Minist

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Ministère des affaires sociales et de la
santéMinistère de léconomie et des
financesUNCAMUNOCAM FNMF FFSA CTIP

• Projet ROC - Remboursement des Organismes
  Complémentaires
• Groupe des représentants hospitaliers n7 du 10
  janvier 2014
• Version 1

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Sommaire

• Dossier CNIL
• Phase transitoire
• Phase cible

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CNIL

• Un premier RV de présentation du projet a eu lieu
  avec la CNIL, lEtat et les fédérations AMC le 11
  juin 2013
• Lors de ce RV, la démarche suivante a été retenue
  avec la CNIL
• Nécessité dun décret en Conseil dEtat du fait
  de la transmission du NIR des assurés dans les
  flux entre les différents acteurs du dispositif
  ROC
• Nécessité dautant de décrets en Conseil dEtat
  que de cahiers des charges
• Phasage des cahiers des charges / décrets en
  conseil dEtat
• Décret n1 en Conseil dEtat ROC phase
  transitoire, à destination des établissements
  publics de santé et PNL, sur les actes et
  consultations externes et les séjours, pour les
  activités MCO
• Décret n2 en Conseil dEtat ROC phase cible,
  à destination des établissements publics de santé
  et PNL, sur les actes et consultations externes
  et les séjours, pour les activités MCO
• Décrets suivants en Conseil dEtat ROC phase
  cible
• à destination des établissements privés, pour les
  activités MCO
• pour les activités SSR (à scinder, le cas échéant
  entre les établissements publics PNL et les
  cliniques privées, en fonction du nombre de
  cahiers des charges)
• pour les activités psychiatriques (à scinder, le
  cas échéant entre les établissements publics
  PNL et les cliniques privées, en fonction du
  nombre de cahiers des charges)

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Sommaire

• Dossier CNIL
• Phase transitoire
• Phase cible

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Avancement des travaux de la phase transitoire

• Les cahiers des charges ROC phase transitoire
  sont terminés depuis le 5 décembre 2013
• à destination
• des établissements publics de santé et PNL
• des organismes et opérateurs AMC
• de la DGFiP
• sur les actes et consultations externes et les
  séjours
• pour les activités MCO
• Ces projets de cahiers des charges (lun a
  destination des établissements publics de santé
  et lautre à destination des établissements PNL)
  ont été transmis le 17 décembre 2013 à la CNIL
  avec un projet de décret en conseil dEtat

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Prochaines étapes pour la phase transitoire (1/2)

• Début janvier 2014 transmission des projets de
  cahiers des charges, pour appel à commentaire
• aux éditeurs de logiciel de facturation
  hospitalière
• au groupe des représentants hospitaliers FIDES /
  ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF,
  FEHAP, FNLCC et FNEHAD, ainsi que les
  représentants des conférences des présidents de
  CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH
• aux organismes et opérateurs AMC (par le biais
  des fédérations AMC et de lUNOCAM)
• sur le site ministériel FIDES, rubrique ROC
  phase transitoire
• avec le commentaire  document de travail, en
  attente de saisine de la CNIL 
• 20 janvier 2014 2nde réunion de travail avec la
  CNIL sur ROC phase transitoire
• Début février 2014 clôture de lappel à
  commentaires

7
Prochaines étapes pour la phase transitoire (2/2)

• 10 février 2014 réunion questions / réponses
  avec les éditeurs de logiciel de facturation
  hospitalière et le groupe des représentants
  hospitaliers FIDES / ROC regroupant les
  fédérations hospitalières FHF, FEHAP, Unicancer
  et FNEHAD, ainsi que les représentants des
  conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM
  et DSI des CHU et CH
• 12 février 2014 réunion questions / réponses
  avec les éditeurs des organismes AMC
• Mars 2014 publication des cahiers des charges,
  avec le commentaire  en attente de saisine de
  la CNIL 
• Mars 2014 saisine de la CNIL sur ROC phase
  transitoire
• 2e trimestre 2014 saisine du Conseil dEtat
• 2nd semestre 2014 publication du décret en
  Conseil dEtat et de la version  opposable  des
  cahiers des charges de ROC phase transitoire

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Sommaire

• Dossier CNIL
• Phase transitoire
• Phase cible

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Rappel - Processus général de facturation
hospitalière de la part AMC en cible

• Deux processus différents mais répondant à la
  même logique pour les séjours et pour les Actes
  et consultations Externes (ACE)

Dématérialisation sous forme de transmission de
fichiers
Offre de Services en temps réel
Identification de lAMC de lassuré
Acquisition des droits / calcul
Facture et retour
SEJOUR
A venir
A venir
Facturation
Recouvrement
Calcul en ligne de la part AMC
Consultation du support de
droits
Prise en charge hospitalière
(PEC)
Sortie du patient
Phase transitoire (paiements rejets)
ACE
A venir
A venir
Acquisition des droits
Facturation
Calcul en local de la part AMC
Calcul en ligne de la part AMC
Recouvrement
Consultation du support de
droits
A venir
Annuaire des services inter-AMC
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Zoom sur les soins externes - Périmètre et
exclusions

• Les travaux concernent les ACE réalisés dans et
  facturés par les
• Etablissements publics de santé
• Etablissements de santé privés à but non lucratif
  (PNL)
• Etablissements de santé privés lucratifs (PL) qui
  ont une activité ACE (essentiellement les
  urgences)
• EXCLUSIONS
• Lactivité libérale des praticiens dans les
  établissements de santé
• Les dépassements dhonoraires sur les ACE
• La sur-complémentaire non gérée par la
  complémentaire.

