EMERG

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EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA

• 2007

Núcleo Oncologia Hematologia PediátricaHBDF /
HAB www.paulomargotto.com.br
29/4/2008
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EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

• Infecciosas Leucopenia febril
• Cardiotorácicas SVCS e SMS, leucostase
• Abdominais
• Genitourinárias
• Metabólicas Lise tumoral
• SNC - Leucostase
• Outras

MORTALIDADE PRECOCE vs TARDIA
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CÂNCER INFANTIL
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SÍNDROME DE LISE TUMORAL - CONCEITO

• Série de distúrbios bioquímicos decorrentes de
  lise celular tumoral espontânea ou relacionadas
  ao tratamento que podem levar a disfunção
  múltipla de órgãos.
• Liberação de conteúdo intracelular mais
  rapidamente que o organismo pode eliminar.
• Distúrbio metabólico agudo decorrente
  principalmente da liberação de ácidos nucléicos e
  íons intracelulares para o compartimento
  extracelular
• Acarretando HIPERURICEMIA, HIPERPOTASSEMIA,
  HIPERFOSFATEMIA, hipocalcemia e insuficiência
  renal aguda.
• Alta morbidade, podendo progredir para falência
  de múltiplos órgãos e morte

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Síndrome de Lise Tumoral
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SÍNDROME DE LISE TUMORAL

• Composição Eletrolítica

LEC LIC
Fosfato 0,6 mMol/L 17 mMol/L
Potássio 4 mMol/L 150 mMol/L
H 40 mMol/L 100 a 150 mMol/L

• Lise de células blásticas liberação de purinas
  HIPERURICEMIA fosfato potássio hidrogênio
  - ACIDOSE

IRA
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SÍNDROME DE LISE TUMORAL

• Metabolismo das purinas

Xantina - oxidase
ÁcidosNucléicos
Ácidoúrico
Purinas
Hipoxantina
Xantina
Alopurinol
?Ácido úrico
Nefropatia
IRA
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HIPERPOTASSEMIA

• K- íon intracelular
• Gradiente através da membrana celular ATPase
  Na/K
• 1? pico- ? ATPase
• - stress celular associado a QT / RT /
  Corticóide
• - K fora do tumor antes da lise completa
• 2? pico - lise tumoral

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HIPERPOTASSEMIA

• Letargia
• Fraqueza muscular
• Parestesia
• Alterações ECG(alargamento QRS, onda T
  apiculada)
• Bradicardia
• Arritmia cardíaca
• Óbito

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HIPERURICEMIA

• Lise celular - ? metabólitos dos nucleotídeos - ?
  urato
• Manejo renal
• - Filtração livre no glomérulo
• - Reabsorção tubular proximal parcial
• - Secreção tubular distal.
• Ácido úrico 13x mais solúvel em pH 7,0 que em pH
  5,0

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HIPERURICEMIA

• Clereance de urato- altamente dependente do
  fluxo filtração glomerular
• Desidratação
• - ? índice de filtração glomerular
• - ? clereance de urato
• Acidose - ? cristalização do ácido úrico
• Deposição patológica de cristais de urato no
  túbulo renal distal - nefropatia úrica da SLT

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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SLT FATORES PREDISPONENTES

• Massa tumoral grande
• Organomegalia importante
• Hiperleucocitose
• ?ácido úrico e DHL pré-tratamento
• Baixo débito urinário

• Acidose
• Quimiossensibilidade do tumor
• Depleção de volume
• Urina ácida
• Disfunção renal pré-existente

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PACIENTES DE RISCO

• Linfomas (1952 crianças - BFM)
• - Linfoma de Burkitt e LLA-B - 9 (1/4- IRA)
• - DHL gt 10.00U/l- 19
• - DHL 500-1.000 U/l- 13
• - DHL lt 500 U/l- 1
• - Linfomas T- 2
• - Raro nos demais
• Wossman et
  al., Ann Hematol (2003) 82160-165

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SLT PREVENÇÃO

• Identificar pacientes de risco SLT - detecção e
  manejo precoce
• Avaliação inicial hemograma, eletrólitos (Na, K,
  Ca, P, Cl), gasometria, uréia, creatinina, DHL,
  ácido úrico, EAS, Rx tórax, USG abdome
• Minimizar ou eliminar qualquer fator de risco
  modificável
• Medidas iniciadas antes da terapia para o tumor -
  48-72 hs.

