O ENFERMEIRO NO SERVI

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O ENFERMEIRO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

• Prof. Roberto Honorato de Lima

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C0NCEITO

• Emergência psiquiátrica é qualquer situação na
  qual exista risco significativo e iminente de
  morte ou de lesão grave provocado por
  sentimentos, pensamentos ou ações que colocam em
  risco a integridade da própria pessoa, de outras,
  do ambiente e da sociedade (STEFANELLI, et al.,
  2008).

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• EQUIPE E LOCAL DE ATENDIMENTO
• Equipe de saúde e de segurança qualificadas e
  preparadas
• Espaço seguro, livre para circulação dos membros
  da equipe
• Equipamento necessário para a assistência de
  emergência
• Material adequado para contenção mecânica
• No caso de cliente violento, a porta da sala deve
  permanecer aberta e as outras pessoas do serviço
  devem ser avisadas
• O atendimento tem de ser feito, no mínimo, de
  médico psiquiatra, enfermeiro, técnico de
  enfermagem, equipe de apoio ou de segurança.

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SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

• Situações de crise
• Idéia e tentativa de suicídio
• Agitação, agressividade e risco de violência
  aguda
• Ansiedade aguda
• Intoxicação aguda e síndrome de abstinência de
  álcool e outras substâncias psicoativas
• Surtos psicóticos
• Delirium e demência
• Anorexia e bulimia
• Cumprimento de determinação judicial.

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Providenciar atendimento imediato.
• Dirigir-se ao cliente, chamando pelo nome
• Informação aos familiares, mantendo o ambiente o
  mais seguro possível.
• Histórico e Exame físico e mental
• Observação contínua e discreta

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

• Providenciar presença de algum familiar
• Verificar sinais vitais periodicamente
• Providenciar medicação e contenção mecânica se
  necessário.
• Anotação de enfermagem sobre todas as
  manifestações de comportamento e de todas as
  ações de enfermagem realizadas.

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RISCO DE SUICÍDIO AVALIAÇÃO E MANEJO
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C0NCEITO

• Suicídio (sui si mesmo e ceades ação de
  matar)
• É a morte auto-inflingida, provocado por um ato
  voluntário e intencional.

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• Ideação suicida alteração no conteúdo do
  pensamento constituindo-se na motivação
  intelectual para o suicídio.
• Caracterizada por idéias recorrentes e/ou
  permanentes de
• Perda da vontade de viver
• Desejo de estar morto
• Desejo de acabar com a própria vida
• Desejo de autodestruição

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• Ato suicida alteração na conduta do paciente
  que faz com que ele aja, voluntária e
  intencionalmente, buscando provocar a sua própria
  morte.
• Execução do ato tem dois desfechos
• 1. Provoca a morte (suicídio)
• 2. Falha em provocar a morte (tentativa de
  suicídio)

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Fluxograma de caracterização das situações
envolvidas no suicídio
Ideação suicida
Ato suicida
Morte
Não-morte
Suicídio
Tentativa de suicídio
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Fluxograma de tomada de decisão em situação de
risco de suicídio
Avaliação do risco de suicídio
Ideação suicida
Tentativa de suicídio
Objetivo quantificar o risco de evolução para O
ato suicida. Decidir pela Internação ou pelo
Tratamento ambulatorial.
Objetivo avaliar a persistência da ideação
suicida e quantificar o risco de recidiva.
Decidir pela internação ou pelo tratamento
ambulatorial.
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EPIDEMIOLOGIA

• Importante problema de saúde pública, sendo
  responsável por 0,4 a 0,9 de todas as mortes.
• Incidência anual mundial 10 a 20/100.000 hab.
• Taxas de tentativas pelo menos 15 vezes mais
• EUA incidência/ano é de 11/100.000 (31.000
  mortes)
• Brasil prevalência de 4 a 6/100.000 hab.
  (índices questionáveis)

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Métodos de suicídios

• Homens
• 1. Enforcamento
• 2. Arma de fogo
• 3. Envenenamento

• Mulheres
• 1. Enforcamento
• 2. Envenenamento

O envenenamento e a intoxicação por fármacos são
responsáveis por 90 dos casos de tentativas de
suicídios
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QUADRO CLÍNICOE DIAGNÓSTICO
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(No Transcript)
17
(No Transcript)
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Aspecto biológico Função serotonérgica
diminuída
Aspectos genéticos Período de estresse
intenso ou manifestação de
alguma doença
psiquiátrica.
Doenças psiquiátricas Transtorno depressivo e
afetivobipolar 45 70

