Malattie cerebrovascolari - PowerPoint PPT Presentation

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Malattie cerebrovascolari

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Title: STRATEGIA TERAPEUTICA DELLO STROKE: TERAPIA CHIRURGICA Author: Prof. CARLO PRATESI Last modified by: oem Created Date: 10/3/1996 11:23:34 PM – PowerPoint PPT presentation

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Title: Malattie cerebrovascolari


1
Malattie cerebrovascolari
  • Alterazioni dellencefalo secondarie ad una
    patologia del sistema vascolare.
  • Il danno parenchimale si produce attraverso due
    fondamentali meccanismi
  • ischemia
  • emorragia

2
Ictus epidemiologia
  • Lictus rappresenta la terza causa di morte nei
    paesi industrializzati, dopo le cardiopatie e le
    neoplasie
  • Lictus è la principale causa di invalidità
  • In Italia si registrano 130000 nuovi casi di
    ictus ogni anno

3
Classificazione su base fisiopatologica dei
sottotipi di ictus ischemico
  • Aterosclerosi dei vasi di grosso calibro
  • Cardioembolia
  • Occlusione dei piccoli vasi
  • Ictus da cause diverse (disordini ematologici,
    ictus emicranico, contraccettivi orali)
  • Ictus da cause non determinate

4
Meccanismi patogenetici dellischemia cerebrale
  • Emodinamico
  • locale
  • generale
  • Embolico
  • cardiaco
  • arterioso

5
Lesioni a livello dei vasi epiaortici
  • Aterosclerosi
  • Displasia fibromuscolare
  • Dissezione
  • Arteriti
  • Tortuosità, coiling, kinking

Spontanea Traumatica
6
La patologia dei vasi epiaortici è alla base del
70 degli ictus ischemici
7
STENOSI CAROTIDEA
  • Riduzione del lume dellarteria carotide,
    usualmente alla biforcazione e comunque con
    interessamento della carotide interna nel tratto
    extracranico, che si assume dovuta alla presenza
    di placca ateromasica complicata o non complicate

(Linee Guida SPREAD 2001)
8
(No Transcript)
9
STENOSI CAROTIDEA
  • Grado grado di riduzione del lume a livello
    della lesione stenosante, usualmente espressa

    in
    percentuale rispetto al diametro del vaso

(Linee Guida SPREAD 2001)
10
STENOSI CAROTIDEA
  • Sintomatica
  • Lesione stenosante della carotide interna
    extracranica in un paziente che ha presentato
    sintomi clinici ascrivibili ad ischemia
    dellemisfero e/o della retina ipsilaterali alla
    stenosi (entro 6 mesi), anche in presenza di
    altre fonti potenzialmente embolizzanti

(Linee Guida SPREAD 2001)
11
Condizioni di attivazione pro-trombotiche
  • Placca biologicamente inattiva
  • Placca biologicamente attiva

FLOGOSI
12
INDICI DI FLOGOSI
  • Markers sistemici Markers locali
  • anticorpi cellule
  • antifosfolipidi infiammatorie

13
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
  • Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
    riferibili a deficit cerebrale focale e/o visivo
    su base vascolare ischemica, di durata inferiore
    alle 24 ore (DIAGNOSI CLINICA)
  • In crescendo due o più episodi riferibili a TIA
    in 24 ore o tre o più in 72 ore (con completa
    risoluzione)

(Linee Guida SPREAD 2001)
14
TIA carotideo quadro clinico
  • Amaurosi fugace
  • Deficit motorio (paresi o plegia) o sensitivo
    (parestesia o ipoestesia) allemifaccia e arti
    controlaterali
  • Disfasia (se è interessato lemisfero
  • dominante)
  • Emianopsia laterale omonima destra o sinistra

15
TIA vertebro-basilare quadro clinico
  • Diplopia
  • Amaurosi bilaterale
  • Disartria
  • Deficit motorio o sensitivo degli arti di un lato
    o a tutti e quattro gli arti, contemporaneamente
    o alternativamente coinvolti
  • Emianopsia laterale omonima

16
ICTUS
  • Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
    riferibili a deficit cerebrale focale e/o globale
    (coma), di durata superiore alle 24 ore o ad
    esito infausto, non attribuibile ad altra causa
    apparente se non la vasculopatia cerebrale (ictus
    ischemico ed emorragico, ESA)
  • Minor ictus con esiti di minima o nessuna
    compromissione dellautonomia nelle attività
    della vita quotidiana

(Linee Guida SPREAD 2001)
17
Stroke stabilizzato
  • Presenza di segni e/o sintomi riferibili a
    deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni
    cerebrali di durata superiore alle 24 ore, non
    attribuibile ad altra causa apparente se non a
    vasculopatia cerebrale.

