Servi

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Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do
HC-FMUSP Reunião de artigos

• 22/03/2006
• Apresentação Tomazo Antonio Prince Franzini
• Coordenação Dr. Dalton M. Chaves
• Prof. Paulo Sakai

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Endoscopy 2006 38 241-248 Original Article

• Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
• after a Liquid Fatty Meal Effect on Deep Common
  Bile
• Duct Cannulation Time
• M.  Barrie, S.  D.  Klein, C.  A.  Brown, M.  D.
   Edge,
• J.  A.  Affronti,Q.  Cai
• Division of Digestive Diseases, Emory University
  School of Medicine,
• Atlanta, Georgia, USA

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Introdução
CPRE é uma ferramenta importante no diagnóstico
e tratamento das doenças biliopancreáticas. O
passo importante do procedimento é a canulação do
ducto biliar comum (DBC) e/ou do ducto
pancreático. Falha em obter uma colangiografia
com cateteres e técnicas standard na CPRE varia
de 10 a 50. Tempo prolongado para a canulação
do DBC pode aumentar significantemente a
morbidade para o paciente, a ansiedade para o
endoscopista, a exposição à radiação para ambos e
a ineficiência do procedimento.
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Introdução
Métodos para facilitar a canulação são descritos
como técnicos ou farmacológicos. Técnicos
diferentes tipos de cateteres, precut
papilotomia, colocação de stent temporário em
ducto pancreático. Farmacológicos nitrato
tópico, sincalide IV (agonista da
colecistoquinina), colecistoquinina e secretina.
Os métodos técnicos consomem tempo e são
invasivos, e os farmacológicos são pouco
eficientes e caros.
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Introdução
O jejum solicitado antes da CPRE pode tornar o
procedimento mais difícil, não havendo estímulo
para a secreção biliar e o relaxamento do
esfíncter de Oddi. A gordura é o mais potente
estimulante natural da secreção biliar e
relaxamento do esfíncter de Oddi. Baseado nessas
informações postulou-se que a ingesta de uma
refeição rica em gordura traria um efeito
benéfico na canulação do DBC. Este é um estudo
duplo-cego randomizado sobre o efeito de uma
refeição líquida rica em gordura na canulação
profunda do DBC durante a CPRE.
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Pacientes e Método
Pacientes encaminhados para CPRE em um período
de 9 meses foram avaliados para integrar o estudo
sob os seguintes critérios de exclusão Idade
menor que 21 e maior que 80 anos
Gestação

Stent preexistente em DCB ou ducto
pancreático Esfincterotomia
cirúrgica ou endoscópica anterior
Cirurgia Billroth II
Falta de
entendimento do paciente
CPRE anterior em menos de 1 semana
Necessidade de
manometria biliar
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Pacientes e Método
Todos os pacientes inclusos no trabalham
assinaram termo de consentimento e foram
randomizados em grupo de estudo(GE) e grupo
controle(GC). Somente os membros do centro de
pesquisa não eram cegos ao estudo. Para
determinar quanta gordura e quando oferecer outro
estudo foi desenvolvido com voluntários e exames
de USG após ingesta de gordura. Concluiu-se que
40g de óleo de milho eram adequadas para induzir
contração da vesícula biliar, com efeito máximo
em 1 hora.
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Pacientes e Método
O volume da refeição foi de 90 ml, sendo
fornecida ao GE a refeição líquida rica em
gordura 1 hora antes do procedimento e ao GC o
mesmo volume de líquido sem gordura. 2
endoscopistas participaram do estudo,
alternando-se na responsabilidade dos exames a
cada 2 semanas podendo manter suas técnicas
usuais de canulação, mas não usar técnica de
precut ou stent pancreático temporário.
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Pacientes e Método
Residentes 5 minutos para canulação do DBC,
após endoscopista senior assumia o
procedimento. Tempo de canulação do DBC início
da tentativa de canulação (desde o residente) até
o sucesso da canulação profunda do DBC. Caso
canulação inadvertida do ducto pancreático
mantinha-se a contagem até a canulação do
DBC. Tempo de fluoroscopia na canulação do DBC
Tempo da fluoroscopia
ao completar a canulação do DBC Tempo da
fluoroscopia no início da canulação do DBC.
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Pacientes e Método

• Considerado falha de canulação
• Papila maior não localizada ou não visualizada
  em posição adequada.
• Agitação do paciente impedindo procedimento.
• Tempo de canulação maior que 1 hora.
• Acompanhamento dos pacientes
• Por 3 dias após CPRE e avaliados para sintomas
  como dor abdominal, náusea, vômito e sangramento.
• Fotos da papila maior foram realizadas antes da
  canulação em todos os pacientes.

