La atenci

1
La atención al paciente hipertenso con
seguimiento prolongado en atención
primaria.Efectividad de una intervención de
mejora de la calidad.
Universidad de Salamanca. Departamento de Medicina
TESIS DOCTORAL

• Luis García Ortiz
• Salamanca 2001

2
INTRODUCCIÓN
3
Mortalidad proporcional por causas (España 1997)
Boletín Epidemiológico semanal 2000877-84
4
Boletín Epidemiológico semanal 2000877-84
5
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR(V Conferencia
de prevención cardiovascular AHA)

• Factores de riesgo causales
• Fumar cigarrillos, elevación de presión arterial,
  elevación de colesterol total o LDL-Colesterol,
  descenso de HDL-Colesterol y diabetes mellitus.
• Factores de riesgo condicionantes
• Elevación de triglicéridos, pequeñas partículas
  LDL, lipoproteína (a), homocisteina, factores
  protromboticos y factores inflamatorios.
• Factores de riesgo predisponentes
• Sobrepeso y obesidad, inactividad física, sexo
  masculino, historia familiar de enfermedad
  cardiovascular prematura, factores psicosociales
  y resistencia a la insulina.
• Extensión de la placa aterosclerotica coronaria
• Edad y alteraciones ECG del ST.
• Factor de riesgo que aumenta la susceptibilidad
• Hipertrofia ventricular izquierda.

Circulation 2000101111-116
6
La presión arterial

• La presión arterial en una población sigue una
  distribución casi de curva gaussiana.
• Existe una relación inversa entre niveles de
  presión arterial y longevidad.
• La presión arterial en los países
  industrializados se eleva con la edad.(Framingham
  y otros)
• La prevalencia de hipertensión depende del punto
  de corte de separación entre normotensión e
  hipertensión.

7
Hipertensión arterial (HTA) Definiciones y
clasificaciones

• Definición actual (OMS 1999)
• Presión arterial sistólica de 140 mmHg o superior
  y/o presión arterial diastólica de 90 mmHg o
  superior en personas que no están tomando
  medicación antihipertensiva.
• Las clasificaciones más recientes son
• Joint National Committee for the Prevention,
  Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
  Pressure
• (JNC VI-97)
• Recomendaciones para el tratamiento de la
  hipertensión arterial. OMS y Sociedad
  Internacional de Hipertensión (OMS-99)

8
Clasificación de la presión arterial en adultos
(JNCVI-97)
Arch Inter Med 19971572413-46
9
Definición y clasificación de la presión arterial
en adultos (OMS-1999)
J Hypertens 199917151-183
10
Hipertensión arterial

• La elevación de la presión arterial incrementa el
  riesgo de enfermedad cardiovascular
  independientemente de la presencia de otros
  factores de riesgo.
• El riesgo asociado a la hipertensión arterial
  aumenta significativamente según la presencia e
  intensidad de otros factores de riesgo.
• La disminución de la presión arterial por
  fármacos reduce el riesgo de enfermedades
  cardiovasculares.
• Presión arterial diastólica
• Collins y McMahon Un descenso de 5-6 mmHg de PAD
  se asocia a una reducción del 38 de ictus y del
  16 de cardiopatia isquemica
• Presión arterial sistólica
• En el Syst-Eur en hipertensión sistólica un
  descenso de 10mmHg se asoció a una reducción del
  42 de ictus.
• StaessenUna reducción de la PAS de 10 mmHg y TAD
  de 4 mmHg logra una reducción de ictus de 30 y
  de IMA del 23

11

Control de la presión arterial en la practica
clínica

• Una proporción moderada del total de
  pacientes hipertensos no es tratada y una
  proporción importante de los pacientes
  hipertensos tratados continúa presentando una
  presión arterial por encima de los objetivos
  terapéuticos recomendados.
• El objetivo de control de presión arterial
  inferior a 140/90 mmHg se cumple entre el 15 y
  30 aproximadamente
• Banegas (Hypertensión 98)
• 45 de hipertensos conocía su condición,
• 72 de hipertensos conocidos en tto
• 15 de hipertensos en tto controlados

• Controlpress95 13
• Controlpress98 16

• NHANES II (80) 10
• NHANES III (94) 27
• MONICA 95 7-13

12
Riesgo cardiovascular (RCV)

• Concepto
• Probabilidad de padecer una enfermedad
  cardiovascular en un periodo de tiempo,
  generalmente 5 a 10 años.
• El concepto de RCV incluye la probabilidad de
  padecer las enfermedades arterioscleroticas mas
  importantes Cardiopatía isquemica, enf.
  cerebrovascular, y arteriopatia periférica de los
  miembros.
• Los métodos calculan el riesgo coronario y este
  es una aproximación razonable al riesgo
  cardiovascular global.

