IPERTENSIONE

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IPERTENSIONE

• Lipertensione è la più comune malattia
  cardiovascolare.
• Nei soli Stati Uniti circa ¼ della popolazione
  presenta una pressione sistolica e/o diastolica
  superiore a 140/90 mmHg.

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Lipertensione è un fattore di rischio per
lictus, per linfarto miocardico, per
linsufficienza cardiaca, per linsufficienza
renale e nella dissecazione aneurismatica
dellaorta.
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DIETA POVERA DI SODIO
APPROCCIO NON FARMACOLOGICO
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I farmaci antipertensivi sono classificati come

1. diuretici
2. simpaticomimetici
3. simpaticolitici
4. vasodilatatori
5. calcio antagonisti
6. Ace inibitori
7. antagonisti del recettore dellangiotensina II (
   sartani ).

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(No Transcript)
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CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI DIURETICI
1. A DEBOLE INTENSITA DAZIONE 2. A MEDIA
INTENSITA DAZIONE 3. A D ALTA INTENSITA
DAZIONE
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A DEBOLE INTENSITA DAZIONE - diuretici
osmotici MANNITOLO GLICERINA - inibitori
dellanidrasi carbonica ACETAZOLAMIDEDICLORFENAM
IDE METAZOLAMIDE- diuretici risparmiatori di
Potassio SPIRONOLATTONE CANRENOATO DI
KAMILORIDETRIAMTERENE
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DIURETICI A DEBOLE INTENSITA DAZIONE
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DIURETICI OSMOTICI
Sono farmaci filtrati dal glomerulo che vengono
scarsamente riassorbiti lungo il tubulo renale e
sono relativamente inerti dal punto di vista
farmacologico. Per questione di pressione
osmotica, la presenza di molecole nel
lumetubulare richiama acqua dallo spazio
interstiziale. In seguito al maggior volume la
concentrazione di Na diminuisce, e quindi il
riassorbimento del Na cessa. Leffetto
diuretico si ha lungo tutto il nefrone da dati
sperimentali sembra però che lansa di Henle sia
la zona maggiormente interessata Si ha un
aumento dellescrezione urinaria praticamente di
tutti gli ioni
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USI CLINICI Insufficienza renale acuta da
diverse patologie Riduzione delledema
cerebrale dopo stroke Pre e post interventi di
neurochirurgia Glaucoma Intossicazioni
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INIBITORI DELLANIDRASI CARBONICA
Agiscono sul tubulo contorto prossimale, ma
l'enzima è presente anche sul dotto collettore.
Determina diminuita secrezione nel lume di H,
che quindi non viene scambiato con Na.
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USI CLINICI
Glaucoma ad angolo aperto Edema nello
scompenso cardiaco congestizio iniziale
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EFFETTI COLLATERALI
Perdita di bicarbonati possono scatenare
quadri di acidosi metabolica Formazione di
calcoli o coliche ureterali per la precipitazione
di sali di fosfato di calcio nelle urine
alcaline Dal punto di vista chimico sono
sulfonamidi, quindi hanno una potenziale
tossicità midollare e cutanea
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DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO
Inibitori del canale Na epiteliale
renale (AMILORIDE - TRIAMTERENE)
Antagonisti dei recettori per laldosterone (SPIRO
NOLATTONE - CANRENOATO DI K)
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Inibitori del canale Na epiteliale renale
Agiscono sul tubulo distale e sul dotto
collettore, inibendo il canale al Na che si
trova sulla parte luminale della
membrana. Questo canale riassorbe Na grazie
alla creazione di un gradiente elettrochimico ad
opera di una pompa al Na nella parte
basolaterale della cellula, che porta il Na
nello spazio interstiziale.
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Antagonisti dei recettori per laldosterone
Sono antagonisti competitivi del recettore per
gli ormoni mineralcorticoidi, che favoriscono il
riassorbimento di Na ed escrezione di K nel
tubulo contorto distale e nel dotto collettore
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DIURETICI A MEDIA INTENSITA DAZIONE
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DIURETICI TIAZIDICI E TIAZIDE-LIKE
CLOROTIAZIDE TRICLORMETIAZIDE INDAPAMIDE CLORTALID
ONE
Dal punto di vista chimico sono delle SULFONAMIDI
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MECCANISMO DAZIONE
Agiscono sul tubulo convoluto distale ed
inibiscono la pompa Na/Cl-, probabilmente con
un meccanismo competitivo sul sito di legame per
il Cl-.
Agiscono anche sul tubulo prossimale, poiché
essendo sulfonamidi, sono in grado di agire come
inibitori dellanidrasi carbonica.
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USI CLINICI
Scompenso cardiaco congestizio Ipertensione
moderata, spesso in combinazione con altri
farmaci antiipertensivi Edemi di varia origine
(epatica, renale, da terapia con
corticosteroidi)
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EFFETTI COLLATERALI
ipokaliemia perdita di Mg e di Cl-
ipercalcemia (sembra per effetto diretto sul
tubulo prossimale) ed iperuricemia ridotta
tolleranza al glucosio, legata allipokaliemia
(liperglicemia scompare se viene somministrato
K) interazioni con anticoagulanti, anestetici,
sali di litio effetti gastrointestinali e
neurologici di scarsa importanza