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Pacientes e Método
Análise estatística estudo desenhado não para
examinar a diferença na taxa de canulação do DBC,
mas sim para avaliar o tempo médio para a
canulação nos 2 grupos. Student t test e Wilcoxon
rank-sum test usados para comparar o tempo médio
de canulação e fluoroscopia entre os
grupos. Teste exato de Fisher usado para
verificar a canulação em diferentes categorias
nos grupos. Valor do Plt 0.05 foi considerado
estatisticamente significante.
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Resultados
Pacientes verificados para aptidão
161 Excluidos 76 Recusou participar 1 Portanto
84 pacientes foram randomizados nos 2
grupos. Procedimento não se completou em 6
pacientes. Analisados os resultados de 78
pacientes.
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Resultados-Figura 1
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Resultados
Idade, sexo, indicações de CPRE e procedimentos
realizados em cada grupo foram similares.




GE
GC Idade 55 /- 13
55 /- 15 Sexo F/M 16/22 20/20 In
d. CPRE relacionada a neo 12 19 Ind.
CPRE não-relacionada a neo 26 31 CPRE
diagnóstica 15 14 Escovado VB 12 10 DBC
stent 14 15 Varredura balão 8
9 Esfincterotomia 9 11
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Resultados
O aspecto da refeição gordurosa era parecido, mas
não igual ao da refeição controle. Portanto foram
usados copos com tampa e opacos para que os
endoscopistas não soubessem qual refeição o
paciente havia ingerido. (foto 1) No GE
evidenciou-se bile no lúmen duodenal próximo à
papila maior em 82 dos pacientes. Nesses
pacientes um óstio papilar aberto era visto mais
facilmente. (foto 2) No GC bile no lúmen
duodenal 28 e na maioria dos casos o óstio não
estava óbvio.
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Resultados-Foto 1
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Resultados-Foto 2
GE GC
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Resultados
A média e mediana do tempo de canulação do DBC
foram menores no grupo da refeição gordurosa do
que no controle. Média 8.0 vs. 14.7 minutos (P
0.005)
Mediana 8.0 vs. 11.5 minutos (P 0.008) A média
e mediana do tempo de fluoroscopia foram Média
3.3 vs. 6.1 minutos (P 0.040)
Mediana 2.5 vs. 3.9 minutos (P
0.013)
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Resultados
Canulação profunda do DBC foi conseguida em
88 (33/38) GE