13
Estudios en los que se basan las escalas de
estimación del Riesgo cardiovascular

• Estudio de Framingham y versiones
• Utiliza la edad y sexo, colesterol total,
  HDL-colesterol, TAS, tabaquismo, HVI y diabetes
  según sexo (dependiendo de las versiones).
• Scottish heart health study (Dundee score)
• Utiliza edad, sexo, tensión arterial sistólica y
  diastolica, tabaco y colesterol total.
• British regional heart study (BRHS)
• Utiliza la edad, años de fumador, tensión
  arterial sistólica y diastolica, colesterol
  total, diabetes y antecedentes personales y
  familiares de cardiopatía isquemica.
• Munster Heart Study (PROCAM)
• Utiliza edad, sexo, TAS, LDL-Colesterol,
  HDL-Colesterol, Trigliceridos, Diabetes, angor y
  antecedentes familiares de cardiopatia isquemica

14
Estratificación del riesgo y tratamiento
(Sexto informe del Joint National Committee)
15
(Directrices de la OMS 1999)
16
Método de Framingham
Factores de riesgo Edad y sexo Colesterol
total HDL-Colesterol T.Arterial
sistólica Tabaquismo Diabetes Hipertrofia V. Izq.
(Circulation 199183356-362)
17
Riesgo Cardiovascular en Varones
Step8 Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV
CT Pts RCV lt-3 1 -2
2 -1 2 lt-1 2 0
3 0 3 1 4 1
3 2 4 2 4 3
6 3 5 4 7 4 7
5 9 5 8 6 11
6 10 7 14 7 13 8
18 8 16 9 22 9
20 10 27 10 25 11
33 11 31 12 40 12 37 13
47 13 45 gt14 gt56 gt14 gt53
Step 4 Tensión arterial
Step 1 Edad Años Pts 30-34 -1 35-39
0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4
60-64 5 65-69 6 70-74 7
Tensión arterial diastólica (mmHg) lt80
80-84 85-89 90-99 gt100
TAS (mmHg) lt120 120-129 130-139 140-159 gt160
0 Pts
0 Pts
1 Pts
2 Pts
3 Pts
Step 2 LDL-Colest Colesterol Total mg/dl Pts mg/
dl Pts lt100 -3 lt160 -3 100-129 0 160-199
0 130-159 0 200-239 1 160-190 1 240-279
2 gt190 2 gt280 3
Step 5 Diabetes No 0 Si 2
Step 6 Fumador N0 0 Si 2
Step 9 Riesgo medio por edad Edad R.Medio
R.IMA R Bajo 30-34 3 1 2 35-39
5 4 3 40-44 7 4
4 45-49 11 8 4 50-54 14 10
6 55-59 16 13 7 60-64 21 20
9 65-69 25 22 11 70-74 30 25 14
Step 7 Suma de puntos Edad... LDL-C o
CT.. HDL-C... T.Arterial Diabetes. F
umador. Puntos Totales
Step 3HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts
CT Pts lt35 2 2 35-44 1 1 45-49 0 0 50-59
0 0 gt60 -1 -2
Escala de Wilson (Circulation 1998971837-1847)
18
Riesgo absoluto y Riesgo relativo (Varones)
Escala de Grundy. Circulation 19991001481-1492
19
CALIDAD DE LA ATENCION EN LOS SERVICIOS SANITARIOS

• Calidad asistencial El grado en que los
  servicios de salud destinados a los individuos y
  a las poblaciones aumenta la probabilidad de
  conseguir unos resultados óptimos y compatibles
  con los conocimientos actuales de los
  profesionales (American Institute of Medicine).

20
DIMENSIONES DE LA CALIDAD

1. Calidad científico-técnica o competencia
   profesional
2. Satisfacción del usuario
3. Accesibilidad
4. Efectividad
5. Eficiencia
6. Adecuación o idoneidad
7. Continuidad de la atención

21
MEDICION DE LA CALIDAD (A.Donabedian)

• ESTRUCTURA (Inputs)
• Atributos estables en los que se da asistencia,
  tanto materiales como organizativos
• PROCESO (Process)
• Actividades que los profesionales realizan para
  el paciente/cliente.
• RESULTADOS (Outcome)
• Cambios en el estado de salud que pueden ser
  atribuidos a la asistencia.
• Conocimientos actitudes y comportamientos del
  usuario/cliente.
• Satisfacción del cliente

22
ACTIVIDADES DE UN PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD
DISEÑO DE LA CALIDAD
Programa de gestión de calidad Conjunto de
elementos estructurales y de actividades que
tienen como fin especifico la mejora continua de
la calidad.
23
CICLO DE EVALUACION DE LA CALIDAD
24
INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRACTICA
PROFESIONAL

• Medidas educativas
• Feed-back de la información
• Barreras
• Incentivos y/o medidas coercitivas
• Guías de práctica clínica

