Membres du Jury

1
SIMUGRIP-MG1
Soins primaires en cas de pandémie grippale
H5N1Evaluation dun exercice de simulation dans
un Centre de Consultation Dédié

• Membres du Jury
• Président du Jury Monsieur le Professeur
  Jean-François BERGMANN
• Président de Thèse Madame le Professeur
  Elisabeth BOUVET
• Monsieur le Professeur Charles CAULIN
• Monsieur le Professeur Daniel SERENI
• Directeur
• Monsieur le Docteur Jean-Pierre AUBERT

Thèse soutenue publiquement par Juliette MAUGIS
(BARTHE) le 4 février 2009
2
Quest-ce quune pandémie grippale ?
Pandémie pãdemi. n.f. (de pan-  tous , et
demos  le peuple ) Epidémie qui sentend à
lensemble de la population dun ou plusieurs
continents.

Le Grand Robert de la Langue Française, 2008

• 3 conditions nécessaires (Potter CW, 2001)
• Nouveau sous-type de virus
• Maladie grave
• Transmission inter-humaine

3
Un risque imminent

• Intervalle séparant 2 pandémies 40 ans
  (Nguyen-Van-Tam JS, 2003)
• La dangerosité dH5N1
• Virus Influenza A au potentiel de mutation élevé
• Vagues de transmission humaine depuis 2004
• 403 cas humains (OMS, le 27 janvier 2009)
• 254 décès
• Risque de recombinaison avec virus à
  transmission inter-humaine

4
Impact dune pandémie

• Impact dune pandémie en France (InVS, 2005)
• 8,9 à 20,9 millions de malades
• 91 000 à 212 500 décès
• 455 500 à 1 060 000 hospitalisations
• Impact dune pandémie à Paris (PBE, 2008)
• 550 000 cas
• 5 500 décès
• 800 hospitalisations / jour

5
Surcharge du secteur ambulatoire

• 95 des patients grippés pris en charge en
  ambulatoire
• 435 000 consultations supplémentaires à Paris
• 6 200 consultations / jour en moyenne
• 13 000 consultations / jour au pic
• 1 975 médecins généralistes à Paris
• 30 médecins malades
• 4,5 consultations / jour / MG valide en moyenne
• 9,5 consultations / jour / MG valide au pic

6
Organisation en cas de pandémie
Plan national de prévention et de lutte
 Pandémie Grippale . 3ème édition. 2007 Fiches
de recommandation, organisation des soins en
situation de pandémie grippale. 2007
Centre de Coordination Sanitaire et Social (CCSS)
7
Implication de médecins du RSPN

• Le groupe Grippe aviaire Organisation des
  soins ville-hôpital
• Le Réseau de Santé Paris Nord
• 1 200 professionnels du Nord de Paris (400 MG)
• 5 départements dont viroses
• Première réunion 22 mai 2007
• Les inquiétudes soulevées
• Cabinets parisiens inadaptés
• Absence de maillage de la population
• Un début de réponse
• Importance des CCD
• Proposition de localisation dans les bureaux de
  vote (écoles)
• Nécessité de tester la faisabilité dun CCD sur
  le terrain

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Rencontres du RSPN

• Le groupe de pilotage du Plan Blanc Elargi de
  Paris
• Application du Plan National à Paris
• Membres
• DASS 75 et DRASSIF
• URML et Ordre des médecins
• Préfecture de Paris et Mairie de Paris
• AP-HP, SAMU et ambulanciers
• Création dun comité restreint de préparation à
  lexercice de simulation dun Centre de
  Consultation Dédié (CCD) dans une école du 18ème
  arrondissement
• RSPN
• Mairie du 18ème arrondissement
• Membres du PBE DASS, SAMU, URML et Ordre des
  médecins

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Préparation de lexercice

• Fonctionnement dun CCD
• 12 CCD sur le 18ème arrondissement (1 CCD / 15
  000 habitants)
• Localisation dans des écoles
• 83 consultations / jour
• Ouverture de 8h à 20h
• 3 médecins consultants
• 3 personnels administratifs 2 personnels
  dentretien
• Déroulement de lexercice
• Le 4 juillet 2008
• 2 heures de simulation (10h-12h)
• Les acteurs
• 34 joueurs, dont 20 patients
• 10 observateurs

10
Déroulement de lexercice
Boxes de consultations
Sortie
Salle dattente
Accueil
11
Formulaire Patient
12
Exemple de cas clinique
13
Objectif de SIMUGRIP-MG1

Evaluer lexercice de simulation testant un
Centre de Consultation Dédié dans le 18ème
arrondissement de Paris en cas de pandémie
grippale.
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Méthodes dévaluation

• Données qualitatives
• Recueil des impressions des acteurs et des
  observateurs
• Pendant la simulation
• Juste après la simulation
• A distance de la simulation
• Photographies
• Données quantitatives
• Analyses des formulaires patients

