Aspectos

1
Aspectos Éticos da Reprodução Assistida
Setor de Reprodução HumanaDGO - USP RibeirãoRui
Alberto Ferriani
2
Declaração de Conflito de interesses
Grants de Projetos de Pesquisa Merck Sharp
Dohme, Schering Plough - Organon, Bayer
Schering Palestrante Merck Sharp Dohme, Bayer
Schering, Schering Plough - Organon, Libbs,
Astra Zeneca, Janssen, Wyeth
3
(No Transcript)
4
Reprodução Assistida
5
Reprodução Assistida
6
(No Transcript)
7
Diagnóstico Pré Implantacional
8
Útero de substituição
9
Ética Moral Lei
10
(No Transcript)
11
Controle de Fiscalização

• Conselho Federal de Medicina (CFM 1358/92)
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária
• RDC 33, 17/02/2006
• Sociedades Médicas
• Red Latinoamericana
• CONEP

12
Aspectos Éticos e Legais
Lei do Planejamento Familiar, nº 9.263, de 12 de
janeiro de 1996 ...A assistência em Planejamento
Familiar deve incluir a oferta de todos os
métodos e técnicas para concepção e
anticoncepção, cientificamente aceitos, e que não
coloquem em risco a vida e a saúde das
pessoas.... faz-se necessário a elaboração de uma
política para atenção na rede SUS a casais com
infertilidade e a casais portadores do HIV que
desejem ter filhos.
13
Aspectos Éticos e Legais
PORTARIA MS 426/2005, Art. 9 - Determinar que os
atuais serviços de Média e Alta Complexidade
públicos ou filantrópicos, que já realizam os
procedimentos em Reprodução Humana Assistida,
devem se adaptar às normas da presente Portaria,
e solicitar credenciamento e habilitação ao
gestor estadual ou municipal em Gestão Plena do
Sistema, no prazo de 180 dias a contar da data
desta publicação
14
Aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres
humanos
Todo procedimento de qualquer natureza envolvendo
o ser humano, cuja aceitação não esteja ainda
consagrada na literatura científica, será
considerado como pesquisa e, portanto, deverá
obedecer às diretrizes da presente Resolução.
Resolução nº 196/96 e 251
15
Projetos de Lei sobre FA

• Dep. Luis Moreira PL 3638/93
• Dep. Confúcio Moura PL 2855/97
• Sen. Lucio Alcântara PLS 90/99

16
Código Civil

• Art 1597 - Presumem-se concebidos na constância
  do casamento os filhos
• III- havidos por fecundação artificial homóloga,
  mesmo que falecido o marido
• IV- havidos a qualquer tempo, quando se tratar de
  embriões excedentários, decorrentes de concepção
  artificial homóloga
• V- havidos por inseminação artificial heteróloga,
  desde que tenha a prévia autorização do marido

17
Lei Biossegurança 11.105 24 DE MARÇO DE 2005
Art. 5o É permitida, para fins de pesquisa e
terapia, a utilização de células-tronco
embrionárias obtidas de embriões humanos
produzidos por fertilização in vitro e não
utilizados no respectivo procedimento, atendidas
as seguintes condições         I sejam
embriões inviáveis ou         II sejam
embriões congelados há 3 (três) anos ou mais, na
data da publicação desta Lei, ou que, já
congelados na data da publicação desta Lei,
depois de completarem 3 (três) anos, contados a
partir da data de congelamento.
18
Lei Biossegurança 11.105 24 DE MARÇO DE 2005
        1o Em qualquer caso, é necessário o
consentimento dos genitores.         2o
Instituições de pesquisa e serviços de saúde que
realizem pesquisa ou terapia com células-tronco
embrionárias humanas deverão submeter seus
projetos à apreciação e aprovação dos respectivos
comitês de ética em pesquisa.         3o É
vedada a comercialização do material biológico a
que se refere este artigo e sua prática implica o
crime tipificado no art. 15 da Lei no 9.434, de 4
de fevereiro de 1997.
19
Lei Biossegurança 11.105 24 DE MARÇO DE 2005
        Art. 6o Fica proibido IV clonagem
humana
20
Resolução CFM 1358/92

