Title: Malattie cerebrovascolari
1Malattie cerebrovascolari
- Alterazioni dellencefalo secondarie ad una
patologia del sistema vascolare. - Il danno parenchimale si produce attraverso due
fondamentali meccanismi - ischemia
- emorragia
2Ictus epidemiologia
- Lictus rappresenta la terza causa di morte nei
paesi industrializzati, dopo le cardiopatie e le
neoplasie - Lictus è la principale causa di invalidità
- In Italia si registrano 130000 nuovi casi di
ictus ogni anno
3Classificazione su base fisiopatologica dei
sottotipi di ictus ischemico
- Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
- Cardioembolia
- Occlusione dei piccoli vasi
- Ictus da cause diverse (disordini ematologici,
ictus emicranico, contraccettivi orali) - Ictus da cause non determinate
4Meccanismi patogenetici dellischemia cerebrale
- Emodinamico
- locale
- generale
- Embolico
- cardiaco
- arterioso
5Lesioni a livello dei vasi epiaortici
- Aterosclerosi
- Displasia fibromuscolare
- Dissezione
- Arteriti
- Tortuosità, coiling, kinking
Spontanea Traumatica
6 La patologia dei vasi epiaortici è alla base del
70 degli ictus ischemici
7STENOSI CAROTIDEA
- Riduzione del lume dellarteria carotide,
usualmente alla biforcazione e comunque con
interessamento della carotide interna nel tratto
extracranico, che si assume dovuta alla presenza
di placca ateromasica complicata o non complicate
(Linee Guida SPREAD 2001)
8(No Transcript)
9STENOSI CAROTIDEA
- Grado grado di riduzione del lume a livello
della lesione stenosante, usualmente espressa
in
percentuale rispetto al diametro del vaso
(Linee Guida SPREAD 2001)
10STENOSI CAROTIDEA
- Sintomatica
- Lesione stenosante della carotide interna
extracranica in un paziente che ha presentato
sintomi clinici ascrivibili ad ischemia
dellemisfero e/o della retina ipsilaterali alla
stenosi (entro 6 mesi), anche in presenza di
altre fonti potenzialmente embolizzanti
(Linee Guida SPREAD 2001)
11Condizioni di attivazione pro-trombotiche
- Placca biologicamente inattiva
- Placca biologicamente attiva
FLOGOSI
12INDICI DI FLOGOSI
- Markers sistemici Markers locali
- anticorpi cellule
- antifosfolipidi infiammatorie
13ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
- Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo
su base vascolare ischemica, di durata inferiore
alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA) - In crescendo due o più episodi riferibili a TIA
in 24 ore o tre o più in 72 ore (con completa
risoluzione)
(Linee Guida SPREAD 2001)
14TIA carotideo quadro clinico
- Amaurosi fugace
- Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo
(parestesia o ipoestesia) allemifaccia e arti
controlaterali - Disfasia (se è interessato lemisfero
- dominante)
- Emianopsia laterale omonima destra o sinistra
15TIA vertebro-basilare quadro clinico
- Diplopia
- Amaurosi bilaterale
- Disartria
- Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato
o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente
o alternativamente coinvolti - Emianopsia laterale omonima
16ICTUS
- Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit cerebrale focale e/o globale
(coma), di durata superiore alle 24 ore o ad
esito infausto, non attribuibile ad altra causa
apparente se non la vasculopatia cerebrale (ictus
ischemico ed emorragico, ESA) - Minor ictus con esiti di minima o nessuna
compromissione dellautonomia nelle attività
della vita quotidiana
(Linee Guida SPREAD 2001)
17Stroke stabilizzato
- Presenza di segni e/o sintomi riferibili a
deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni
cerebrali di durata superiore alle 24 ore, non
attribuibile ad altra causa apparente se non a
vasculopatia cerebrale.
18Stroke in evoluzione
- Stroke con peggioramento del deficit neurologico
attribuibile ad estensione della lesione
cerebrale nellarco di ore o giorni
dallinsorgenza dei primi sintomi
19(No Transcript)
20CAUSE DI EVENTI CHE POSSONO MIMARE IL TIA O
LICTUS
Eventi da disfunzione focale su base non ischemica EMICRANIA, EPILESSIA
Lesioni cerebrali strutturali TUMORI, EMATOMA SUBDURALE CRONICO, MAV
Altre cause non vascolari IPOGLICEMIA, SCLEROSI MULTIPLA, ISTERIA
Nei pazienti con sintomi transitori monoculari ARTERITE DI HORTON, IPT MALIGNA, GLAUCOMA, ALTRE PATOLOGIE OCULARI NON VASCOLARI
(Linee Guida SPREAD 2001)
21STENOSI CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
- La presenza di una carotidopatia asintomatica
rappresenta una condizione di sempre maggior
osservazione, soprattutto grazie al diffondersi
di metodiche vascolari non invasive, che
permettono di valutare lo stato degli assi
carotidei nei pazienti vasculopatici - Lindicazione al trattamento invasivo deve venire
dallaccurato bilancio tra rischio operatorio
immediato e beneficio a lungo termine, inteso
come prevenzione di eventi neurologici omolaterali
22STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICADefinizione
- I grandi trials randomizzati hanno definito per
convenzione asintomatico il paziente che non
abbia manifestato un episodio di ischemia
cerebrale (TIA o stroke minor) nei sei mesi
precedenti allintervento chirurgico - Le più recenti linee-guida tendono ad includere
nel gruppo dei pazienti sintomatici anche quei
soggetti con quadro clinico negativo ma con
lesioni ischemiche cerebrali silenti documentate
allesame TC
23TEA CAROTIDEA
- Rappresenta lintervento di chirurgia vascolare
più eseguito a livello mondiale - Rappresenta la procedura più largamente
effettuata in differenti tipi di ospedali e da
differenti specialisti - Questo probabilmente perché le indicazioni ed i
risultati sono stati approfonditamente analizzati
e validati in grandi studi randomizzati
controllati
(Hertzer et al., 2000)
24PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
con TIA
- Il rischio di stroke nei pazienti con TIA è
- - 5 entro 2 gg.