25
Guías clínicas

• Las Guías de práctica clínica constituirían un
  conjunto de recomendaciones diseñadas para
  ayudar, tanto a los profesionales sanitarios como
  a los usuarios, a seleccionar las opciones
  diagnosticas y/o terapéuticas mas adecuadas en el
  enfoque de una condición clínica especifica.
• American institute of medicine

26
Evaluación de la calidad científico-técnica
(proceso)
Normas Técnicas Mínimas
Elementos esenciales y relevantes de la atención
prestada en cada Servicio que deben ser cumplidos
por sus proveedores y cuya finalidad es
garantizar un nivel mínimo en la prestación del
servicio.
27
OBJETIVOS
28
Objetivos principales I

• 1.-Evaluar la calidad de la atención a los
  pacientes hipertensos con seguimiento prolongado
  en un centro de salud (evaluación de proceso).
• 2.-Evaluar la evolución del nivel de los factores
  de riesgo cardiovascular, así como del riesgo de
  sufrir un episodio coronario en los pacientes
  hipertensos controlados periódicamente en un
  centro de salud (evaluación de resultados).

29
Objetivos principales II

• 3.-Determinar en que medida el control y
  seguimiento periódico y adecuado de los pacientes
  hipertensos, contribuye a reducir el nivel de los
  factores de riesgo cardiovascular, así como el
  riesgo de sufrir un episodio coronario.
• 4.-Valorar la efectividad de una intervención
  sobre los profesionales sanitarios responsables
  del paciente hipertenso, en el aumento de la
  calidad de la atención y en el descenso del nivel
  de los factores de riesgo y riesgo
  cardiovascular.

30
Objetivos secundarios

• 1.-Estudiar la comorbilidad de los pacientes
  hipertensos menores de 70 años.
• 2.-Determinar el nivel de adecuación del control
  de la tensión arterial de los pacientes
  hipertensos a las recomendaciones de guías
  clínicas nacionales e internacionales
• 3.-Determinar el nivel de adecuación de los
  tratamientos antihipertensivos a las
  recomendaciones internacionales.

31
MATERIAL Y METODOS
32
I.-DISEÑO

• Es un estudio de evaluación de calidad
• Primera fase Observacional retrospectivo y
  longitudinal
• Evaluación normativa conocer la situación del
  proceso asistencial (calidad científico-técnica)
  y resultados de atención al paciente hipertenso
  (efectividad).
• Investigación evaluativa establecer relación
  entre proceso asistencial y resultados obtenidos.
• Segunda fase Diseño cuasi-experimental o estudio
  de intervención sin asignación aleatoria.

33
II.-ÁMBITO DEL ESTUDIO

• Atención Primaria. Dos centros de salud urbanos
  de características y metodología de trabajo
  similares.
• Grupo de intervención Centro de salud, que
  atiende a una población de 17.400 habitantes al
  inicio del estudio.
• Personal que trabaja en el centro
• 8 médicos de familia.
• 2 pediatras.
• 7 MIR de medicina de familia y comunitaria.
• 10 enfermeras y 6 auxiliares.
• Grupo control Centro de salud, que atiende a una
  población de 22.000 habitantes.

34
III.-FASES DEL ESTUDIO

• 1ª Fase Observacional o evaluación pre
  intervención
• La calidad de atención (Proceso)
• Valoración de Normas técnicas mínimas de la
  cartera de servicios
• Adecuación de tratamientos farmacológicos a las
  guías clínicas
• Resultados del control y seguimiento
• Factores de riesgo cardiovascular
• Evolución del riesgo cardiovascular
• Adecuación a los criterios de control de las
  guías de practica clínica
• 2º Fase Intervención
• Medidas educativas
• Feed-back de información
• Guías clínicas
• 3º Fase Evaluación post intervención
• La calidad de atención (Proceso)
• Resultados del control y seguimiento

35
Intervención I

• Seis sesiones conjuntas del EAP de intervención
• 1ª Sesión Presentación de resultados globales de
  la valoración previa a la intervención (proceso
  (NTM) y resultados). Recomendaciones de mejora.
• 2ª Sesión Presentación de recomendaciones de dos
  Guías de practica clínica y adaptación de los
  resultados a ellas
• Guía de prevención cardiovascular de la
  Semfyc(1996)
• Sexto informe de Joint National Committee para
  la Hipertensión arterial (1997)
• 3º Sesión Recomendaciones actuales para el
  tratamiento farmacológico de la hipertensión
  arterial (Sexto informe de Joint National
  Committee) y valoración de la adaptación a ellas
• 4º Sesión Recomendaciones del 2º Joint Task
  Force Europeo sobre prevención de enfermedad
  coronaria en la practica clínica (1998)
• 5º Sesión Presentación de varias escalas para la
  estimación del riesgo cardiovascular y
  utilización practica de la escala de Wilson
  (1998)
• 6º Sesión Recomendaciones de la OMS para el
  manejo de la HTA 1999