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Lipokaliemia può scatenare unintossicazione
digitalica oppure può provocare fibrillazioni
ventricolari con fenomeni di torsione di punta in
pazienti in trattamento con chinidina
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DIURETICI A D ALTA INTENSITA DAZIONE
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DIURETICI DELLANSA
FUROSEMIDE BUMETANIDE ACIDO ETACRINICO PIRETANIDE
lacido etacrinico è un derivato dellacido
fenossiacetico, mentre gli altri composti sono
sulfonamidi
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Meccanismo dazione
Bloccano il trasportatore Na/K/2Cl- nel tratto
ascendente dellansa di Henle, dove avviene il
riassorbimento maggiore di Na. Questo
trasportatore è stato clonato ed è costituito da
una sequenza aminoacidica con 3 varianti di
splicing alternativo, con 12 domini
transmembrana. Il meccanismo molecolare che
permette il blocco del trasportatore non è
conosciuto, ma sembra che i diuretici dellansa
si leghino al sito di legame del Cl.
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EFFETTI COLLATERALI
grave ipokaliemia fino a provocare aritmie
perdita di Mg (può provocare aritmie) e Ca
ototossicità, che inizia con ronzii e lieve
perdita delludito, fino ad arrivare a
sordità talvolta irreversibile se la terapia
continua iperuricemia, iperglicemia,
ipertrigliceridemia
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INTERAZIONI
Con anticoagulanti, litio, propanololo
(legame con le proteine plasmatiche), con gli
aminoglicosidi (ototossicità), con le
sulfaniluree (iperglicemia)
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USI CLINICI
edema polmonare acuto scompenso cardiaco
congestizio in fase avanzata edemi gravi di
varia origine (ascite) emergenze ipertensive o
ipertensioni difficilmente trattabili
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CLASSIFICAZIONE DEI DIURETICI ANTIIPERTENSIVI
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VASODILATATORI
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VASODILATATORI ATTIVI PER VIA ORALE (poco
utilizzati)
Trattamento delle ipertensioni di lieve e medio
grado
IDRALAZINA E un vasodilatatore
arteriolare Meccanismo dazione sconosciuto E
metabolizzata per acetilazione acetilatori lenti
ed acetilatori rapidi
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Effetti collaterali
Gli effetti collaterali sono da eccessiva
vasodilatazione cefalea, tachicardia riflessa,
sudorazione e rush cutanei soprattutto al volto.
E possibile utilizzarla in gravidanza
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MINOXIDIL
Apre i canali al K presenti sulla muscolatura
liscia delle arteriole iperpolarizza la
cellula rendendola meno sensibile allarrivo
del potenziale dazione
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Metabolismo
Ha unemivita relativamente breve, ma il suo
metabolita minoxidil solfato è attivo, con una
emivita di circa 24 ore è sufficiente una
unica somministrazione giornaliera.
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VASODILATATORI ATTIVI PER VIA PARENTERALE
(nelle emergenze ipertensive e nei casi di
scompenso cardiaco grave)
NITROPRUSSIATO DI SODIO E un vasodilatatore
arterioso e venoso
Leffetto terapeutico è dovuto allazione di NO
aumento di cGMP
attivazione di una kinasi cGMP-dipendente
chiusura di canali al Ca
rilassamento della muscolatura liscia
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DIAZOSSIDO
(E un vasodilatatore arterioso)
Determina apertura di canali al K
Iperpolarizzazione della cellula
E molto efficace, infatti leffetto collaterale
tipico è una eccessiva ipotensione, che dura
qualche ora, anche dopo singola somministrazione
e.v.
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Effetti collaterali
Sono dovuti allaccumulo di cianuro, che viene
liberato dal metabolismo del nitroprussiato
acidosi metabolica, aritmie, ipotensione
eccessiva fino a morte.
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FARMACI SIMPATICOLITICI
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Clonidina - ? metildopa
FARMACI SIMPATICOLITICI
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Clonidina
Clonidina
Recettore ?2
Riduzione delle resistenze vascolari periferiche
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Effetti collaterali Clonidina
sonnolenza, astenia, depressione, secchezza
delle fauci, sfregamento oculare (questi ultimi
a causa dellinibizione
delle secrezioni) diminuzione della
libido
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Alfametildopa
Inibitore della dopa decarbossilasi, sedativo
centrale, provoca una riduzione a livello
encefalico di 5 idrossitriptamina, che
spiegherebbe, insieme alla diminuzione delle
resistenza vascolari periferiche, l'effetto
ipotensivo.
EFFETTI COLLATERALI anemia emolitica e Sindrome
simil-lupoide
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Alfametildopa
CONTROINDICAZIONI Parkinsonismo, epatopatie,
gravidanza, allattamento. EFFETTI INDESIDERATI
Tossicità epatica elevata, sedazione,
psicodepressione, anemia emolitica. INTERAZIONI
Aumentata pressione arteriosa con
simpaticomimetici. Inopportuna la associazione di
metildopa con antidepressivi ANTIMAO, litio
carbonato.
(usati quasi esclusivamente in ospedale nel caso
di crisi ipertensiva acuta in soggetti non
rispondenti ad altri farmaci)
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Betabloccanti
Inibizione competitiva dell'attività