• Não seleção de sexo ou outra característica
  biológica
• Número embriões transferidos não superior a 4
• Proibida a redução embrionária
• Aprovação do cônjuge ou companheiro, estando
  casada ou em união estável

21
Resolução CFM 1358/92

• Registro completo das informações
• Doação sem caráter lucrativo
• Doação anônima
• Não permitido descarte de embriões
• Gestação de substituição permitida

22
Lei Itália 40/2004

• Apenas casais inférteis
• Exclusão problemas genéticos e infecciosos
• Limita embriões criados (3)
• Obrigação transferir todos os embriões formados
• Proibição criopreservação embriões
• Proibição doações
• Proibição PGD
• Proibição pesquisa células tronco
• Útero substituição proibido mãe é quem dá à luz

23
Lei Alemanha- Ato 1989

• Restrições
• Limita em 3 blastocistos e seleção
• Proibição doações
• Proibição PGD
• Útero substituição

24
The Observer January 2006

• Passport, tickets, suncrem, sperm..
• Faced with long waiting lists at home, infertile
  British women are booking IVF holidays in the sun

25
Quando se inicia a vida humana?
26
Início vida

• A definição de uma pessoa é uma questão moral e
  não científica
• Embriologia fatos marcantes oitava semana
• O bom da filosofia é que não se precisa convencer
  ninguém
• The beginning of human life and embryos a
  philosophical and theological perspective. Aksoy,
  S. Reproductive BioMedicine Online 200714
  Suppl. 1. 2007 8691

27
Embriões

• O fato que toda pessoa começa sua vida como um
  embrião não prova que os embriões sejam pessoas
• Respeito pelo potencial de gerar vida humana
• Não é coisa
• Não é produto (cosmético, etc)
• Embrião em uma placa petri tem o mesmo status
  moral de um ser humano ?

28

• Clonagem Reprodutiva
• vs
• Clonagem Terapêutica

29
Tecido fetal ou embrionário Aplicações
terapêuticas

• Incentivo à obtenção tecido
• Evitar o debate sobre aborto
• Usuários de tecidos não designados pelas doadoras
• Sem ganho financeiro
• Pesquisas sob aprovação ética
• FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human
  Reproduction and Women's Health.
• International Journal of Gynecology and
  Obstetrics (2008) 102, 311

30
Uso embriões para pesquisa

• Alto potencial terapêutico células tronco
• Mesmo futuro mostre ganhos menores estimado,
  ganhos sobre conhecimento de biologia celular,
  processos moleculares, inprinting genômico e
  processos patogênicos
• Pennings, G. Reproductive BioMedicine Online
  2007 Suppl. 1. 9297

31
Uso embriões para pesquisa

• Princípio subsidiaridade
• Nenhuma pesquisa em organismos com alto status
  moral deveria ser feita se os mesmos resultados
  poderiam ser obtidos com pesquisas em indivíduos
  com menos status moral
• De Wert et al, 2002. Health Care and Philosophy
  5, 7990.

32
Uso embriões para pesquisa

• Material humano vs. material animal
• Pesquisa animal não elimina necessidade pesquisa
  humanos
• Células tronco embrionárias vs. adultas
• Comparáveis ? Diferentes utilidades ?
• Embriões para pesquisa vs. embriões supra
  numerários
• Embriões clonados (Somatic Cell Nuclear Transfer)
  
• Pouca capacidade implantação
• Mesma carga genética pessoa a ser tratada
• Menor viabilidade diminui status moral
• Alto grau de instrumentalização - ofensivo

33
Uso embriões para pesquisa

• Princípio separação
• Deveria haver completa separação entre decisão de
  criar, doar e destruir um embrião vs. uso do
  material
• Ato errado (destruição embrião)
• Seu uso subsequente resultado ato errado

34
Uso embriões para pesquisa
A separação elimina a cumplicidade antes e após o
fato Produzir vs. Usar Maioria
embriões pós FIV não serão usados Embriões para
pesquisa (Boer, 1999).
35
Uso embriões para pesquisa

• Decisão doar
• Infertileuta não envolvido na pesquisa
• Sem compensação financeira
• Oferecer aos pacientes doação pesquisa APÓS
  decisão de não usar fins reprodutivos
• Sem doação direta a pessoas específicas
• European Working Group on Human Embryo Research,
  1995 National institutes of
• Health, 2000 Nuffield Council on Bioethics, 2000