36
Intervención II

• Sesiones individuales
• Una sesión con cada equipo medico/enfermera para
  analizar los resultados individuales del cupo
  médico correspondiente
• Documentos estregados
• 1ª sesión Informe con resultados globales del
  centro y recomendaciones generales e Informe a
  cada profesional con sus datos y recomendaciones
  particulares
• 2ª y 3ª sesión Sexto informe de Joint National
  Committee y Guía de prevención cardiovascular de
  la Semfyc
• 4ª sesión Documento sobre prevención de la
  enfermedad coronaria en la practica clínica. 2º
  Joint Task Force Europeo.
• 5ª sesiónEscala de Wilson para la estimación del
  riesgo cardiovascular.
• 6ª sesión Recomendaciones de la OMS para el
  manejo de la HTA 1999

37
Recomendaciones del 2º Joint Task Force Europeo
en prevención coronaria. (European Heart Journal
1998 191434-1503) Guía clínica para el manejo
de la Hipertensión arterial de la OMS 1999
(Journal of Hypertension 1999, 17151-183)
38
IV.-SUJETOS DEL ESTUDIO

• Criterios de selección
• Pacientes entre 35 y 70 años, diagnosticados de
  hipertensión arterial y controlados
  periódicamente en el centro de salud
• Criterios de inclusión
• El Médico de familia responsable de los pacientes
  hipertensos tiene adscrito un medico interno
  residente de 3º año de MFyC
• Hipertensos que tienen control de su HTA en el
  centro de salud desde hace mas de dos años y que
  haya realizado al menos una visita en el ultimo
  año.
• Criterios de exclusión
• Hipertensos controlados habitualmente en otro
  dispositivo asistencial
• Hipertensos con control inferior a dos años en el
  centro de salud
• Hipertensos en los que el ultimo control en el
  centro se realizó hace mas de un año.
• Pacientes hipertensos seleccionados
• Total pacientes en grupo de intervención 482
• Total pacientes en grupo control 360

39
V.-FUENTE DE DATOS Y VARIABLES I

• FUENTE DE DATOS Información obtenida de la
  historia clínica por cuatro evaluadores
  previamente entrenados utilizando criterios
  explícitos para cada variable y con evaluación
  previa de concordancia ínter observadores.
• VARIABLES GENERALES
• Variables universales
• Edad, sexo y estado civil
• Antecedentes familiares de enfermedad
  cardiovascular
• Cardiopatía Isquémica, Accidente cerebro Vasc,
  HTA
• Antecedentes personales de enfermedad
  cardiovascular
• Cardiopatía Isquémica (Angor, infarto),
  Enfermedad cerebro vas.,Enf arterial periférica,
  Insuficiencia cardiaca, Fibrilación auricular.
• Patologías asociadas
• Insuficiencia Renal, Retinopatía,
  Diabetes,Hiperlipemia,Obesidad, EPOC e
  Hiperuricemia
• Fármacos antihipertensivos prescritos

40
V.-FUENTE DE DATOS Y VARIABLES II

• VARIABLES CRITERIOS DE EVALUACION
• Evaluación de la calidad del proceso
  (Científico-técnica)
• Normas técnicas mínimas de la Hipertensión
  arterial de la Cartera de servicios de atención
  primaria del INSALUD
• Evaluación de los resultados de la atención
  (Efectividad)
• Factores de riesgo cardiovascular
• Tensión arterial, lípidos, diabetes, tabaco,
  alcohol,
• índice de masa corporal (IMC) e hipertrofia
  ventricular izquierda (HVI)
• Riesgo cardiovascular global y Riesgo relativo
• Escala de Wilson 1998
• Criterios de control de Guías de practica clínica
• Guia de prevención cardiovascular de SemFyC
• Sexto informe del Joint National Committe de HTA
• Recomendaciones de la OMS 1999 para la HTA

41
NORMAS TECNICAS MINIMAS I

• NTM 1
• Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA
  separadas en un periodo máximo de 3 meses, cuyo
  promedio sea igual o superior a 140/90 mm Hg.
• Ser clasificado según sus niveles de TA y/o fase
  de repercusión visceral.
• Excepciones
• Paciente con diagnóstico previo de HTA.
• Paciente con HTA severa (TA diastólica gt 115 mm
  Hg)
• Pacientes menores de 18 años.

42
NORMAS TECNICAS MINIMAS II

• NTM 2
• Tener realizado anamnesis sobre
• Antecedentes familiares de HTA.
• Antecedentes personales diabetes dislipemias y
  enfermedad cardiovascular.
• Hábitos tóxicos alcohol y tabaco.
• NTM 3
• Tener realizado en los dos últimos años una
  exploración física que incluya al menos
• Peso, con una talla de referencia.
• Auscultación cardiopulmonar.
• Pulsos periféricos y presencia/ausencia de edemas
  en miembros inferiores.

