Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata: questo sconosciuto

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Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica
conservata questo sconosciuto

• Dr. S. Ravagnan

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Definizioni di Scompenso cardiaco

• Condizione nella quale il cuore non è in grado di
  scaricare il suo contenuto adeguatamente (Sir
  Thomas Lewis, 1933)
• Condizione nella quale il cuore nonostante una
  soddisfacente pressione di riempimento non è in
  grado di mantenere una circolazione adeguata per
  i bisogni del corpo (Paul Wood, 1950)
• Linsufficienza cardiaca è una sindrome clinica,
  risultato di un disordine funzionale o
  strutturale cardiaco che compromette la capacità
  del ventricolo di riempirsi con o di espellere il
  sangue (ACC/AHA, 2005)
• Linsufficienza cardiaca è una sindrome
  contraddistinta da segni e sintomi caratteristici
  in presenza di evidenza oggettiva di unanomalia
  strutturale e funzionale cardiaca a riposo (ESC,
  2008)

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Epidemiologia dello SCC a FE conservata (HFnIEF)

• In studi di popolazione lincidenza di HFnlEF
  varia da 1.14 a 5.5, a seconda della
  popolazione e la definizione di HFnlEF.
• La frequenza di HFnlEF fra pazienti con diagnosi
  di scompenso cardiaco varia da 13 a 74, con una
  frequenza media dl 54.

4
(No Transcript)
5
Sopravvivenza della HFnlEF vs. HF sistolicaProg
Cardiovasc Dis 200547320-32
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Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica

• Il danno cardiaco, strutturale o funzionale che
  sia, compromette la capacità del ventricolo di
  riempirsi e/o di espellere il sangue
• Quindi linsufficienza cardiaca può avere una
  fisiopatologia
• DIASTOLICA
• SISTOLICA

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis
and Management of Chronic Heart Failure in the
Adult, Circulation 2005
7
Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica
IC sistolica si manifesta con un aumento del
volume telesistolico e, per conseguenza, aumento
della pressione telediastolica. La curva è
spostata sulla destra e non dimostra segni di
riduzione della distensibilità ventricolare
IC diastolica il volume telediastolico rimane
invariato anche se la pressione aumenta di
conseguenza la curva è spostata sopra,
dimostrando segni di riduzione della
distensibilità ventricolare
Fuster V, ORourke R A, Walsh R A, Poole-Wilson
P, Hursts The Heart 12 ed., McGraw-Hill 2008
8
The Mechanics of HFnlEFHeart 200692712-8
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Fisiopatologia Fattori

• DIASTOLICA
• Cardiopatie ipertrofiche
• Ipertensione
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Cardiomiopatia restrittiva
• Amiloidosi
• Sarcoidosi
• Emocromatosi
• Fibrosi
• Età
• Anomalie del miocardio

• SISTOLICA
• Coronaropatia
• Infarto
• Ischemia
• Ipertensione
• Valvulopatie
• Ostruttive
• Regurgitanti
• Cardiomiopatia dilatativa non-ischemica
• Ereditaria
• Infiltrativa
• Tossica/ farmaci
• Virale Chagas
• Disordini del metabolismo
• Anomalie del ritmo

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Scompenso cardiaco diastolico malattia
distinta o bias di selezione? Prog Cardiovasc
Dis 200749275-83
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Fisiopatologia Clinica
IC Diastolica IC Sistolica
Età Anziani Tuttetipico 50-70 anni
Sesso Femminile Tipicamente maschile
FE (ventricolo sx) Preservato (N40) Depresso (40)
Dimensione ventricolo sx Normaleipertrofia conc. Tipicamente dilatato
Ipertensione
Diabete mellito
IMA pregresso
Obesità
Pat. Polmonare cronica 0
Apnea sonno
Fibrillazione atriale (parossistica) (persistente)
Jessup M, Brozena S., NEJM 2003 (modificato))
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Diagnosi Differenziale in Pazienti con FE normale

• Diagnosi errata di SC
• Calcolo non accurato della FE
• Cardiopatia ipertensiva
• Valvulopatie
• Cardiopatia Restrittiva (infiltrativa)
  amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi
• Pericardite costrittiva
• Disfunzione sistolica del VS episodica o
  reversibile crisi ipertensiva, ischemia
• miocardica acuta

• SC associato con alte richieste metaboliche
  (stati di alta portata) anemia, tirotossicosi,
  fistole arterovenose
• Pneumopatie Croniche con SC destro
• Ipertensione Polmonare associata con alterazioni
  del circolo polmonare
• Mixoma Atriale
• Disfunzione Diastolica di origine non determinata
• Obesità