18
Stroke in evoluzione
  • Stroke con peggioramento del deficit neurologico
    attribuibile ad estensione della lesione
    cerebrale nellarco di ore o giorni
    dallinsorgenza dei primi sintomi

19
(No Transcript)
20
CAUSE DI EVENTI CHE POSSONO MIMARE IL TIA O
LICTUS
Eventi da disfunzione focale su base non ischemica EMICRANIA, EPILESSIA
Lesioni cerebrali strutturali TUMORI, EMATOMA SUBDURALE CRONICO, MAV
Altre cause non vascolari IPOGLICEMIA, SCLEROSI MULTIPLA, ISTERIA
Nei pazienti con sintomi transitori monoculari ARTERITE DI HORTON, IPT MALIGNA, GLAUCOMA, ALTRE PATOLOGIE OCULARI NON VASCOLARI
(Linee Guida SPREAD 2001)
21
STENOSI CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICO
  • La presenza di una carotidopatia asintomatica
    rappresenta una condizione di sempre maggior
    osservazione, soprattutto grazie al diffondersi
    di metodiche vascolari non invasive, che
    permettono di valutare lo stato degli assi
    carotidei nei pazienti vasculopatici
  • Lindicazione al trattamento invasivo deve venire
    dallaccurato bilancio tra rischio operatorio
    immediato e beneficio a lungo termine, inteso
    come prevenzione di eventi neurologici omolaterali

22
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICADefinizione
  • I grandi trials randomizzati hanno definito per
    convenzione asintomatico il paziente che non
    abbia manifestato un episodio di ischemia
    cerebrale (TIA o stroke minor) nei sei mesi
    precedenti allintervento chirurgico
  • Le più recenti linee-guida tendono ad includere
    nel gruppo dei pazienti sintomatici anche quei
    soggetti con quadro clinico negativo ma con
    lesioni ischemiche cerebrali silenti documentate
    allesame TC

23
TEA CAROTIDEA
  • Rappresenta lintervento di chirurgia vascolare
    più eseguito a livello mondiale
  • Rappresenta la procedura più largamente
    effettuata in differenti tipi di ospedali e da
    differenti specialisti
  • Questo probabilmente perché le indicazioni ed i
    risultati sono stati approfonditamente analizzati
    e validati in grandi studi randomizzati
    controllati

(Hertzer et al., 2000)
24
PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
con TIA
  • Il rischio di stroke nei pazienti con TIA è
  • - 5 entro 2 gg.
  • - 10 entro 90 gg.
  • Il rischio complessivo di eventi cardiovascolari
    acuti entro 90 gg. è del 25

(Johnston et al., 2000)
Chir. Vasc., Fi
25
PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
con TIA
  • Successivamente a TIA o minor stroke il rischio
    assoluto di ictus varia da 7-12 il primo anno, e
    da 4-7 per ogni anno nei primi 5 anni

(Linee Guida SPREAD 2001)
Chir. Vasc., Fi
26
PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
sintomatico
(Nascet Trial, 1991)
27
PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
sintomatico non trattato
(ECST Trial, 1991)
28
PERCHÉ OPERARE? Eventi neurologici nel paziente
asintomatico non trattato
  • Rischio a 10 aa. Rischio a 15 aa
  • Stenosi 0-50 5.7 8.7
  • Stenosi gt50 9.3 16.6