43
NORMAS TECNICAS MINIMAS III

• NTM 4
• Tener realizado al menos en una ocasión desde el
  diagnostico de la enfermedad, y con periodicidad
  mínima de 5 años, un estudio analítico básico que
  incluya Hemograma, glucemia, creatinina, sodio y
  potasio, colesterol y trigliceridos, ácido úrico,
  sistemático de orina.
• NTM 5
• Tener realizado e informado un ECG al menos en
  una ocasión desde el diagnóstico de la enfermedad
  y con una periodicidad mínima de 5 años.
• Excepción No se considera obligado realizar ECG
  a pacientes inmovilizados en domicilio.

44
NORMAS TECNICAS MINIMAS IV

• NTM 6
• Haber recibido consejo sobre medidas
  higiénico-dietéticas, al menos una vez en el
  último año sobre
• Consumo de tabaco y alcohol.
• Dieta.
• Ejercicio físico
• NTM 7
• Al menos se realizarán 3 controles anuales que
  incluyan
• Medición de TA.
• Adherencia al tratamiento.
• Plan terapéutico medidas higiénico-dietéticas,
  dosis/pauta fármaco/s

45
Riesgo Cardiovascular en Varones
Step8 Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV
CT Pts RCV lt-3 1 -2
2 -1 2 lt-1 2 0
3 0 3 1 4 1
3 2 4 2 4 3
6 3 5 4 7 4 7
5 9 5 8 6 11
6 10 7 14 7 13 8
18 8 16 9 22 9
20 10 27 10 25 11
33 11 31 12 40 12 37 13
47 13 45 gt14 gt56 gt14 gt53
Step 4 Tensión arterial
Step 1 Edad Años Pts 30-34 -1 35-39
0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4
60-64 5 65-69 6 70-74 7
Tensión arterial diastólica (mmHg) lt80
80-84 85-89 90-99 gt100
TAS (mmHg) lt120 120-129 130-139 140-159 gt160
0 Pts
0 Pts
1 Pts
2 Pts
3 Pts
Step 2 LDL-Colest Colesterol Total mg/dl Pts mg/
dl Pts lt100 -3 lt160 -3 100-129 0 160-199
0 130-159 0 200-239 1 160-190 1 240-279
2 gt190 2 gt280 3
Step 5 Diabetes No 0 Si 2
Step 6 Fumador N0 0 Si 2
Step 9 Riesgo medio por edad Edad R.Medio
R.IMA R Bajo 30-34 3 1 2 35-39
5 4 3 40-44 7 4
4 45-49 11 8 4 50-54 14 10
6 55-59 16 13 7 60-64 21 20
9 65-69 25 22 11 70-74 30 25 14
Step 7 Suma de puntos Edad... LDL-C o
CT.. HDL-C... T.Arterial Diabetes. F
umador. Puntos Totales
Step 3HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts
CT Pts lt35 2 2 35-44 1 1 45-49 0 0 50-59
0 0 gt60 -1 -2
Escala de Wilson (Circulation 1998971837-1847)
46
Riesgo Cardiovascular en Mujeres
Step8 Riesgo cardiov. en 10 años LDL Pts RCV
CT Pts RCV lt-2 1 lt-2
1 -1 2 -1 2 0
2 0 2 1 2 1 2 2
3 2 3 3 3 3
3 4 4 4 4 5
5 5 4 6 6 6 5
7 7 7 6 8
8 8 7 9 9 9 8 10
11 10 10 11 13 11
11 12 15 12 13 13 17 13
15 14 20 14 18 15
24 15 20 16 27 16 24 gt17
gt 32 gt17 gt27
Step 4 Tensión arterial
Step 1 Edad Años Pts 30-34 -9
35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6
55-59 7 60-64 8 65-69 8 70-74 8
Tensión arterial diastólica (mmHg) lt80
80-84 85-89 90-99 gt100
TAS (mmHg) lt120 120-129 130-139 140-159 gt160
0 Pts
-3 Pts
0 Pts
2 Pts
3 Pts
Step 2 LDL-Colest Colesterol Total mg/dl Pts mg/
dl Pts lt100 -2 lt160 -2 100-129 0 160-199
0 130-159 0 200-239 1 160-190 2 240-279
1 gt190 2 gt280 3
Step 5 Diabetes No 0 Si 4
Step 6 Fumador N0 0 Si 2
Step 9 Riesgo medio por edad Edad R.Medio
R.IMA R Bajo 30-34 lt1 lt1
lt1 35-39 lt1 lt1 1 40-44 2
1 2 45-49 5 2 3 50-54
8 3 5 55-59 12 7
7 60-64 12 8 8 65-69 13
8 8 70-74 14 11 8
Step 7 Suma de puntos Edad... LDL-C o
CT.. HDL-C... T.Arterial Diabetes. F
umador. Puntos Totales
Step 3HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts
CT Pts lt35 5 5 35-44 2 2 45-49 1 1 50-59
0 0 gt60 -2 -3
Escala de Wilson (Circulation 1998971837-1847)
47
Variables evaluadoras del efecto de la
intervención