36
Uso embriões para pesquisa
Dada a importância da pesquisa científica e dos
benefícios para a humanidade, não se deveria
aceitar muitas restrições da maioria das
promissoras linhas de pesquisa para satisfazer
uma visão rara e extrema dos embriões Pennings,
G. The ethics of using embryos in research 2007
14Suppl. 1. 9297. Reproductive BioMedicine
Online
37
Seleção de Sexo

• Separação esperma
• Mais barato
• Menor acurácia
• PGD
• Mais caro
• Destino embriões descartados

38
Seleção de Sexo

• Indicações
• Doenças ligadas ao sexo
• Sem razão médica

39
Seleção sexo razões não médicas

• Pró

• Contra

• Discriminação gênero
• Criança como um fim e não um meio
• Respeito culturas e tradições
• Desbalanceamento populacional

• Liberdade reprodutiva direito escolha

Sem unanimidade entre eticistas Milliez.
Reproductive BioMedicine Online14. Supp.1. 2007
114117
40
Quem poderia se beneficiar da RA?

• Casamento ou união estável
• Estabilidade conjugal
• Produções independentes
• Homossexuais

41
Acesso de pessoas sem união estável

• Pessoas não casadas e homossexuais tem interesse
  em ter filhos
• Não há evidência de que crianças criadas por
  homossexuais tenham prejuízo em sua formação
• Programas devem tratar todos os casos sem
  discriminação
• \
• Access to fertility treatment by gays, lesbians,
• and unmarried persons. The Ethics Committee of
  the American Society for Reproductive Medicine.
  Fertil Steril 20068613335.

42
Os direitos das crianças nascidas por RA são
respeitados? Direito à família vs. Respeito à
criança Adoções
43
Doação de gametas
Indicações Congênita, genética,
iatrogênica Evitar transmissão doenças
genéticas Sem evidências de impacto negativo
sobre a prole Obrigatório Screening e
quarentena Risco genético e infeccioso
doador Controle de doadores evitar
consanguinidade FIGO Committee for the Ethical
Aspects of Human Reproduction and Women's
Health. International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2008) 102, 309-310
44
Doação de gametas
Obrigatório Aconselhamento psicológico Conhecimen
to real do procedimento Efeitos idade materna
sobre a prole Manter ou não anonimato para
prole Sem remuneração FIGO Committee for the
Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's
Health. International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2008) 102, 309-310
45
Doação de gametas
Gratuidade Constitucionalmente vedada a
remuneração Não há punição prevista Benefícios
para a doadores Comercialização Diferenças
entre homens e mulheres
46
Doação de óvulos
Sem remuneração FIGO Committee for the Ethical
Aspects of Human Reproduction and Women's
Health. International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2008) 102, 309-310
47
(No Transcript)
48
Doação de gametas
Perda anonimato Perturbação à família Maior
interesse da criança Direito informação
(criança) vs.Direito segredo (doadores) Indicação
médica Risco comercialização países
pobres Turismo reprodutivo
49
Doação sêmen
Suécia
50
Doação de gametas
Anonimato Doador Criança Perda anonimato
não é apreciada pela maioria dos doares ou
receptores. Se será apreciado pela crianças,
permanece por ser esclarecido Wray, 2002.
Being a child of donor insemination
consultation is in progress whether to persist
with donor anonymity. British Medical Journal
324, 1339
51
Doação de Embriões
Fins reprodutivos Proibido Pesquisa
(supra-numerários) Permitido Produção embriões
para pesquisa Não proibido
Suécia, 2003
52
Redução embrionária

• Questões técnicas
• Questões psicológicas
• Questões legais e éticas
• Crime de interrupção da gravidez
• Proibida pelo CFM

53
Útero de substituição

• Sómente indicações médicas
• Não aceitável por razões sociais
• Evitar gravidez múltipla
• Autonomia da gestante (Incluindo decisões sobre a
  gravidez que conflitem com os interesses do
  casal)
• Não comercial
• Cuidado com mulheres países pobres vs. casais
  países ricos
• FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human
  Reproduction and Women's Health.
• International Journal of Gynecology and
  Obstetrics (2008) 102, 312313

