Saverio Genua

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VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario Sabato
1 dicembre 2007
Come migliorare la cura del paziente iperteso e
complesso integrazioni delle competenze
Un problema per il medico di medicina generale
aderenza e continuità terapeutica nel
trattamento del paziente iperteso complesso
Saverio Genua Medico di Medina Generale
cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario
FIMMG ASL AV1 di Ariano Irpino
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(No Transcript)
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BEN Notiziario ISS Vol 15 n.9 Settembre 2002
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Eventi CV annui evitabili in relazione al
controllo ottimale della PA
L. Hansol et al., Blood Pressure 1135-45, 2002
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la non aderenza è un allarmante problema
mondiale di salute pubblica

• nei pazienti affetti da patologie croniche
• ipertensione arteriosa
• malattie cardiovascolari
• asma
• diabete,
• fino al 50 circa varia autonomamente la
  posologia dei farmaci prescritti o ne sospende
  prematuramente lassunzione

WHO Adherence to long-term therapies. Evidence
for action. Geneva WHO 2003
http//www.who.int/
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21 studi 45.000 pz
Association between adherence to beneficial drug
therapy and mortality
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8 studi 19.000 pz
Association between adherence to placebo and
mortality
8
Percentuale di pazienti che assumono farmaci
antipertensivi ogni giorno in modo continuativo
(300 dosi minime/anno)

Media 52
(ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm,
12005)
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Andamento delladerenza ai trattamenti cronici
cardiovascolari.
Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna
(350.000 abitanti circa) 1999-2002
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Numero di farmaci necessari per raggiungere il
target pressorio in vari studi controllati
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Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in
Italia
N compresse / die
The Pandora Study (P Berto et al, 2002)
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Ancora non si sa se l'ipertensione sia una
malattia o un  fattore di rischio la pressione
alta attira molta attenzione da parte delle case
farmaceutiche,  perché può essere controllata con
i farmaci e perché ha un target costituito
praticamente da  tutti gli anziani
Per favorire la vendita di farmaci, il livello
massimo accettabile d'ipertensione è stato
abbassato, si vendono questi medicinali a
persone in buona salute, a scopo preventivo si
dice. Oggi la cura è raccomandata  anche
a quelli che hanno una pre-ipertensione, cioè che
hanno una pressione non ancora alta. Non si dice
agli anziani  che la pressione si abbassa con il
movimento, eliminando il fumo e cambiando
alimentazione e stili di vita.
. Nel 1999 l'associazione internazionale dei
consumatori, Health Action International, e 800
medici scrissero al WHO, Organizzazione mondiale
della sanità, denunciando che i livelli ottimali
di pressione raccomandati dal WHO erano troppo
bassi perché basati su suggerimenti delle case 
farmaceutiche www.uib.no/isf/letter/ R. Moynihan
A. Cassels
NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005
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Definizione di Ipertensione Arteriosa
Quel valore di pressione arteriosa in
corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno
più bene che male
(E. J. Rose 1971)
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Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico
Linee Guida ESH-ESC, 2007
- rischio basso lt15 a 10 anni di sviluppo di
complicanze cardiovascolari maggiori - rischio
medio tra 15 e 20 a 10 anni di sviluppo di
complicanze cardiovascolari maggiori - rischio
elevato tra 21 e 30 a 10 anni di sviluppo di
complicanze cardiovascolari maggiori - rischio
molto elevato gt30 a 10 anni di sviluppo di
complicanze cardiovascolari maggiori
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Come il MMG può migliorare aderenza e continuità
terapeutica ?
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(No Transcript)
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• Medico di famiglia 29.6
• Televisione 16.4
• Stampa 13.1
• Familiari 10.6
• Medico spec. 9.4
• Altro 8.0
• Conoscenti 6.8
• Farmacista 6.0

FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE
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MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
La riduzione dellapporto di sale (da 10 a 5 g al
giorno -gt di 5-10 mm di Hg specialmente negli
anziani e in chi parte da livelli pressori
maggiori (grado A)
Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -gt 8-10
mmHg)
Limitazione dellapporto di alcool
Aumento del consumo di frutta e verdure,
soprattutto se associato alla riduzione dei
grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -gt 3-6
mmHG)
Attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a
settimana -gt 4-8 mmHG)
British Hypertension Society Giudeline for
management of hypertension, 2000
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(No Transcript)
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• compromesso di non intervento
• inerzia terapeutica
• la rinuncia ad incrementare o variare il regime
  terapeutico quando gli obiettivi del trattamento
  non sono raggiunti

• età più avanzata dei pazienti
• e dei medici curanti
• presenza di diabete
• ipercolesterolemia
• insufficienza cardiaca
• coronaropatia

difficoltà per i medici di medicina generale di
gestire simultaneamente politerapie complesse
Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S,
Durkalski V, Egan B Therapeutic inertia is an
impediment to achieving the Healthy People 2010
Blood Pressure Control Goals
Hypertension 2006 4.345-351
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Difficoltà per la politerapia
Dati HEALT SEARCH 2004
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Numero di antiipertensivi utilizzati
Dati HEALT SEARCH 2004
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(No Transcript)
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• mancata interazione nellapplicazione delle
  linee guida

• mancata fornitura informazioni essenziali per
  valutazione del danno dorgano

• utilizzazione protocolli non omogenei

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(No Transcript)
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Barriere logistiche

• Mancanza di personale dedicato
• Mancanza di tempo
• Insufficienti reminders nel software
  professionale

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CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL
PAZIENTE IPERTESO
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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la continuità delle cure espressa dal numero di
visite effettuate, non è risultata associata ad
un miglior controllo della pressione arteriosa
Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T,
Sullivan F, Fahey T Organisational factors in
relation to control of blood pressure an
observational study British Journal of General
Practice 2005 Dec931-937
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AMBULATORIO DEDICATO

• Miglioramento della sensibilità diagnostica per
  il problema con individuazione di pazienti che
  precedentemente erano ignorati

• Miglioramento compliance

• Prevenzione efficace delle complicanze

• Utilizzazione più appropriata delle risorse
  diagnostiche
• specialistiche (SHARED-CARE)

• Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri
  alle
• prestazioni diagnostiche specialistiche con
  riduzione dei costi di gestione

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USUAL CARE laccesso in ambulatorio
avviene con tempi e modalità casuali o definiti
dal paziente
puzzle
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INTENSIVE CARE laccesso e la tempistica
di accertamenti e terapie seguono un protocollo
predeterminato secondo le linee guida correnti