• Criterios de evaluación principales
• Normas técnicas mínimas
• Tensión arterial sistólica y diastólica
• Riesgo Cardiovascular
• Criterios de evaluación secundarios
• Lípidos
• Consumo de tabaco y alcohol
• Índice de masa corporal
• Fármacos prescritos

48
VI.-ANALISIS ESTADISTICO

• Test estadiscos utilizados
• Estimación de medias y proporciones
• Analisis de variables cualitativas
• Chi cuadrado y Mc Nemar
• Analisis de variables cualitativas y
  cuantitativas
• T-Student y ANOVA
• Analisis de variables cuantitativas
• Correlación y Regresión
• Para evaluar le efecto de la intervención se ha
  utilizado
• Reducción absoluta de riesgo (RRA)
• NNT (Numero necesario de sujetos a tratar para
  evitar un evento)
• Riesgo ? de significación estadística 0.05
• Paquetes estadísticos utilizados
• SPSSPC- (V.10), Epi-Info(V.6.0) y CIA

49
RESULTADOS
50
POBLACION ESTUDIADA (GRUPO INTERVENCION)
PREVALENCIA CONOCIDA O COBERTURA

2.063
1.152
1.623
773
51
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRAEdad, sexo y
seguimiento
Grupo de intervención
Grupo control
Pgt0.05

• Nº HTA muestra 482
• Edad media
• Global 61.34 (DE 6.8)
• Varones 60.9 (DE 6.9)
• Mujeres 61.5(DE 6.8)
• Seguimiento
• Media 6.9 años (DE2.2)
• Mediana 6 años
• Perdidas 7

• Nº HTA muestra 360
• Edad media
• Global 60.68 (DE 7.4)
• Varones 60.02 (DE 7.5)
• Mujeres 61.07 (DE 7.4)
• Seguimiento
• Media 6.8 años (DE2.5)
• Mediana 6 años
• Perdidas 4

52
Patología cardio vascular
Patología
Pgt0.05
53
Otras patologías
Patología
Pgt0.05
54
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA
(proceso)
Normas Técnicas Mínimas
55
Normas técnicas mínimasEvaluación pre
intervención
cumplimiento
Diagnostico y clasificación
Antecedentes y hábitos

Exploración física
Analítica
ECG

Consejo hábitos y dieta

Seguimiento ultimo año
plt0.05
56
Normas técnicas mínimasEvaluación post
intervención
cumplimiento
Diagnóstico y clasificación
Antecedentes y hábitos

Exploración física
Analítica

ECG

Consejo hábitos y dieta
Seguimiento ultimo año

plt0.05
57
Cambios post intervención
Puntos porcentuales de cambio
Diagnostico y clasificación
Antecedentes y hábitos

Exploración física

Analítica
ECG

Consejo hábitos y dieta


Seguimiento ultimo año

plt0.05 intervención plt 0.05 intervención y
control
58
Efecto de la intervención
Mejora debido a la intervención
Diagnostico y clasificación
Antecedentes y hábitos


Exploración física
Analítica
ECG

Consejo hábitos y dieta

Seguimiento ultimo año

Plt0.05
59
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Evaluación de resultados
60
Tensión arterial (mmHg)
Plt0.05
Plt0.05
INTERVENCION
61
Control de cifras de tensión arterialTA lt 140/90
mmHg
Control
INTERVENCION
62
GUIAS CLINICAS
63
Control de tensión arterial (Intervención)
Criterios de SemFyC
Criterios de control de TA ECV TA lt 140/90 mmHg
RCVgt 20 TAlt 140/90 mmHg RCVlt 20 TA lt160/100
mmHg o lt140/90 si afectación orgánica
HTA controlados
64
Control de tensión arterial (Control)
Criterios de SemFyC
Criterios de control de TA ECV TA lt 140/90 mmHg
RCVgt 20 TAlt 140/90 mmHg RCVlt 20 TA lt160/100
mmHg o lt140/90 si afectación orgánica
HTA controlados
65
Control de tensión arterial (Intervención)
Criterios del VI informe del JNC
Criterios de control de TA Grupo A TA lt 140/90
mmHg Grupo B 20 TAlt 140/90 mmHg Grupo C TA
lt130/85 mmHg
HTA controlados
66
Control de tensión arterial (Control)
Criterios del VI informe del JNC
Criterios de control de TA Grupo A TA lt 140/90
mmHg Grupo B 20 TAlt 140/90 mmHg Grupo C TA
lt130/85 mmHg
HTA controlados
67
Control de tensión arterial (Intervención)
Criterios de OMS
Criterios de control de TA Bajo TA lt 150/95 mmHg
Medio TAlt 140/90 mmHg Alto TA lt 140/90
mmHg Muy Alto TA lt140/90 mmHg
HTA controlados
68
Control de tensión arterial (Control)
Criterios de OMS
Criterios de control de TA Bajo TA lt 150/95 mmHg
Medio TAlt 140/90 mmHg Alto TA lt 140/90
mmHg Muy Alto TA lt140/90 mmHg
HTA controlados
69
Lípidos (mg/dl) (Colesterol Total, LDL-Colesterol)
Plt0.05
70
Colesterol total en ECV
Plt0.05 Año0 y Post Int en grupo de intervención
71
Tabaco fumadoresGrupo de intervención
Cigarrillos/dia Inicio 15.1 Año1
13.6 Año 2 13.8 Pre-Int 12.14 Post-Int
11.14
Plt0.05
Plt0.05
72
Tabaco fumadoresGrupo control
Cigarrillos/dia Inicio 18.7 Año1
16.6 Año 2 13.8 Pre-Int 14.8 Post-Int 14.5
Plt0.05
Plt0.05
73
Varones fumadores y RCV
Grupo de control
Fumadores
Grupo de Intervención
74
Consumo de alcohol por CategoríasGrupo de
intervención

