale
• Fréquence des troubles sphinctériens
• Signes moteurs unilatéraux et signes sensitifs
  croisés Brown-Séquard
• Paraplégie ou tétraplégie avec niveau sensitif
  atteinte médullaire antérieure

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5.syndrome radiculaire a. Interrogatoire

• Radiculalgies
• Douleurs spontanées
• Intenses lancinantes avec paroxysmes
• Souvent unilatérales
• Topographie innervation sensitive dune racine
• Paresthésies ou impression de chaud froid
• Majorées par efforts /-impulsivité

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5. Syndrome radiculaire b. Examen clinique

• Hypoesthésie de topographie radiculaire
• Dermatome
• Parésie de topographie radiculaire (plus rare)
• Myotome
• Atrophie
• Abolition du réflexe de larc réflexe concerné

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5. Syndrome radiculaire b. Examen clinique

• Syndrome rachidien
• Aux membres supérieurs torticolis
• Aux membres inférieurs
• Lombalgies
• Raideur du rachis lombaire
• Signe de la sonnette
• Signe de Lasègue ou Lasègue inversé

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6. Syndrome tronculairea. Rappel anatomique
Membres inférieurs
Membres supérieurs
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6. Syndrome tronculaireb. Symptomatologie

• Troubles sensitifs dans le territoire du nerf
  concerné
• Déficit moteur des muscles innervés par le nerf
  touché
• /- abolition dun réflexe
• Trouble trophique, crampes, fasciculations si
  dénervation active

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6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie

• Atteinte sensitivo-motrice distale, bilatérale et
  symétrique des membres inférieurs, longueur
  dépendante
• Polyneuropathie (souvent axonal acquis)

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6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie

• Atteinte sensitivo-motrice asymétrique et
  asynchrone des membres
• Multinévrite

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6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie

• Atteinte sensitivo-motrice à prédominance motrice
• Bilatérale, proximale
• /-Symétrique
• polyradiculonévrite

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7. Atteinte de la jonction neuro-musculaire
syndrome myasthénique

• Déficit moteur souvent proximal sans déficit
  sensitif
• Fatigabilité anormale à leffort répété
• Fluctuation au cours de la journée
• Déficit non systématisé
• Indolore
• Atteinte oculomotrice et  bulbaire 
  (déglutition, phonation)
• Pas de modification des ROT ni amyotrophie

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8. Syndrome myogène

• Déficit moteur symétrique sans déficit sensitif
• Prédominance proximale
• Aux MS difficulté pour se coiffer
• Aux MI marche dandinante, difficulté pour monter
  les escaliers, signe du tabouret
• Troubles de la trophicité musculaire
• Pas de fluctuation
• Déficit non systématisé
• ROT conservés

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9. Les difficulté diagnostiques paraplégie

• Atteinte de la moelle
• Atteinte de la queue de cheval, atteinte
  pluriradiculaire
• Rarement lésion bihémisphérique (faux du cerveau)

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9. Les difficulté diagnostiquescomment orienter
le diagnostic?

• Modalités et circonstances dinstallation
• Signes associés orientant vers un grand syndrome
  moteur
• ROT
• Tonus et trophicité musculaire
• Signes sensitifs associés
• Répartition du déficit moteur
• Signes plus spécifiques fasciculations,
  fatigabilité, myotonie

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III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE déficit sensitif
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1. Rappel anatomique

• Voies lemniscales
• Sensibilité proprioceptive
• Tact fin
• Voies extra-lemniscales
• Sensibilité thermoalgique
• Tact grossier

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1. Rappel anatomique
Voies lemniscales
Voies extra-lemniscales
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En résumé
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2. Diagnostic topographiquea. atteinte corticale
pariétale
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2. Diagnostic topographiquea. atteinte corticale
pariétale

• Troubles sensitifs complexes
• Stéréognosie
• Graphesthésie
• De l hémicorps controlatéral, pas dans sa
  totalité
• Signes associés moteurs, visuels

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2. Diagnostic topographiqueb. atteinte thalamique

• Thalamus relais de toutes les voies de la
  sensibilité
• Lésion thalamique troubles sensitifs à tous les
  modes touchant lhémicorps controlatéral y
  compris la face

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2. Diagnostic topographiquec. atteinte dans le
tronc cérébral