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Clinica Prevalenza
IC Diastolica () IC Sistolica ()
Sintomi
Dispnea da sforzo 85 96
Dispnea parossistica notturna 55 50
Ortopnea 60 73
Esame obiettivo
Distensione giugulare 35 46
Rantoli 72 70
Itto spostato 50 60
S3/S4 45/45 65/66
Epatomegalia 15 16
Edema 30 40
Zile M R, Brutsaert D L., Circulation 2002
(modificato)
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Ecocardiografia
Parametri Disfunzione Sistolica Disfunzione Diastolica
Frazione eiezione Riduzione FE (lt45) FE conservata (gt45-50)
Grandezza e forma ventricolo Vsx grande V.Sx normale
Cinesi ventricolare Parete ventricolare sottile Parete ipertrofica (atri grandi)
Rimodellamento Rimodellamento eccentrico Rimodellamento concentrico
Ipertrofia Insufficienza mitrale moderata No insufficienza mitrale
Struttura e funzionalità valvolare Ipertensione polmonare Ipertensione polmonare
Tratti di efflusso Aumento pressione di riempimento V.Sx Aumento pressione di riempimento V.Sx
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HFnlEF EcocardiografiaHeart 200692712-18
16
Echo Criteri Eco di Disfunzione Diastolica The
Mayo Clinic/Ulmstead County StudyJAMA
20062962209-66
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Laboratorio BNP

• I livelli di BNP correlati
• Stress della parete Vsx
• Frazione di Eiezione
• Classificazione funzionale (NYHA)
• Le linee guida attuali Europee e Americane
  suggeriscono luso per la conferma o lesclusione
  della diagnosi

Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
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HFnlEF Ruolo del BNP nella diagnosi

• Nel Breathing Not Properly Study, il livello
  medio di BNP era
• 413 pg/mL nei pz. con HFnlEF rispetto a 34
  pg/mL nei pz.di controllo e 821 pg/mL nei
  pazienti con HF sistolica.
• Rispetto ai livelli di BNP nei pz. senza HF, un
  livello di BNP di 100 pg/mL ha una sensibilità
  dell86, un valore predittivo negativo del 96 e
  unaccuratezza diagnostica del 75 nei pz. con
  HFnlEF.

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NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO
SECONDO LA SOCIETA EUROPEA DI CARDIOLOGIA

• Segni e sintomi di SC
• Funzione sistolica VS normale o lievemente
  ridotta
• (FE gt 50 e LVEDVI lt 97 mL. m-2)
• Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite
  valutazione
• invasiva (PTDVS gt 16 mmHg o mPCW gt 12 mmHg) o
  non-
• invasiva col TDI ( E/E gt 15 ) o ulteriori
  valutazioni ( Doppler flusso mitralico e venoso
  polmonare, indice di massaVS, volume atriale
  sinistro, evidenza ECG di FA, peptidinatriuretici
  atriali )
• How to diagnose diastolic heart failure a
  consensus statement on the
• diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO
  Associations of ESC. Eur H
• J 2007

20
TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
21

Obiettivi del Trattamento
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SCC con Funzione sistolica VS conservata
Inclusione End-Points Durata Farmaco
CHARM SCC, etàgt70 Mortalità 1 a. Candesartan FEgt40
osp PEP-CHF SCC, etàegt70 Mortalità 2
a. Perindopril FEgt40 osp I-PRESERVE SCC,
etàgt60 Mortality 2 a. Irbesartan FEgt45 CV
osp TOP CAT SCC Mortalità 3 a. Ant.
Aldost. FEgt45 osp
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CHARM-Preserved outcome primario morte CV o
ricovero per SCC

30
366 (24.3)
Placebo
25
333 (22.0)
20
Candesartan
15
10
HR 0.89 (95 CI 0.77-1.03), p0.118Adjusted HR
0.86, p0.051
5
0
0
1
2
3
anni
3.5
Number at risk Candesartan 1514 1458 1377 833 182
Placebo 1509 1441 1359 824 195
24
Outcome primario morte CV o ricovero per SCC
CHARM Added
50
Placebo
538 (42.3)
40
483 (37.9)
Candesartan
30

20
15 riduzione rischio
10
HR 0.85 (95 CI 0.75, 0.96), p 0.011Adjusted
HR 0.85, p 0.010
NNT 23
0
1
2
3
3.5
0
Tempo, a.
A rischio n. Placebo 1272 1017 852 736 338 Candesa
rtan 1276 1074 914 793 395
25
Terapia Stadio C (FE normale con Sintomi)

• Terapie Raccomandate per uso di Routine
• Trattamento dei fattori di rischio (ipertensione)
  con terapia
• in accordo con le attuali linee guida
• Controllo della frequenza ventricolare in tutti i
  pazienti
• Farmaci per tutti i pazienti -
• Diuretici
• Farmaci per pazienti selezionati
• ACEI
• ARBs
• Beta-Bloccanti
• Digitale
• Rivascolarizzazione coronarica in pazienti
  selezionati
• Ripristino/mantenimento del ritmo ove indicato

26
grazie per lattenzione