Varones 25 17
Consumo alcohol en bebedores Año 0 244 gr/sem.
Año1 220 gr/sem. Año2 214 gr/sem. Preint
205 gr/sem. Postint 210 gr/sem.
Plt0.05
75
Consumo de alcohol por CategoríasGrupo de
control

Varones 20 14
Consumo alcohol en bebedores Año 0 249 gr/sem.
Año1 221 gr/sem. Año2 229 gr/sem. Preint
201 gr/sem. Postint194 gr/sem.
Plt0.05
76
Indice de Masa Corporal (IMC) (Peso/Talla2)
Plt0.05
77
CONTROL DE PESO(Grupo de intervención)

78
CONTROL DE PESO(Grupo control)

79
Diabetes e Intolerancia a HC
Diabéticos
Pgt0.05
80
Control de TA en Diabéticos
TAlt 140/90 mmHg

TAlt 130/85 mmHg
81
Hipertrofia Ventricular Izquierda
con HVI
Pgt0.05
82
RIESGO CARDIOVASCULAR
Evaluación de resultados
83
Evolución riesgo cardiovascular (Escala de
Wilson)
Plt0.05
INTERVENCION
84
Riesgo cardiovascularGrupo de intervención
Preintervención
Postintervención
85
Riesgo cardiovascularGrupo de control
Preintervención
Postintervención
86
Evolución del riesgo cardiovascular (Escala de
Wilson)
RCV Datos crudos. RCVEcEdad constante. RCVFRc
Factores de riesgo constante
GRUPO DE INTERVENCION
87
Evolución del riesgo cardiovascular (Escala de
Wilson)
RCV Datos crudos. RCVEcEdad constante. RCVFRc
Factores de riesgo constante
GRUPO CONTROL
88
Evolución del riesgo relativo (RR)
Plt0.05
INTERVENCION
89
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
90
Nº de Principios Activos Utilizados(Grupo de
Intervención)
( de Pacientes)
Nº medio de fármacos
0.8 1 1.1 1.25 1.41
Plt0.05
91
Nº de Principios Activos Utilizados(Grupo de
Control)
( de Pacientes)
Nº medio de fármacos
0.8 0.9 1 1.26 1.32
Plt0.05
92
Principios Activos 1 fármaco(Grupo de
Intervención)
( de Pacientes)
93
Principios Activos 1 fármaco(Grupo de Control)
( de Pacientes)
94
Principios Activos 2 fármaco(Grupo de
Intervención)
( de Pacientes)
95
Principios Activos 2 fármaco(Grupo de Control)
( de Pacientes)
96
RELACION DE PROCESO Y RESULTADOS
R-0.113, R20.012, plt0.05
RIESGO RELATIVO
97
EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIONCriterios de
evaluación principales

• Proceso asistencial
• Cumplimiento de las NTM Ascenso de 5.3
• Resultados de la asistencia
• Tensión arterial sistólica Descenso 3.5 mmHg
• Tensión arterial diastólica Descenso 2.6 mmHg
• Riesgo cardiovascular absoluto Descenso 1.8
• Riesgo cardiovascular relativo Descenso 0.22

98
CONCLUSIONES
99
CONCLUSIONES I

• La prevalencia de hipertensión arterial detectada
  en nuestro estudio es baja. Después de la
  intervención ha experimentado un moderado
  aumento, pero todavía está lejos de lo
  deseable.
• Aunque se parte de un nivel medio de calidad
  aceptable, existen deficiencias importantes en
  algunos aspectos del proceso asistencial como
  son la clasificación del hipertenso, consejos
  higiénico dietéticos y controles de seguimiento
  anual.
• La intervención de mejora de la calidad
  realizada se ha mostrado efectiva para disminuir
  dichas deficiencias.