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TRATAMENTO

• Hiperhidratação - 3-5 l/m2/dia (2-4x manutenção)
• Diluir soluto intravascular (urato e PO4)
• Aumentar fluxo sanguíneo renal e filtração
  glomerular
• Desobstruir solutos precipitados no túbulo renal
• Complicações sobrecarga CV, hiponatremia, edema
  pulmonar e cerebral
• Monitorização intensiva - em casos específicos
  considerar monitorização PVC

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TRATAMENTO

• Débito urinário - gt 90 a 100 ml/m2/hora em
  pacientes recebendo 3 l/m2/dia (ou gt3ml/Kg/h)
• Retenção de fluído máxima/dia- 600 ml / m2
  Diuréticos podem ser necessários
• - Manitol - 0,5 g/Kg - 6/6 hs
• - Furosemida - 1-2 mg/Kg q 6-8 hs

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TRATAMENTO

• Alcalinização da urina
• NaHCO3 - 20-40 mEq/L do volume EV planejado
• Manter pH urinário entre 6,5-7,3
• Se HCO3 gt30 ou pH urinário gt7,3- diminuir HCO3 -
  pHgt7,3
• precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos
  renais e outros orgãos
• Considerar acetazolamida 150 mg/m2 q6-8 horas se
  HCO3- sérico gt 30 mEq/L com urina não alcalina
• ? reabsorção do HCO3- pelo túbulo proximal

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TRATAMENTO

• Hiperuricemia
• Alopurinol - 100-500 mg/m2/dia- 8/8 hs (máximo
  800 mg/dia) - dose reduzida se IR.
• Urato oxidase
• - Uricase-100 U/Kg EV por 30 min q 12-24h - 5dias
• - Rasburicase - 0,15-0,2 mg/Kg em 30 min q24hs -5
  dias

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MECANISMO DE AÇÃO

• final do metabolismo das purinas em humanos
• excretado por alguns mamíferos, répteis e
  moluscos

Catabolismo das purinas (A/G)
Hipoxantina
xantinooxidase
Xantina
Ácido úrico
alopurinol
uratooxidase
Alantoína
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TRATAMENTO

• Urato oxidase - converte ácido úrico em alantoína
• - 5-10x mais solúvel que o ácido úrico
• - Início mais precoce
• Purificada do Aspergillus flavus (Uricase)
• Reações alérgicas severas 5 dos casos-
  urticária, broncoespamo, hipoxemia
• Metahemoglobinemia e anemia hemolítica em
  pacientes com deficiência de G6PD
• Recombinante (Rasburicase) - menos alergênica

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TRATAMENTO

• Lise tumoral maciça
• Urato oxidase - melhor opção

• Incidência de diálise menor em linfomas de
  Burkitt avançado e LLA-B - 20 vs 2
• Controle mais rápido e menores níveis de ácido
  úrico em crianças com alto risco de SLT
• Pui et al., J Clin Oncol (2001),
  19697 Goldman et al., Blood (2001),
  972998 Annemans et al., Support Care Cancer
  (2003), 11249 Wosmann et al., Ann Hematol
  (2003), 82160 Navolanic et al., Leukemia
  (2003), 17499

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TRATAMENTO

• Hiperpotassemia - ? aporte K no soro e dieta
• Kayexalate 1-2 g/dia VO q6h ou enema de retenção
• Se alterações ECG
• NaHCO3 - 0,5 mEq/Kg EV em bolus
• Gluconato de Cálcio 10 - 0,5 ml/Kg - 10-30 min
• 0,5 g/Kg glicose 10 EV com 0,3 U de insulina
  simples por grama de glicose
• Outros salbutamol (aerosol ou EV), diurético de
  alça

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TRATAMENTO

• Hiperfosfatemia
• Com Ca normal ou alto - Hidróxido de Alumínio-
  50-150 mg/Kg/dia- q6h
• Administração de Ca - precipitação de fosfato de
  Ca nos tecidos (CaxPgt80mg/dl)
• Quelantes da absorção intestinal de fosfato
  (Sevelamer - 500-1800 mg/dia -q4-8 hs)