beta-adrenergica
riduzione della portata cardiaca una diminuzione
della secrezione di renina una riduzione
dell'attività nervosa simpatica efferente blocco
presinaptico che inibisce la liberazione delle
catecolamine
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Tre importanti differenze condizionano l'impiego
clinico dei betabloccanti la liposolubilità
la cardioselettività l'attività
simpaticomimetica intrinseca
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Impieghi particolari dei betabloccanti negli
ipertesi
Coronaropatia coesistente Scompenso cardiaco
congestizio Cardiopmioptia ipertrofica Pazienti
in terapia con vasoldilatatori Pazienti con
ipertensione ipercinetica Pazienti con ansia e
stress Emicrania Tremore intenzionale Glaucoma San
guinamento varici esofagee Ipertiroidismo
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Effetti collaterali (1)
Sistema nervoso centrale Depressione del tono
dell'umore, insonnia, incubi Metabolismo
glucidico Aumento della Glicemia, tuttavia se al
diabetico ha avuto un infarto si può
dare Metabolismo lipidico I BB senza ASI
aumentano la trigliceridemia e riducono l'HDL,
tali effetti non si osservano con quelli dotati
di ASI Polmoni Anche i preparati topici come il
timololo utilizzati per glaucoma provocano
broncospasmo. Con un farmaco cardioselettivo non
dovrebbero esserci problemi in caso ve ne
fossero, la risposta più efficace si ottiene con
l'inalazione di b2-agonista
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Effetti collaterali (2)
Funzionalità renale Un peggioramento della
funzionalità renale si osserva raramente Potassio,
i BB possono provocare un aumento della
potassiemia Impotenza Come per tutti i farmaci
antipertensivi è stata rilevata
impotenza Circolo periferico Possono provocare
crampi muscolari notturni
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Capacità d'esercizio
I betabloccanti possono ridurre la capacità di
svolgere attività fisica per una più rapida
insorgenza del senso di fatica. Tuttavia si può
ottenere un buon allenamento allo sforzo con i
betabloccanti cardioselettivi. I farmaci con
elevata ASI (Pindololo) consentono di mantenere
una portata cardiaca normale, ma apparentemente
non preservano la tolleranza allo sforzo meglio
di quelli privi di ASI. Nonostante questi
problemi nei confronti della tolleranza allo
sforzo, i BB sono considerati i farmaci di
elezione nel prevenire eccessivi aumenti della PA
durante esercizio isotonico
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Sindrome da sospensione
L'interruzione improvvisa del trattamento con BB
può provocare angina, infarto e morte improvvisa
gli ipertesi nei quali è frequente
un'aterosclerosi coronarica, possono essere
particolarmente vulnerabili questo tipo di
sindrome da sospensione pertanto, quando si
sospendono i farmaci di questo tipo, il loro
dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2--3
giorni e la sospensione completa dovrebbe
avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.
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BLOCCANTI DEI RECETTORI alfa e beta
Labetalolo e Carvedilolo
Le conseguenze emodinamiche del blocco associato
ad alfa e beta sono una riduzione dei valori
pressori, legata principalmente a caduta delle
resistenze periferiche .
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EFFETTI COLLATERALI
L'effetto più frequente è l'ipotensione
ortostatica, osservata più spesso all'inizio
della terapia. Altri effetti sono il prurito
intenso al cuoi capelluto, deficit
dell'eiaculazione e broncospasmo. Più
preoccupante è l'epatotossicità devono essere
eseguiti adeguate indagini di laboratorio al
primo sintomo o segno di disfunzione epatica. In
accordo con il loro effetto alfabloccante nè il
labetalolo nè il carvedilolo, a differenza dei
beta bloccanti, influenzano l'assetto lipidico.
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I calcio-antagonisti
I calcio-antagonisti sono una classe eterogenea
di farmaci che si differenziano fra loro per una
serie di caratteristiche farmacologiche e per una
diversa capacità di agire a livello cardiaco e
vascolare. Strutturalmente essi sono
riconducibili a tre sottotipi Le
fenilalchilamine (verapamil e gallopamil), le
benzotiazepine (diltiazem) e le diidropiridine,
il cui prototipo è la nifedipina.
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I calcio-antagonisti
Il differente profilo farmacologico dei vari
calcio-antagonisti dipende da diversi fattori
diverso sito dazione allinterno dei canali L
interazione dei calcio-antagonisti con il loro
recettore specifico dipendente dallo stato
funzionale del canale stesso, essendo
laffinità diversa se il recettore è nella fase
di riposo (cioè chiuso) oppure attivato
(aperto) modalità di mobilizzazione del calcio
allinterno delle cellule eccitabili e non
espressione, numero e stato funzionale dei canali
del calcio nei diversi tessuti diversa
farmacocinetica con differente distribuzione a
livello della membrana cellulare.
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Calcioantagonisti non-diidropiridinici verapamil
e diltiazem
Leffetto principale si ha a livello cellulare
bloccando i movimenti transmembrana degli ioni
calcio attraverso i canali del calcio che sono
sia voltaggio-attivati, sia recettore-attivati.
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Calcioantagonisti non-diidropiridinici verapamil
e diltiazem
verapamil e diltiazem