(Nadareshvili, 2002)
Rischio a 1 aa. Rischio a 2 aa Stenosi
gt80 10.1 18.9
(Erzurum, 2002)
29
STENOSI CAROTIDEA Rischio di eventi sulla base
della morfologia
30
Manifestations of Atherothrombosis are Commonly
Found in More than One Arterial Bed in an
Individual Patient1
Data from CAPRIE study (n19,185)
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998 19(suppl) P1268.
31
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICANote
epidemiologiche
  • La prevalenza di stenosi asintomatica gt60
    allinterno di una popolazione non selezionata di
    età compresa tra 65 ed 84 aa. è del 5 la
    prevalenza di stenosi lieve/moderata (lt50) è del
    17,5
  • Il rischio di stroke maior per stenosi
    asintomatica gt70 è del 3-5 allanno
  • Il rischio di stroke a 15 aa. pazienti con
    stenosi lt50 è del 9 in pazienti con stenosi
    gt50 tale rischio aumenta al 17

(Del Sette, 1993 ECST Cooperative Group, 1995
Rothwell, 2002)
32
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nella
popolazione generale
  • I costi previsti per lo screening nella
    popolazione generale sono molto superiori ai
    benefici previsti, soprattutto considerando che
    lincidenza di ictus è comunque più bassa nel
    paziente asintomatico rispetto al sintomatico
  • Lo screening allinterno di una popolazione con
    bassa prevalenza di stenosi carotidea è
    ingiustificato e pericoloso

(Lee et al., 1997)
33
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nella
popolazione a rischio
  • Un modo per migliorare il rapporto
    costo/beneficio di un programma di screening
    potrebbe essere quello di eseguirlo allinterno
    di una popolazione ad alta prevalenza di stenosi
    carotidea (gt20)
  • Identificazione di popolazioni con elevata
    prevalenza di fattori di rischio classici per
    laterosclerosi
  • Ruolo dei nuovi fattori di rischio

(Prati et al., 1992 Pratesi et al., 2002)
34
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nel
paziente vascolare
  • Nel paziente con coronaropatia severa,
    lincidenza di stenosi carotidea gt50 e gt80 è
    rispettivamente del 22 e del 12
  • Oltre il 20 dei pazienti con arteriopatia
    obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed
    ischemia critica) presentano una stenosi
    carotidea gt50

(Schwarz et al., 1995 Chimowitz et al., 1997)
35
STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICAScreening nel
paziente vascolare
  • Lo studio dei vasi epiaortici è indicato
  • - quando via sia un reperto di soffio a genesi
    non cardiaca
  • - in soggetti appartenenti a popolazioni con
    alto livello di prevalenza di stenosi carotidea
    (AOCP, coronaropatici, soggetti gt65 aa. con
    fattori di rischio multipli)

36
STENOSI CAROTIDEA Attuali criteri per
lindicazione chirurgicaLa lesione
  • Entità e qualità della stenosi
  • Compenso intracranico
  • Rischio embolico
  • TCD
  • Studio della riserva cerebrale
  • Monitoraggio eventi embolici

37
STENOSI CAROTIDEA Attuali criteri per
lindicazione chirurgicaLa lesione
  • Criterio morfologico
  • - grado di stenosi
  • - analisi qualitativa della placca
  • - altre localizzazioni aterosclerotiche
  • - parenchima cerebrale
  • Distanza cap fibroso-core necrotico
  • Distanza core necrotico-lume
  • Presenza di cellule infiammatorie

(Bassiouny et al., 2000)
38
STENOSI CAROTIDEA Placca a rischio
RISCHIO ISCHEMICO
RISCHIO EMBOLICO
EMODINAMICITA
STUDIO QUALITATIVO DELLA LESIONE
Compenso intracranico Carotide controlaterale Pato
logia prossimale
Chir. Vasc., Fi
Chir.Vasc. FI
39
RUOLO DELLA TEA NELLA PROFILASSI DELLO STROKE
40
(No Transcript)
41
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI
  • PAZIENTI ASINTOMATICI
  • PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE

42
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI CON STENOSI SUPERIORE AL 70

INTERVENTO CHIRURGICO
-ECST-NASCET-
43
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO
  • lt 29 TERAPIA MEDICA
  • 30-69
  • gt70 TERAPIA CHIRURGICA

?
44
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI NEL PAZIENTE SINTOMATICO
  • I risultati dellECST sconsigliano lintervento
    in pazienti con stenosi inferiori al 50 al di
    fuori di un trial controllato

Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998
45
STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICAGrado di stenosi
  • lt 29 TEA NON INDICATA
  • 30-69 INDICAZIONE INCERTA
  • gt70 TEA INDICATA

Guidelines for carotid endarterectomy, AHA 1998
46
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE SINTOMATICOAttuali
parametri di riferimento
ECST
NASCET
Mullenix et al.
Lepore et al.
Ns. esperienza
Chir. Vasc., Fi
Pazienti non arruolabili nei trials per gravi
comorbilità
47
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI
  • PAZIENTI ASINTOMATICI
  • PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE

48
Primary prevention of ischemic strokeSTENOSI
ASINTOMATICA
  • La TEA può essere proposta a pazienti
    asintomatici con stenosi severa se il tasso
    previsto di morbilità neurologica/mortalità è
    inferiore al 3 (Level of Evidence I, Grade A)
  • E necessaria unaccurata selezione del paziente,
    basata sulle comorbilità, sullattesa di vita e
    su altri fattori individuali (sesso, età, qualità
    della lesione)

(AHA scientific statement, 2001)
49
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICOINDICAZION
I
  • Dalla revisione dei trial sul paziente
    asintomatico, si rileva come il tasso cumulativo
    stroke/morte sia del 20,2 nel gruppo chirurgico
    e del 23,9 nel gruppo medico (RR 0,89)
  • Il rischio relativo di stroke/morte
    perioperatorio è di 0,73 in favore della
    chirurgia
  • Esiste levidenza di un lieve vantaggio della
    chirurgia rispetto al trattamento conservativo è
    necessario individuare ulteriori sottogruppi in
    grado di beneficiare in maniera più netta
    dellintervento

(Cochrane Syst Rev, 2000)
Chir. Vasc., Fi
50
Primary prevention of ischemic strokeSTENOSI
ASINTOMATICA
  • La TEA può essere proposta a pazienti
    asintomatici con stenosi severa se il tasso
    previsto di morbilità neurologica/mortalità è
    inferiore al 3 (Level of Evidence I, Grade A)
  • E necessaria unaccurata selezione del paziente,
    basata sulle comorbilità, sullattesa di vita e
    su altri fattori individuali (sesso, età, qualità
    della lesione)

(AHA scientific statement, 2001)
Chir. Vasc., Fi
51
TEA CAROTIDEA NEL PAZIENTE ASINTOMATICOAttuali
parametri di riferimento
VAACS
Lepore et al.
Ns. esperienza
ACAS
Chir. Vasc., Fi
Pazienti non arruolabili nei trials per gravi
comorbilità
52
TEA CAROTIDEAINDICAZIONI
  • PAZIENTI SINTOMATICI
  • PAZIENTI ASINTOMATICI
  • PAZIENTI CON QUADRO NEUROLOGICO INSTABILE

53
TEA CAROTIDEA IN ACUTO Razionale
  • Evitare la possibile evoluzione da TIA a stroke
    (TIA recente, crescendo TIA)
  • Ridurre lampiezza dellarea ischemica ed il
    conseguente deficit funzionale (stroke in
    evolution, stroke acuto)
  • Ridurre il rischio di un secondo stroke precoce
    (stroke stabilizzato)

Chir. Vasc., Fi
54
TEA CAROTIDEA IN ACUTO Evidenze
  • Non esistono in Letteratura studi controllati
    randomizzati sulla base dei quali stabilire le
    indicazioni e fornire raccomandazioni di un certo
    livello per un intervento chirurgico di
    rivascolarizzazione carotidea in urgenza o
    emergenza
  • Le indicazioni attuali derivano dal buon senso e
    dallesperienza del centro di cura, dellequipe
    della stroke unit, di ogni singolo operatore

(Linee Guida SPREAD, stesura 20 febbraio 2001)
Chir. Vasc., Fi
55
(No Transcript)
56
CONCLUSIONI
  • La TEA carotidea rappresenta, al momento,
    lapproccio più sicuro ed efficace nella
    profilassi dello stroke in pazienti sintomatici
    con stenosi severa o moderata ed asintomatici con
    stenosi severa
  • Per mantenere i potenziali benefici della
    chirurgia, il tasso di complicanze perioperatorie
    deve essere inferiore al 3
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