Abuso por
dependência de álcool 20 25

Esquizofrenia
5 10

Transtorno de personalidade 9


Transtorno cerebral orgânico 4

Co-morbidades (diagnóstico multiaxial do
DSM-IV)
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Avaliação do paciente que tentou suicídio

• Já fora de risco de vida enfocar o motivo,
  avaliar o risco de recidiva, estabelecer um
  diagnóstico psiquiátrico (pelo menos sindrômico),
  indicar internação hospitalar.
• 2. Ainda sob efeito do método utilizado dar
  enfoque à complicação médica do método utilizado
  na tentativa (politraumatismo,
  ferimento por arma de fogo ou arma branca,
  enforcamento, afogamento, envenenamento/
  intoxicação por drogas)

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Avaliação do risco de suicídio

• 1. Receba o paciente em local seguro para ambos
  mantenha vigilância mesmo se o paciente for ao
  banheiro.
• 2. Colete a história com o paciente e após com
  um familiar siga o roteiro de entrevista
  estruturada

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• 3. Informações obrigatórias
• a) Exame do estado mental
• b) Estado de saúde física, situação
  conjugal e familiar, situação social e história
  familiar.
• c) Se já possui diagnóstico psiquiátrico
• d) Questões-chave desesperança e
  ambivalência.
• Detecte presença de ideação e/ou plano suicida.
  

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• Estabeleça o diagnóstico de risco de suicídio
• em alto ou baixo.
• Decida pela internação hospitalar.
• Critérios
• Alto risco de suicídio
• Ausência de recursos extra-hospitalares
  (pouco suporte familiar)
• Desgaste ou exaustão psicológica por
  parte da família.
• Tentativas de suicídio progressivamente
  graves
• Recusa do paciente de fazer planos
  futuros, inclusive de tratamento ambulatorial.
• Incongruência entre a história do
  paciente e um fonte objetiva confiável
• Síndrome psicótica com alucinações e/ou
  delírios
• Fator que interfere no nível de
  consciência ou no juízo crítico do paciente,
  impossibilitando a avaliação na emergência (ex
  intoxicação e delirium)
• Quadro psiquiátrico com indicação de
  internação hospitalar (ex mania, mesmo sem
  psicose)

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Avaliação do plano suicida

• Atenção para alguns itens que apontam para a
  gravidade do risco
• a) Plano factível
• b) Método proposto
• c) Acessibilidade ao método
• Um plano plenamente factível, com um método de
  fácil acesso e uma alta probabilidade de êxito
  letal indicam alto risco de suicídio.

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Perguntas-Chave

• Avaliação dos fatores de risco sociais, pessoais
  e médicos. Observar o exame do estado mental.
• 1. O que está acontecendo que tornou a sua vida
  difícil?
• 2. Você teve recentemente alguma perda ou crise
  séria? (divórcio, viuvez, morte de familiares,
  desemprego, dívidas)
• 3. Você está fazendo algum tratamento clínico ou
  psiquiátrico? Usa drogas ou álcool?

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• Avaliação do grau de desesperança
• 1. Diante de seus problemas você se sente sem
  esperança ou sem saída?
• Avaliação da presença manifesta de ideação
  suicida, intensidade e plano de suicídio.
• 1. Você está pensando em suicídio?
• 2. Quanto você tem pensado em suicídio?
  (freqüência, intensidade).
• 3. Você tem um plano suicida?
• 4. Que preparativos você já fez para executar
  esse plano?

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• Epidemiologicamente, o paciente que já tentou
  suicídio no passado tem um risco aumentado de
  recidiva. Cerca de 40 dos indivíduos que
  tentaram o suicídio fizeram uma tentativa
  anterior e 15 a 35 irão recidivar em dois anos
• 1. Você já tentou suicídio no passado? Quando,
  como e quantas vezes?
• Ps. Não se dispõe de dados que indiquem se o
  paciente costuma repetir o método ou usar outros
  mais ou menos letais.

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MITOS E VERDADES NO SUICÍDIO
QUESTÃO MITO x VERDADE
EXPLICAÇÃO
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QUESTÃO MITO x VERDADE
EXPLICAÇÃO
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TRATAMENTO

• Na emergência
• 1. Tranqüilizar o paciente
• 2. Entrevista cuidadosa e respeitosa
• 3. Se necessário, usar fármacos clonazepam 2
  mg até 2 cp. VO., clorpromazina 1 amp. IM.
• 4. Decidir pela internação ou não do paciente.