• Syndrome de Wallenberg infarctus territoire de
  lartère de la fossette latérale du bulbe
• céphalées postérieures
• vertige rotatoire 
• signes ipsi-latéraux à la lésion  anesthésie du
  V, paralysie des IX, X, XI, hémisyndrome
  cérébelleux à prédominance cinétique et signe de
  Claude-Bernard-Horner 
• hémianesthésie thermo-algique respectant la face
  du côté opposé à la lésion

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2. Diagnostic topographiqued. atteinte médullaire
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2. Diagnostic topographiqued. atteinte médullaire

• Syndrome médullaireniveau sensitif
• Syndrome de Brown-Sequard
• Signes ipsilatéraux à la lésion
• Syndrome pyramidal
• Trouble sensitif profond (proprioceptif)
• Signes controlatéraux
• Trouble de la sensibilité thermo-algique
• Syndrome syringomyélique
• Déficit thermoalgique suspendu
• Syndrome pyramidal et atteinte de la corne
  antérieure responsable dune amyotrophie dans le
  territoire correspondant

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2. Diagnostic topographiquee. atteinte
radiculaire

• Déficit sensitif dans le dermatome correspondant
  à la racine touchée

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2. Diagnostic topographiquef. atteinte
tronculaire

• Déficit sensitif dans le territoire du ou des
  troncs nerveux touchés
• Hypoesthésie en gants/- en chaussettes
  polyneuropathie

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2. Diagnostic topographique

• Hypoesthésie en gants et en chaussettes
  polyneuropathie
• niveau sensitif syndrome sous lésionnel au
  cours dune atteinte médullaire
• Troubles sensitifs suspendus thermoalgiques
  syringomyélie
• Troubles sensitifs dissociés syndrome de
  Brown-Sequard
• Syndrome alterne sensitif Sd de Wallenberg

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IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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1) Importance du contexte

• Contexte général, ancienneté, facteur
  déclenchant, signes associés
• données de lexamen
• Modalités de survenue
• -brutale vasculaire, traumatique
• -rapidement progressif SEP, PRNC
• -lentement progressif tumeur, SLA, myopathie,
  polyneuropathie

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2) Investigations paracliniques a. atteinte du
SNC

• Imagerie du système nerveux central TDM ou IRM
• Cérébrale lésion vasculaire, tumorale,
  infectieuse, inflammatoire. Lésion unique ou
  multiple?
• Médullaire lésion extra-durale, intra-durale
  mais extra-médullaire ou intramédullaire
• PES, PEM

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2) Investigations paracliniques b. atteinte du SNP

• Cas particulier des racines
• Imagerie rachidienne
• Sinon, électromyogramme
• Stimulo-détection
• EMG
• Permet détudier
• Topographie des lésions symétrique, asymétrique,
  tronculaire, radiculaire, plexique
• Mécanisme lésionnel axonal ou démyélinisant

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2) Investigations paracliniques c. atteinte de
la JNM ou du muscle

• Electromyogramme
• JNM recherche dun bloc neuromusculaire par la
  stimulation répétitive à 3 Hz
• Muscle tracés normaux (ou myogènes) en détection
  avec stimulo-détection normale

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2) Investigations paracliniques d. Ponction
lombaire

• En cas de suspicion datteinte inflammatoire du
  SNC ou du SNP

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2) Investigations paracliniques e. Biologie

• Au cas par cas

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2) Investigations paracliniques f. Biopsies

• SNC seulement dans les lésions tumorales et
  parfois infectieuses
• SNP
• Biopsie neuromusculaire seulement si atteinte
  sensitive (risque de complications, pas
  systématique)
• Muscle
• Biopsie musculaire

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3. Hiérarchisation des examensa. les urgences

• Hémiplégie
• a. imagerie cérébrale
• b. bilan vasculaire si lésion vasculaire
• c. bilan tumoral (recherche de primitif)
• d. bilan inflammatoire (PL)

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3. Hiérarchisation des examensa. les urgences

• Tétraplégie et paraplégie centrales
• -IRM médullaire centrée sur le niveau lésionnel
  (pas toujours exact!)
• -PL (sauf si compression médullaire)
• Paraplégie périphérique
• -IRM de la queue de cheval

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3. Hiérarchisation des examensa. les urgences

• Atteinte successive de plusieurs troncs nerveux
• -EMG en urgence multinévrite?
• -glycémie à jeun
• -BNM?