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TRATAMENTO

• Diálise indicação individualizada
• Oligúria não responsiva a hidratação e diuréticos
• Oligúria persistente com a ácido úricogt que 15 e
  ou fosfato gt que dez
• Hipocalcemia sintomática refratária com
  hiperfosfatemia
• Leucocitaferese, exsanguíneotransfusão -
  controversos

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ALGORÍTMO PARA O CONTROLE DA SÍNDROME DE LISE
TUMORAL
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Emergências OncológicasSíndrome de Veia Cava
Superior/Mediastinal Superior

• Oncologia - Hematologia Pediátrica
• 2007

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CONCEITOS

• Síndrome da Veia Cava Superior
• conjunto de sinais e sintomas decorrentes da
  compressão, obstrução ou trombose da VCS
• Síndrome Mediastinal Superior
• conjunto de sinais e sintomas decorrentes da
  compressão traqueal
• Na oncologia pediátrica a causa mais comum são os
  tumores de mediastino

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FATORES DE RISCO

• LLA com massa mediastinal
• LNH de mediastino T
• Neuroblastoma
• TCG
• Sarcomas
• Raros Hodgkin
• LMA
• Tu de Wilms

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SINAIS E SINTOMAS

• Dispnéia, tosse, disfagia, ortopnéia, edema
  facial, dor torácica
• Cianose em face, pletora da face e pescoço,
  congestão venosa cervical, sufusões hemorrágicas
  na conjuntiva e face, estridor
• EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA

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AVALIAÇÃO INICIAL

• Rápida e eficaz
• Rx de tórax ( massa mediastinal, derrame pleural
  e pericárdico, via aérea, infecções associadas)
• Ponderar sobre CT de tórax e uso de contraste
• Hemograma, avaliação para SLT, coagulação,
  gasometria arterial ou oximetria de pulso
• Avaliar necessidade de ecocardiograma, USG abdome

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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AVALIAÇÃO INICIAL

• Leucostase e SLT
• Diagnóstico etiológico não é a primeira medida!
• Preferencialmente por método não invasivo
• ATENÇÃO para anestesia geral e sedação
• ATENÇÃO para biópsia por agulha

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TRATAMENTO

• Medidas para SLT e hiperleucocitose
• QT urgência corticóide e ciclofosfamida SÓ APÓS
  medidas diagnóstica e rim funcionando
• Boa experiência inicial com VPNI
• CONTRA-INDICADO procedimento vascular nos mmss
• Dreno de tórax
• Punção/drenagem de pericárdio
• Atenção para SVCS tardia - trombose

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Emergências OncológicasHiperleucocitose/Leucosta
se

• Oncologia - Hematologia Pediátrica
• 2007

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DEFINIÇÃO

• Definição arbitrária gt 100.000 células/mm3
• Mais comum LMC, LLA, LMA
• Tamanho do blasto mielóide até 2X gt linfóide
• Deformidade
• Moléculas de superfície de adesão CD56
• Citoquinas e lesão endotelial
• Repercussão clínica gt 200.000 LMA e 300.000 LLA

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GRANDE RISCO
LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS LMA M4 e M5 gt 200.000
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LEUCOSTASE

• Hiperleucocitose sintomática
• Pulmão hipoxemia
• Cerebral alteração de consciência
• hemorragia/trombose do SNC
• atenção para coleta de LCR
• Comorbidades infecção, pneumonia, sepse, SLT,
  SVCS/SMS
• Cefaléia, alterações visuais, convulsões,
  papiledema
• Dispnéia, cianose, tosse seca
• Priapismo, dactilite

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AVALIAÇÃO

• Rx de tórax, avaliação SLT, gasometria arterial
  ou oximetria de pulso, coagulação
• Cintilografia ventilação/perfusão
• Perfusão cerebral

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TRATAMENTO

• Hiperidratação para todos
• Atenção para diuréticos
• Transfusões Hb até 6-7
• Plaquetas 20.000
• Medidas para SLT
• EST ou leucoaférese distúrbios metabólicos e
  cateter
• Tratamento citorredutor
• Antigamente radioterapia profilática do crânio