85 (34/40) GC Porém dos 11 pacientes em que
não se conseguiu a canulação, 6 (3/5 GE) e (3/6
GC) foram por problemas não relacionados à
canulação como hipotensão, agitação, perda do
acesso venoso. Portanto a verdadeira taxa de
canulação profunda do DBC deve ser de 94 (33/35)
GE e 92 (34/37) GC.
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Resultados
Canulação do DBC foi realizada pelos residentes
em 13 pacientes do GE e 7 do GC. Comparando estes
pacientes não houve diferença estatística no
tempo da canulação. Nos outros pacientes (20 GE e
27 GC) a canulação foi realizada pelo
endoscopista senior e houve diferença estatística
significante na média e mediana do tempo de
canulação. (P 0.002). No GC 9/34 (26) das
canulações demoraram 20 min ou mais. No GE
2/33 (6) das canulações demoraram 20 min ou
mais. No GC fio guia foi usado em 5 pacientes e
em 3 desses 5 mais de um cateter foi usado. No GE
somente 1 cateter foi usado.
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Resultados
Seguimento dos pacientes por 3 dias após CPRE
Nenhum caso de dor abdominal importante, nausea,
vômitos ou sangramento da esfincterotomia
ocorreu. Um paciente do GE e 3 do GC
apresentaram dor abdominal leve que durou menos
que 24 horas. Não foram realizados exames de
sangue de rotina após os procedimentos, portanto
não sendo possível o diagnóstico de pancreatite
pós CPRE nestes pacientes.
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Discussão
O jejum noturno ou de 8 horas tradicionalmente
solicitado antes de uma CPRE pode tornar o
procedimento mais difícil do que ele deveria
ser. Como consequencia do jejum o esfíncter de
Oddi do paciente torna-se mais justamente fechado
e a secreção biliar no duodeno é menor. No
entendimento dos autores esse é o primeiro relato
do uso da ingesta de uma refeição líquida
gordurosa para facilitar a canulação durante a
CPRE.
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Discussão
Em alguns pacientes o orifício do DBC ou do ducto
pancreático não é facilmente identificado. A
canulação às cegas da papila maior às 11 hs pode
ter sucesso em mãos experientes, mas quando
prolongada causa edema, trauma e sangramento
aumentando a morbidade. A ingesta da refeição
gordurosa tornou muito mais fácil a identificação
do orifício do DBC e pancreático, evitando a
canulação às cegas. Não houve complicações como
aspiração neste estudo, pois o volume de 90 ml
oferecido 1 hora antes já havia passado pelo
estômago no momento do procedimento.
24
Discussão
Pacientes com gastroparesia podem ter resíduos
alimentares gástricos e a pequena quantidade da
refeição gordurosa líquida não traria outros
riscos. Em 1999 a Sociedade Americana de
Anestesiologia revisou seus guidelines e liberou
o consumo de refeição líquida clara 2 hs antes de
procedimentos eletivos necessitando de anestesia
geral, local ou sedação. Neste estudo a refeição
foi administrada menos que 2 hs porém em um
volume pequeno.
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Discussão
Agentes anti-secretores como a somatostatina
previnem a pancreatite pós-CPRE. Isso levanta a
hipótese que realizar uma CPRE em um pâncreas
secretando (estimulado pela gordura), poderia
elevar a ocorrência de pancreatite. Porém outros
anti-secretores como o octreotide não tem efeito
na prevenção da pancreatite e também o menor
número de tentativas de canulação e o relaxamento
do esfíncter de Oddi estão associados à prevenção
da pancreatite.
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Discussão
O uso da refeição líquida gordurosa diminuiu 2.8
minutos em média o tempo de fluoroscopia em cada
CPRE, reduzindo significantemente o tempo de
exposição à radiação pelo paciente e pela equipe
de CPRE. Também o uso da refeição gordurosa pode
diminuir o custo da CPRE pois fio-guia não foi
necessário no GE e somente 1 cateter foi usado
por paciente.
27
Discussão
O mecanismo que facilita a canulação do DBC após
a ingesta da refeição gordurosa deve estar
relacionado à secreção de colecistoquinina.
(figura 2) Dentre as diferentes gorduras, o
triglicerídeo de cadeia longa é o mais potente
estimulante da secreção de colecistoquinina. A
refeição líquida gordurosa usada neste estudo
contém 100 desse triglicerídeo.
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Discussão-Figura 2
29
Discussão
A possibilidade de que os resultados deste estudo
tenham ocorrido por acaso é muito pequena, se não
for zero. Primeiro pois a gordura é um
estimulante da secreção biliar e do relaxamento
do esfíncter de Oddi. Segundo este estudo
randomizado duplo-cego basicamente evita qualquer
bias que possam vir dos autores. A ingesta da
refeição gordurosa não teve efeito na taxa de
canulação do DBC neste estudo, porém ele é
relativamente pequeno para esta finalidade.
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Discussão
A pancreatite é uma grande e temida complicação
da CPRE que com o menor tempo de canulação
conseguido pela ingesta da refeição gordurosa
pode ser reduzida. Porém outros estudos serão
necessários para confirmação. Caso os
procedimentos fossem realizados somente pelos 2
endoscopistas senior o tempo médio de canulação
poderia ser melhor do que os relatados neste
estudo.
31
Discussão
A refeição gordurosa é uma substância natural,
barata e facilmente disponível e baseada neste
estudo segura para administração antes da CPRE.
Apesar de não haver como prever o grau de
dificuldade do procedimento, é recomendado que
pacientes enquadrados nos critérios de seleção
usados neste estudo devam receber uma refeição
líquida gordurosa antes da CPRE para diminuir o
tempo de canulação do DBC e da exposição à
radiação.
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OBRIGADO