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3. Hiérarchisation des examensa. les urgences

• Atteinte sensitivo-motrice rapide globale, /-
  symétrique
• -EMG
• -PL
• PolyRadiculoNévrite Aigue?

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3. Hiérarchisation des examensa. les urgences

• Fatigabilité sévère des membres
• -test aux anticholinestérasiques
• -EMG
• -Ac anti-Rach
• myasthénie généralisée?

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3. Hiérarchisation des examensb. les situations
moins urgentes

• Atteinte sensitivo-motrice progressive symétrique
  distale
• -EMG polyneuropathie?
• -biologie diabète, gammapathie, hypothyroïdie,
  carences, syndrome inflammatoire

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3. Hiérarchisation des examensb. les situations
moins urgentes

• Atteinte motrice progressive proximale et
  symétrique des membres
• -EMG
• -CPK
• -biopsie musculaire

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4. Situations diagnostiques particulières

• Origine multifactorielle trouble rhumatologique
  secondaire à un déficit moteur, majoration
  fonctionnelle
• Troubles moteurs ou sensitifs transitoires
• -AIT à envisager systématiquement et faire le
  bilan vasculaire au moindre doute
• -migraine avec aura (aura motrice rare)
• -crise convulsive partielle

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VII. Electrophysiologie
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1. Informations tirées de lélectrophysiologie

• Affirmer latteinte du système nerveux
  périphérique
• Localiser latteinte muscle JNM, tronc, plexus,
  racine
• Définir le type datteinte neurogène neurono,
  axono ou myélinopathie
• Plus rarement étiologie, pronostic, évolutivité

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2. Electromyographie

• Nexplore que les voies motrices
• Electrode aiguille insérée dans un muscle
• Recherche
• Au repos une activité de dénervation
• A leffort modéré modifications de forme du PUM
• Au cours dun effort maximum évaluation du
  nombre dUM

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2. Electromyographie
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2. Electromyographie

• Définit le caractère
• Myogène
• pas dactivité spontanée le plus souvent, salves
  myotoniques
• Tracé trop riche pour leffort fourni (sommation
  spatiale puis temporelle) microvoltés
• Neurogène
• activité spontanée
• Tracé pauvre, simple accéléré (sommation
  temporelle)

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Tracé myogène
Tracé normal
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Tracé neurogène
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3. Vitesse de conduction nerveuses

• Conduction motrice
• Stimulation du nerf, enregistrement sur le muscle
• Latence, amplitude, VCM, bloc de conduction
• Conduction sensitive
• Stimulation du nerf, enregistrement dun nerf
• Vitesse, amplitude (microvolt)

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3. Vitesse de conduction nerveuses
Latence distale
Vitesse de conduction
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Caractère axonal

• Perte axonale
• amplitude du SNAP dépend du nombre de fibres
• amplitude du CMAP est partiellement liée à la
  perte axonale

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Caractère démyélinisant

• Diminution des vitesses de conduction
• Bloc de conduction
• Allongement des latences des ondes F
• Augmentation des latences distales
• /- dispersion temporelle

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Bloc de conduction
vitesse
amplitude
surface
durée
latence
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Dispersion temporelle
vitesse
latence
amplitude
surface
durée
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Type datteinte neurogène
Ampli S VCS S Ampli M VCM EMG
Axonopathie Basse -N -Basse -N Neurogène
Myélinopathie -Basse Basse -N Blocs Basse -Neurogène
Neuronopathie sensitive Basse -N N N N
Neuronopathie motrice N N Basse -N Neurogène
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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2. Faire un diagnostic topographiquea. Déficit
moteur hémiplégie

• atteinte du SNC à partir de la moelle cervicale

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Hémiplégie et paralysie faciale atteinte
supramédullaire
Hémiplégie et atteinte dun nerf crânien
controlatérallésion dans le tronc cérébral
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Si atteinte proportionnelle (face, MS, MI)
lésion hémisphérique profonde
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Si atteinte non proportionnelle -brachio-faciale
-crurale lésion corticale
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(No Transcript)
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(No Transcript)