- - 10 entro 90 gg.
- Il rischio complessivo di eventi cardiovascolari
acuti entro 90 gg. è del 25
(Johnston et al., 2000)
Chir. Vasc., Fi
25PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
con TIA
- Successivamente a TIA o minor stroke il rischio
assoluto di ictus varia da 7-12 il primo anno, e
da 4-7 per ogni anno nei primi 5 anni
(Linee Guida SPREAD 2001)
Chir. Vasc., Fi
26PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
sintomatico
(Nascet Trial, 1991)
27PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
sintomatico non trattato
(ECST Trial, 1991)
28PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
asintomatico non trattato
- Rischio a 10 aa. Rischio a 15 aa
- Stenosi 0-50 5.7 8.7
- Stenosi gt50 9.3 16.6
(Nadareshvili, 2002)
Rischio a 1 aa. Rischio a 2 aa Stenosi
gt80 10.1 18.9
(Erzurum, 2002)
29STENOSI CAROTIDEA Rischio di eventi sulla base
della morfologia
30Manifestations of Atherothrombosis are Commonly
Found in More than One Arterial Bed in an
Individual Patient1
Data from CAPRIE study (n19,185)
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998 19(suppl) P1268.
31STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICANote
epidemiologiche
- La prevalenza di stenosi asintomatica gt60
allinterno di una popolazione non selezionata di
età compresa tra 65 ed 84 aa. è del 5 la
prevalenza di stenosi lieve/moderata (lt50) è del
17,5 - Il rischio di stroke maior per stenosi
asintomatica gt70 è del 3-5 allanno - Il rischio di stroke a 15 aa. pazienti con
stenosi lt50 è del 9 in pazienti con stenosi
gt50 tale rischio aumenta al 17
(Del Sette, 1993 ECST Cooperative Group, 1995
Rothwell, 2002)
32STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nella
popolazione generale
- I costi previsti per lo screening nella
popolazione generale sono molto superiori ai
benefici previsti, soprattutto considerando che
lincidenza di ictus è comunque più bassa nel
paziente asintomatico rispetto al sintomatico - Lo screening allinterno di una popolazione con
bassa prevalenza di stenosi carotidea è
ingiustificato e pericoloso
(Lee et al., 1997)
33STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nella
popolazione a rischio
- Un modo per migliorare il rapporto
costo/beneficio di un programma di screening
potrebbe essere quello di eseguirlo allinterno
di una popolazione ad alta prevalenza di stenosi
carotidea (gt20) - Identificazione di popolazioni con elevata
prevalenza di fattori di rischio classici per
laterosclerosi - Ruolo dei nuovi fattori di rischio
(Prati et al., 1992 Pratesi et al., 2002)
34STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nel
paziente vascolare
- Nel paziente con coronaropatia severa,
lincidenza di stenosi carotidea gt50 e gt80 è
rispettivamente del 22 e del 12 - Oltre il 20 dei pazienti con arteriopatia
obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed
ischemia critica) presentano una stenosi
carotidea gt50
(Schwarz et al., 1995 Chimowitz et al., 1997)
35STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nel
paziente vascolare
- Lo studio dei vasi epiaortici è indicato
- - quando via sia un reperto di soffio a genesi
non cardiaca - - in soggetti appartenenti a popolazioni con
alto livello di prevalenza di stenosi carotidea
(AOCP, coronaropatici, soggetti gt65 aa. con
fattori di rischio multipli)
36STENOSI CAROTIDEA Attuali criteri per
lindicazione chirurgicaLa lesione
- Entità e qualità della stenosi
- Compenso intracranico
- Rischio embolico
- TCD
- Studio della riserva cerebrale
- Monitoraggio eventi embolici
37STENOSI CAROTIDEA Attuali criteri per
lindicazione chirurgicaLa lesione
- Criterio morfologico
- - grado di stenosi
- - analisi qualitativa della placca
- - altre localizzazioni aterosclerotiche
- - parenchima cerebrale
- Distanza cap fibroso-core necrotico
- Distanza core necrotico-lume
- Presenza di cellule infiammatorie
(Bassiouny et al., 2000)
38STENOSI CAROTIDEA Placca a rischio
RISCHIO ISCHEMICO
RISCHIO EMBOLICO
EMODINAMICITA
STUDIO QUALITATIVO DELLA LESIONE
Compenso intracranico Carotide controlaterale Pato
logia prossimale
Chir. Vasc., Fi
Chir.Vasc. FI
39RUOLO DELLA TEA NELLA PROFILASSI DELLO STROKE
40(No Transcript)
41TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
- PAZIENTI SINTOMATICI
- PAZIENTI ASINTOMATICI
- PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE
42TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
- PAZIENTI SINTOMATICI CON STENOSI SUPERIORE AL 70
INTERVENTO CHIRURGICO
-ECST-NASCET-
43TEA CAROTIDEAINDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO
- lt 29 TERAPIA MEDICA
- 30-69
- gt70 TERAPIA CHIRURGICA
?