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• Abordagens psicoterápicas
• Na emergência, pouco se pode fazer além das
  técnicas pontuais de apoio (ouvir o paciente, ser
  empático com o seu sofrimento e deixar claro que
  a intenção da equipe é ajudá-lo.
• Podem ser discutidas questões como se você
  morrer quem ficará feliz, quem ficará triste,
  como VOCÊ irá sentir-se, etc. É comum a fantasia
  de que o indivíduo depois de morto irá
  regozijar-se com o sofrimento alheio
• Podem ser aplicadas técnicas cognitivas tipo prós
  e contras do suicídio.

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• Tratamento hospitalar
• Vigilância 24 hs mesmo quando o paciente vai
  ao banheiro. É comum a ocorrência de tentativas
  de suicídios em unidades psiquiátricas.
• É importante observar e anotar comportamentos
  não-verbais que possam ser significativos de
  risco de suicídio

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• Tratamento Farmacológico
• Lítio reduz as taxas de suicídio, tentativas e
  recidivas.
• Antidepressivos eficazes no tratamento das
  sindrômes depressivas, mas não exerce efeito
  protetor contra o suicídio.
• Antipsicóticos (clozapina) reduz a taxa de
  suicídio em pacientes esquizofrênicos.
• ECT reduz com grande eficácia o risco de
  suicídio, principalmente em casos agudos. A longo
  prazo, exerce um efeito protetor contra recidivas
  se adotada em esquema de manutenção.

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Paciente tentou suicídio ATO SUICIDA
Corre risco de vida
Não corre risco de vida
Tentativa de suicídio
Sim
Não
Medidas de suporte acionar equipe clínica
Avaliar risco de recidiva pelos mesmos critérios
de risco de suicídio
Avaliar risco de recidiva pelos mesmos
critérios do risco de suicídio
Morte
Não-morte
Alto risco
Baixo risco
Suicídio
Tentativa de suicídio. Avaliar risco de recidiva
pelos mesmos critérios do risco de suicídio.
Encaminhar para tratamento ambulatorial
Internação hospitalar
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CONTENÇÃO FÍSICA OU MECÂNICA

• É uma forma de tratamento utilizada como último
  recurso, a fim de evitar que o cliente coloque em
  risco sua integridade física ou de qualquer outra
  pessoa ao seu redor.
• Deve ser uma decisão tomada pelo médico e
  enfermeiro. Prescrita pelo médico.
• A técnica deve ser realizada de forma adequada e
  com segurança.
• Número necessário de elementos da equipe 5
  pessoas.

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Material necessário para contenção física

• Quarto individual com cama baixa, coberta com
  lençol
• Faixas de contenção confeccionadas com tecido de
  algodão resistente, reforçadas de forma a não
  provocarem garroteamento ou lesões.
• Medidas das faixas 12 a 14 cm de largura
  (contenção no tórax) e 5 a 6 cm (pulsos e
  tornozelos).
• Lençol ou cobertor para cobrir o cliente.

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PASSOS PARA A CONTENÇÃO FÍSICA

• Um elemento de frente para o cliente, em geral o
  enfermeiro, chamando-o pelo nome
• Os demais da equipe realizará a contenção,
  primeiramente o tórax, os pulsos, os tornozelos e
  coxa.
• Jamais conter o cliente com faixas nas axilas,
  presas na cabeceira da cama.
• Não deixá-lo sozinho e portas sempre abertas.
• Nunca conter os pés do cliente juntos.

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CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA

• Manter um membro da equipe continuamente ao lado
  do cliente
• Explicar o procedimento ao cliente e familiares.
• Avaliação médica a cada 30 min e enfermeiro a
  cada 15 mim.
• Prestar assistência na hidratação, higiene,
  mudança de decúbito, vestimentas, eliminações e
  medicações.

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CUIDADOS APÓS A CONTENÇÃO FÍSICA

• Estar atento quanto ao garroteamento e lesões nas
  imobilizações.
• Comunicação terapêutica e anotação no prontuário.
• Não se admite ameaças e lesões provocadas por
  contenção.
• A contenção é uma medida terapêutica de proteção,
  nunca de punição.