• le alterazioni delle proprietà elettrofisiologiche
  
• della membrana cellulare
• B) la riduzione della concentrazione
  intracellulare
• del calcio

Riduzione della frequenza cardiaca Effetto
inotropo negativo
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Calcioantagonisti non-diidropiridinici verapamil
e diltiazem
Il loro effetto sull'influsso del calcio nella
muscolatura liscia vascolare determina
l'inibizione dei complessi di actina-miosina con
conseguente vasodilatazione, di grado diverso nei
differenti distretti vascolari.
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Calcioantagonisti diidropiridinici
I calcio-antagonisti diidropiridinici invece
agiscono principalmente sul letto vascolare
periferico e pertanto determinano in primo luogo
una riduzione delle resistenze periferiche con
minor effetto sullinotropismo cardiaco e sulla
conduzione a-v. Questi farmaci possono essere
caratterizzati da una specifica selettività
vascolare per cui lentità del loro effetto
vasodilatante può variare nei diversi letti
vascolari, anche se una riduzione del tono
vascolare si può osservare in tutti i vasi
periferici.
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Effetti collaterali Calcio-antagonisti
Cefalea, edema, affaticabilità, sonnolenza,
nausea, dolori addominali, palpitazioni e
stordimento, rari casi di prurito, rash, dispnea,
astenia, crampi muscolari, dispepsia, iperplasia
gengivale e raramente eritema multiforme
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SARTANICI
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Meccanismo dazione
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SARTANICI
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SARTANICI
I sartani dovrebbero essere impiegati con cautela
nei pazienti con stenosi dellarteria renale ,
stenosi della valvola mitralica , o aortica e nei
pazienti con cardiomiopatia ostruttiva
ipertrofica.   Nei soggetti che impiegano i
sartani è necessario controllare la
concentrazione plasmatica del potassio ,
particolarmente negli anziani e nei pazienti con
insufficienza renale. In questi pazienti può
essere indicato ridurre il dosaggio del
sartano.   Gli effetti indesiderati dei sartani
sono generalmente lievi. Il più comune è
lipotensione sintomatica , soprattutto in coloro
che assumono alti dosaggi di diuretico.