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Résultats / Accueil

• Mauvaise information des patients
• Retard dans distribution des masques
• Difficulté à limiter les accompagnants

16
Résultats / Salle dattente

• Difficulté de communication interne
• Médecins vers salle dattente
• Salle dattente vers médecins nécessité dappel
  du SAMU pour un patient
• Nécessité dintervention dun médecin pour gérer
  la salle dattente

17
Résultats / Boxes de consultation

• Consultations inhabituelles pour les médecins
• Temps perdu entre 2 patients
• Impossibilité de sallonger dans les boxes
• Masques FFP2 étouffants

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Résultats / Sortie

• Bonne communication avec CCSS
• Zone de transit sans surveillance médicale
• Gestion du décès dun patient problématique

19
Résultats

• Durée moyenne des consultations
• 19 patients reçus par le CCD en 2 h
• 21 minutes / patient / médecin
• Orientation des patients
• 9 patients hospitalisés (3 prévus par le
  scénario)
• 8 patients retournent au domicile (14 prévus par
  le scénario)
• 2 patients orientés en SI (2 prévus par le
  scénario)

20
Résultats

• Prescriptions médicamenteuses
• 3 prescriptions dantiviraux
• Adaptées dans 2 cas
• 4 patients nont pas reçu dantiviraux alors
  quils auraient pu en bénéficier
• 4 prescriptions dantibiotiques
• Adaptée dans 1 cas
• 3 patients nont pas reçu dantibiotiques alors
  quils auraient pu en bénéficier

21
Discussion

• Principaux résultats
• Aspects positifs
• Bonne acceptabilité auprès des Médecins
  Généralistes
• Pénibilité des mesures dhygiènes mais bonne
  observance
• Bonne intégration dans le dispositif général
• Aspects négatifs
• Problèmes de communication interne
• Mauvaise gestion du flux et mauvaise priorisation
  des patients
• Mauvaise orientation des patients (excès
  dhospitalisation)
• Gestion dun décès problématique

22
Discussion

• Limites de létude
• Limites de lexercice
• Absence de check-list pour les observateurs
• Absence de mesure
• Du temps dattente
• Des durées des consultations
• Absence dintégration des patients au
  débriefing
• Peu darticles sur la réalisation dexercices
  impliquant la médecine de ville
• 3 exercices en France (Doullens, Craponne,
  Saint-Orens)
• Peu de retours dexpérience

23
Conclusions de SIMUGRIP-MG1

• Mise en évidence de nombreux dysfonctionnements
• Identification des actions correctives à mener
• Modification du cahier des charges dun local CCD
• Augmentation du personnel dun CCD
• Formations en amont
• Prise de conscience de la difficulté de gestion
  de crise
• Nécessité de continuer les exercices de
  simulation
• Sensibilisation et préparation des médecins
• Précision de lorganisation de la médecine
  ambulatoire
• Intégration au dispositif

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Perspectives

• Pour les prochaines simulations
• Mettre en place un protocole dévaluation
  reproductible
• Augmenter les variables objectives à mesurer
• Préciser le rôle des observateurs
• Travailler les retours dexpérience
• Aborder systématiquement les points positifs et
  négatifs
• Communiquer les résultats

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Pour terminer

•  La question nest pas de savoir si une pandémie
  grippale surviendra, mais quand elle surviendra 
• 
  RG Webster, NEJM, 2006

26
Bibliographie

• Potter CW. A history of influenza. J Appl
  Microbiol, 2001Oct91(4)572-9
• Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology
  and clinical impact of pandemic influenza.
  Vaccine 2003211762-8
• Organisation mondiale de la santé. H5N1 avian
  influenza Timeline of major events. 27 janvier
  2009
• Doyle A, Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Le Strat Y,
  Desenclos JC. Estimation de limpact dune
  pandémie grippale et analyse des stratégies.
  Institut de Veille Sanitaire. Février 2005.
• Secrétariat Général de la Défense Nationale. Plan
  national de prévention et de lutte  Pandémie
  Grippale . 3ème édition. 2007.
• Ministère de la santé et des solidarités. Fiches
  de recommandation, organisation des soins en
  situation de pandémie grippale. Annexe à la
  circulaire NDHOS/CGR/2007/130 du 26 mars 2007
  relative à la diffusion du guide sur
  lorganisation des soins en pandémie grippale, à
  lélaboration de lannexe biologique pandémie
  grippale des plans blancs des établissements de
  santé et à la préparation du dispositif
  ambulatoire, préhospitalier et médico-social de
  prise en charge dans le cadre du plan blanc
  élargi.
• Réseau de Santé Paris Nord. Site accessible sur
  http//www.reseau-paris-nord.com/
• Site interministériel de préparation à un risque
  de pandémie grippale. Site accessible sur
  http//www.grippe-aviaire.gouv.fr/
• Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza
  continuing evolution and spread. N Engl J Med
  2006 355 2174-7