54
Útero de substituição

• Aconselhamento casal e da gestante
• Acompanhamento psicológico
• Riscos e benefícios técnica e gravidez
• Encorajados a revelar à criança
• Aprovados Comitê Ética e amparo legal
• FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human
  Reproduction and Women's Health.
• International Journal of Gynecology and
  Obstetrics (2008) 102, 312313

55
Útero de substituição

• Gratuidade
• Parentesco
• Consentimento informado
• Aprovação CRM
• Direitos legais
• Cuidados psicológicos

56
Diagnóstico pré implantacional

• Biópsia embrião
• Diagnóstico doença específica ou seleção sexo
• Screening para melhorar taxas gravidez
• Aborto recorrente e idade materna
• Seleção para genes indesejados

57
PGD na Inglaterra

• Diagnóstico genes BRCA1, BRCA2 e gene ligado
  câncer coloretal hereditário (HNPCC).
• BMJ  20063321174 (20 May),

58
PGD na Itália

• Casais de risco doença genética séria deveriam
  desistir ou arriscar-se às chances de 25 ou 50
  de terem seu filho com a doença
• Alternativamente, eles podem engravidar
  espontaneamente e submeter-se a diagnóstico pré
  natal e interromper a gestação se criança
  afetada.
• A lei protege o embrião, mas permite aborto em
  estágio mais tardio desenvolvimento.

59
Diagnóstico pré implantacional

• Biópsia embrião
• Diagnóstico doença específica ou seleção sexo
• Screening para melhorar taxas gravidez
• Aborto recorrente e idade materna
• Seleção para genes indesejados
• Destino embrião afetado
• Pesquisa
• Descarte
• Biópsia corpúsculo polar
• Ético
• Diagnóstico apenas defeitos maternos

60
Criopreservação de embriões

• Questões técnicas
• Questões éticas e legais
• Direitos embriões heranças, direitos pais
• Destino posterior
• Pressão psicológica
• Descarte, custo

Criopreservação de gametas
61
Até que idade?
62
Reprodução e HIV
63
AIDS
MORTE
SOBREVIDA
REPRODUÇÃO ??
64
DESEJO
RISCO
65
Responsabilidade Médica
Autonomia
DESEJO
RISCO
Futuro Criança
66
Autonomia Direito casal
Beneficência Bem estar criança
67
FIGO 2006

• Qualquer restrição deveria ser claramente
  justificada e não baseada em discriminação.
• Mulheres, incluindo trabalhadoras do sexo, têm
  direito a escolhas de seu comportamento sexual.
• Prevenção - com informação sobre riscos - é
  essencial.

International Journal of Gynecology Obstetrics
2006 93 187-8
68
Por que atender

• Tratamento igual a todos
• Sob a lei. ... Indivíduos afetados sem culpa
• Sociedade tem obrigação prover recursos para
  superar situações de desvantagem
• (Sauer,2003Am J Bioeth 3,3340)

69
Para quem oferecer

• RA para casais soro discordantes com pelo menos
  um dos pais hábil para criar o filho até a idade
  adulta
• (ESHRE Ethics and Law Task Force, 2004).

70
Quando parar ?
Até onde ir ?
71
Setor de Reprodução HumanaDGO - Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto - USP
Corpo Docente Prof.Dr. Rui Alberto
Ferriani Prof.Dr. Marcos Felipe Silva de
Sá Profa.Dra. Rosana Maria dos Reis Profa Dra Ana
Carolina Rosa e Silva Profa Dra Paula Andrea
Navarro   MÉDICOS ASSISTENTES Luiz Alberto
Manetta Rodrigo Alves Ferreira Stael Porto
Leite Carolina Sales Laura Santana Iuri
Dantas Júlio César Rosa e Silva Wellington de
Paula Martins   
Biólogas Maria Aparecida Carneiro
Vasconcelos Maria Cristina Picinato Medeiros
Araujo Marilda Hatsumi Yamada Dantas Roberta
Cristina Giorgenon     Enfermagem Sandra
Aparecida Vianna Maria Auxiliadora Pádua
Rosa   Técnica Laboratório Maria Albina Verceze
Bortolieiro Psicóloga Andrea Borsari