44TEA CAROTIDEAINDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO
- I risultati dellECST sconsigliano lintervento
in pazienti con stenosi inferiori al 50 al di
fuori di un trial controllato
Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998
45STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICAGrado di stenosi
- lt 29 TEA NON INDICATA
- 30-69 INDICAZIONE INCERTA
- gt70 TEA INDICATA
Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998
46TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE SINTOMATICOAttuali
parametri di riferimento
ECST
NASCET
Mullenix et al.
Lepore et al.
Ns. esperienza
Chir. Vasc., Fi
Pazienti non arruolabili nei trials per gravi
comorbilità
47TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
- PAZIENTI SINTOMATICI
- PAZIENTI ASINTOMATICI
- PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE
48Primary prevention of ischemic strokeSTENOSI
ASINTOMATICA
- La TEA può essere proposta a pazienti
asintomatici con stenosi severa se il tasso
previsto di morbilità neurologica/mortalità è
inferiore al 3 (Level of Evidence I, Grade A) - E necessaria unaccurata selezione del paziente,
basata sulle comorbilità, sullattesa di vita e
su altri fattori individuali (sesso, età, qualità
della lesione)
(AHA scientific statement, 2001)
49TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICOINDICAZION
I
- Dalla revisione dei trial sul paziente
asintomatico, si rileva come il tasso cumulativo
stroke/morte sia del 20,2 nel gruppo chirurgico
e del 23,9 nel gruppo medico (RR 0,89) - Il rischio relativo di stroke/morte
perioperatorio è di 0,73 in favore della
chirurgia - Esiste levidenza di un lieve vantaggio della
chirurgia rispetto al trattamento conservativo è
necessario individuare ulteriori sottogruppi in
grado di beneficiare in maniera più netta
dellintervento
(Cochrane Syst Rev, 2000)
Chir. Vasc., Fi
50Primary prevention of ischemic strokeSTENOSI
ASINTOMATICA
- La TEA può essere proposta a pazienti
asintomatici con stenosi severa se il tasso
previsto di morbilità neurologica/mortalità è
inferiore al 3 (Level of Evidence I, Grade A) - E necessaria unaccurata selezione del paziente,
basata sulle comorbilità, sullattesa di vita e
su altri fattori individuali (sesso, età, qualità
della lesione)
(AHA scientific statement, 2001)
Chir. Vasc., Fi
51TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICOAttuali
parametri di riferimento
VAACS
Lepore et al.
Ns. esperienza
ACAS
Chir. Vasc., Fi
Pazienti non arruolabili nei trials per gravi
comorbilità
52TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
- PAZIENTI SINTOMATICI
- PAZIENTI ASINTOMATICI
- PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE
53TEA CAROTIDEA IN ACUTO Razionale
- Evitare la possibile evoluzione da TIA a stroke
(TIA recente, crescendo TIA) - Ridurre lampiezza dellarea ischemica ed il
conseguente deficit funzionale (stroke in
evolution, stroke acuto) - Ridurre il rischio di un secondo stroke precoce
(stroke stabilizzato)
Chir. Vasc., Fi
54TEA CAROTIDEA IN ACUTO Evidenze
- Non esistono in Letteratura studi controllati
randomizzati sulla base dei quali stabilire le
indicazioni e fornire raccomandazioni di un certo
livello per un intervento chirurgico di
rivascolarizzazione carotidea in urgenza o
emergenza - Le indicazioni attuali derivano dal buon senso e
dallesperienza del centro di cura, dellequipe
della stroke unit, di ogni singolo operatore
(Linee Guida SPREAD, stesura 20 febbraio 2001)
Chir. Vasc., Fi
55(No Transcript)
56CONCLUSIONI
- La TEA carotidea rappresenta, al momento,
lapproccio più sicuro ed efficace nella
profilassi dello stroke in pazienti sintomatici
con stenosi severa o moderata ed asintomatici con
stenosi severa - Per mantenere i potenziali benefici della
chirurgia, il tasso di complicanze perioperatorie
deve essere inferiore al 3