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Zoom sur les soins externes - présentation des
points clés du dispositif

• Tous les patients sont en tiers payant généralisé
• Tous les patients passent obligatoirement à
  laccueil avant daller en soins, où les droits
  AMO (dont le parcours de soin, lexonération du
  ticket modérateur) et AMC sont vérifiés
• Lors du passage à laccueil, ladmissionniste
  déclenche une consultation de droits AMC (en web
  service)
• La réponse AMC (en web service) à cette
  consultation des droits indique notamment le mode
  de calcul de la part AMC des ACE
• Calcul par le logiciel de facturation
  hospitalière à partir des paramètres de calcul
  communiqués dans la réponse
• Calcul en web service par lAMC
• Cest létablissement de santé qui estime si le
  patient doit effectuer un passage en caisse à sa
  sortie en fonction de lexistence dune
  éventuelle exonération du ticket modérateur et
  des réponses communiquées par lAMC (web service)
  sur les droits de ce patient
• Lors du passage en caisse, la part AMO, la part
  AMC et la part particulier sont simultanément
  calculées (la somme des trois parts étant égale à
  100), ce qui permet un paiement immédiat par le
  particulier
• La facture ACE sera adressée après le paiement
  AMO, soit en moyenne 8 jours après la date de
  facturation AMO (délai moyen constaté de
  traitement de la facture AMO)
• Létablissement bénéficie dune garantie de
  paiement de la part AMC sur le montant calculé en
  ligne ou sur le montant calculé en local
  respectant les paramètres de calcul communiqués
  par lorganisme AMC

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Zoom sur les soins externes modalités de
fonctionnement du dispositif (1/2)

• Première phase du processus général de la
  relation patient / ETS / AMC

AMC
ETS/TPG
Attestation AMC
Annuaire
Où adresser mes demandes de service ?
ADRESSAGE
Quelle est ladresse de routage pour le service
utilisé (éligibilité, calcul, facturation)?
Annuaire des services inter-AMC
1-Accueil ou en amont de la visite
ELIGIBILITE DETERMINATION FACTURATION PATIENT
Puis-je effectuer des échanges avec cet AMC ?
LAMC connait-il bien ce patient ? Quelles sont
ses garanties sur les soins prévus ? ltgt le
patient aura-t-il un RAC ? Comment dois-je
poursuivre les échanges avec cet AMC ?
Acquisition des droits
Identification des partenaires (ETS
/AMC) Identification AMC de lassuré/bénéficiaire
des soins Information sur le niveau de prise en
charge en TP 100 ou non Information sur les
modalités de calcul de la part AMC (en ligne,
local)
2- Soins
CAS LE PLUS COURANT Calcul en ligne Quel est le
montant à facturer à lAMC ? (?Quel est le reste
à charge patient?)
CALCUL DE LA PART AMC
Calcul en ligne ou en local de la part AMC
Montant à facturer à lAMC avec garantie de
paiement
3- Sortie du patient
Facture patient
OU CALCUL DE LA PART PAR LE SI DE LETS
En temps réel car présence du patient dans les
locaux
sil y a lieu
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Zoom sur les soins externes modalités de
fonctionnement du dispositif (2/2)

• Deuxième phase du processus général de la
  relation patient / ETS / AMC

Comptable public
ETS
Identité patient AMC contrôlés
AMC
Cotation des actes Calcul du montant
AMO Facturation AMO
CALCUL PART AMO ET FACTURATION
Transmission du titre de recettes à recouvrer
4
Acceptation / Rejet AMO
CONTRÔLES AMO
Annuaire des services inter-AMC
SUITE A RETOUR DE PAIEMENT AMO KO CAS LE PLUS
COURANT Demande en ligne
Calcul en ligne ou en local de la part AMC
CALCUL PART AMC CONTRÔLES AMC
5
Montant à facturer à lAMC avec garantie de
paiement
4- Facturation et paiement
Facturation
Transmission du titre de recettes à recouvrer
FACTURATION AMC
Facturation à lAMC
6
Acceptation / Rejet AMC
Détermination du RAC patient si la totalité na
pas pu être réglée
Facturation au patient
FACTURATION PATIENT
6b
Rapprochement bancaire et clôture du titre par le
comptable public
Paiement de lAMC
PAIEMENT
7
Paiement par le patient
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Prochaines étapes sur la phase cible
Etape Pilote Echéance
Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, ) par type détablissement (public, ESPIC, privé MCO, Psy, SSR) AMC Finalisation des cahiers des charges pour les ACE et les séjours, les établissements de santé publics et PNL MCO S1 2014
Sécurisation des flux et implémentation technique Groupe projet Finalisation des cahiers des charges pour les ACE et les séjours, les établissements de santé publics et PNL MCO S1 2014
Finalisation des normes cibles de facturation et paiement / rejet Groupe projet Finalisation des cahiers des charges pour les ACE et les séjours, les établissements de santé publics et PNL MCO S1 2014
Décret en Conseil dEtat et dossier CNIL Groupe projet Fin S1 2014 Saisine CNIL sur le décret en Conseil dEtat n2 (établissements de santé publics et PNL MCO)
Accord cadre national (DGOS / DSS / DGFiP / UNOCAM / fédérations hospitalières / fédérations AMC) engagements, conditions de déploiement Chef de projet Comité de pilotage du 8 octobre 2014
Modalités de déploiement Groupe projet Comité de pilotage du 8 octobre 2014