100
CONCLUSIONES II

1. La atención clínica habitual es efectiva para
   reducir la presión arterial, pero no lo
   suficiente para los objetivos terapéuticos
   planteados actualmente.
2. La intervención de mejora de calidad realizada ha
   sido efectiva para disminuir la tensión arterial
   mas que con la atención clínica habitual, pero
   todavía insuficiente para alcanzar los objetivos
   terapéuticos actuales.

101
CONCLUSIONES III

1. Los lípidos experimentan una mejora del perfil en
   ambos grupos, intervención y control, por la
   elevación del HDL-colesterol y descenso del
   colesterol total y LDL-colesterol. Estos cambios
   son más marcados en el grupo de intervención.
2. El porcentaje de hipertensos con enfermedades
   cardiovasculares o riesgo alto con colesterol
   total por encima de los limites recomendables
   experimenta un importante descenso en el grupo de
   intervención, pero todavía sigue siendo demasiado
   elevado.

102
CONCLUSIONES IV

1. La atención clínica habitual se ha mostrado
   efectiva en la reducción del tabaquismo en
   varones hipertensos. La intervención de mejora de
   calidad realizada parece haber sido efectiva en
   la reducción de este habito en los varones
   hipertensos de mayor riesgo.
2. Los pacientes hipertensos tienen índice de masa
   corporal (IMC) muy superior al adecuado para
   controlar correctamente su patología (IMClt25),
   especialmente las mujeres. Las intervenciones
   realizadas se han mostrado insuficientes para
   resolver este problema, por lo que parece
   necesario iniciar nuevas estrategias de abordaje.

103
CONCLUSIONES V

1. En los hipertensos con diabetes mellitus, se ha
   producido un ligero aumento desde el inicio del
   seguimiento en la proporción de pacientes con la
   presión arterial controlada. Sin embargo no se
   están cumpliendo los objetivos terapéutico
   actuales para estos pacientes, TA lt130/85 mmHg.
2. El tratamiento antihipertensivo no se está
   mostrando eficaz en la reducción de la proporción
   de hipertensos con hipertrofia ventricular
   izquierda.

104
CONCLUSIONES VI

1. El descenso del riesgo cardiovascular absoluto
   desde el inicio del seguimiento, es decir con la
   atención clínica habitual, hasta la intervención
   es mínimo. Después de la intervención de mejora
   de calidad se logra un descenso significativo en
   el grupo de intervención, mientras que, el
   control mantiene la tendencia al ascenso.
2. Las diferentes formas de valorar el riesgo
   cardiovascular controlando la influencia de edad
   indican que, tanto la atención clínica ordinaria,
   como la intervención de mejora de calidad son
   efectivas en la reducción del riesgo. Sin
   embargo, el descenso logrado en el grupo de
   estudio con la intervención realizada, es
   significativamente mayor que el del grupo control
   con la atención clínica habitual.

105
CONCLUSIONES VII

1. Respecto a la utilización cuantitativa de
   fármacos, el uso de asociaciones farmacológicas
   es menor de lo que parecería necesario según el
   nivel de tensión arterial alcanzado.
2. Respecto a la utilización cualitativa de
   fármacos, podríamos decir que no se adapta
   completamente a las recomendaciones actuales. El
   consumo de betabloqueantes es menor y el de IECA
   mayor de lo aconsejado por las guías clínicas.

106
CONCLUSIONES VIII

1. Pese a la variabilidad de los criterios
   utilizados por las tres guías clínicas, el nivel
   de cumplimiento de las recomendaciones en todas
   ellas parece más adecuado en los pacientes de
   menor riesgo cardiovascular. Con la intervención
   realizada se ha conseguido mejorar el cumplimento
   de las recomendaciones en todos los grupos de
   riesgo.
2. No hemos encontrado una asociación clara entre
   los niveles de los criterios de proceso
   utilizados en la evaluación y niveles de los
   criterios que evalúan los resultados de la
   atención

107
(No Transcript)
108
(No Transcript)
109
Control de tensión arterial sistolica (TAS lt 140
mmHg)
Control
INTERVENCION
110
Control de tensión arterial diastolica (TAD lt 90
mmHg)
Control
INTERVENCION
111
EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCION
RRR Reducción relativa de riesgo RAR Reducción
absoluta de riesgo NNT Numero necesario a tratar
para evitar un evento
GIGrupo intervención GCGrupo control
112
RELACION DE PROCESO Y RESULTADOS
NTM 7 Seg.ultimo año Dif Pre y post intervención
R0.109, R20.012
Plt0.05
Riesgo Relativo Dif Pre y post intervención
113
Patología cardio vascular
Patología
Pgt0.05