Analyse Critique d

1
Analyse Critique darticles médicaux

•  Ce qui manque aux orateurs en profondeur, ils
  vous le donnent en longueur 
• Montesquieu

2
La pédagogie davant
3
Aujourd'hui la méthode pédagogique moderne
sappuie sur

• Lactivation des connaissances antérieures
• Létudiant actif
• Des objectifs au début et une évaluation à la fin

4
Les objectifs de cet atelier

• Répondre à la question, pourquoi lire ?
• Donner des pistes sur le comment se former à la
  lecture critique darticle ?
• Expliquer les bases pédagogiques de ce que nous
  proposons pour préparer les étudiants (pour ceux
  que cela intéressent de participer à
  lenseignement de cette discipline)

5
Quiz pour évaluer vos connaissances antérieures
A 5 B 25 C 50 D 75

• A 500-1000
• B 1000-2000
• C 3000-5000
• D 5000-7000
• E gt 7000

• Pourcentage darticles présentant des erreurs
  statistiques dans Lancet,JAMA,New England
• Nombre darticles sur lHTA publiés en 2000 dans
  des revues à CL
• Que signifie pour vous  sélection arbitraire de
  linformation 

A CL non pluridisciplinaire B experts ayant
un conflit dintérêt C sélection et acceptation
des articles sur la provenance ou sur la
réputation de lauteur D fréquence des
citations des articles négatifs décroissant au
fil des années
6

• Pourcentage darticles présentant des erreurs
  statistiques dans Lancet,JAMA,New England
• Nombre darticles sur lHTA publiés dans des
  revues à Cl en 2000
• Que signifie pour vous  sélection arbitraire de
  linformation

• 75
• 8000
• Réponse D

7
Résultats

• 0 bonnes réponses bienvenue vous nallez pas
  perdre votre temps
• 1 bonne réponse, vous comprenez pourquoi il faut
  lire plus
• 2 bonnes réponses Vous voyez quil faut
  apprendre la critique
• 3 bonnes réponses vous pouvez passer de lautre
  coté et faire lED

8
Le but

• Lapprentissage de la lecture critique a pour
  objet de fournir les méthodes qui permettent au
  lecteur surchargé dinformations,
• didentifier celles quil peut retenir comme
  pertinentes,
• de choisir celles qui justifient le temps et
  leffort dune lecture attentive
• et éventuellement, den adopter les
  recommandations dans son exercice professionnel.

9

• Un des principaux défis de la formation est
  dapprendre à tirer profit de limmense corpus
  de connaissance en rapide évolution
• et non plus de se souvenir de connaissances
  apprises dont beaucoup sont éphémères et devenus
  obsolètes

10
La surcharge cognitive
Avons-nous encore assez de temps pour lire
correctement ?
Le nombre de journaux scientifiques est passé de
10.000 en 1950 à 100. 000 en 1990. Chaque mois
4000 revues médicales paraissent dans le
monde. Le nombre darticles est trop important
15.000 sur lhépatite en 1990, 8000 sur
lhypertension artérielle pendant lannée 2000.
Attention aux prédigérés et aux
résumés darticles sur Internet
11
Antiarythmique en post-infarctus 1 -
Justification théorique
Les erreurs principales le raisonnement
théorique
Des études de pronostiques montrent que la
présence de nombreuses extrasystoles
ventriculaires après infarctus du myocarde est
un facteur de risque de mort subite.
Les médicaments antiarythmiques de classe 1,
sont susceptibles de supprimer les extrasystoles
ventriculaires.
Nombreuses extrasystoles ventriculaires
Mort subite
?
?
Il est possible d'envisager que les
antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite
et prolonger la survie.
?
Antiarythmique de classe 1
12
Antiarythmiques en post-infarctus 2 - Résultats
de l'évaluation
Les erreurs principales
Le raisonnement théorique précédent a suffi
pendant des années à justifier l'utilisation de
ces traitements en pratique courante chez les
sujets faisant de nombreuses extrasystoles après
infarctus.
Et ce n'est que tardivement que ces traitements
ont été évalués dans un essai clinique randomisé
de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991324781-8).
Contrairement à ce que laissé prévoir le
raisonnement théorique, les antiarythmiques de
classe 1, non seulement ne réduisent pas la
mortalité, mais la multiplient par deux.
13
Exemple de sélection arbitraire de l'information
En 1992, sur 24 essais de l'efficacité en
prévention des hypocholestérolémiants , 14
étaient favorables et 10 ne l'étaient pas
(résultats non statistiquement significatifs ou
effet délétère). Ranskow (BMJ 1992) a étudié la
fréquence de citations de ces essais dans la
littérature au travers des articles de synthèse,
des éditoriaux, des articles de recommandation
pour la pratique.
Deux essais publié dans le JAMA Fréquence de
citations dans les années suivant la publication
1ere 2eme 3eme 4eme LRC (favorable) 109 121 202 1
80 Miettinen (non favorable) 6 5 3 0
Cest dommage car tous les hypocholestérolémiants
des 14 essais favorables de 1992 ont ensuite été
interdits et retirés du marché
La fréquence de citation dépend grandement du
résultat. Les essais négatifs disparaissent
presque totalement de la mémoire collective.
14
Limitation des études d'observation
Les études de cohortes aboutissent au résultat
que les sujets consommant le plus de
bêta-carotène auraient une mortalité
cardio-vasculaire (CV) réduite par rapport à
ceux qui en consomment le moins.
L'hypothèse que le bêta-carotène pouvait réduire
la mortalité CV a été testée dans 4 essais
thérapeutiques. Leurs résultats vont à l'encontre
de ceux des études épidémiologiques et concluent
à une augmentation de mortalité.
15
Courbes actuarielles Erreurs
Trouvez deux erreurs typiques
16
Courbes actuarielles Erreurs
17
Cest évident nous devons apprendre à lire
18
Comment se former ?Erreur N 1 tout confondre

• Ce qui
• Ni le même objectif
• Ni la même compétence
• Ni la même démarche

• A lire
• A écrire
• A enseigner lanalyse darticle
• A être rewiever

19
Les quatre vertus fondamentales dun texte
dinformation médicale scientifique

• La clarté
• Lhonnêteté
• La réputation des auteurs
• La nouveauté
• La rigueur
• La crédibilité
• Lutilité
• Lapplicabilité

Classer par ordre hiérarchique les 4 valeurs qui
vous semblent les plus fondamentales
20
Les quatre vertus fondamentales dun texte
dinformation médicale scientifique

• La clarté
• Lhonnêteté
• La réputation des auteurs
• La nouveauté
• La rigeur
• La crédibilité
• Lutilité
• Lapplicabilité

21
Les quatre vertus fondamentales dun texte
dinformation médicale scientifique

1. La clarté
2. La crédibilité
3. Lutilité
4. Lapplicabilité

22
Ce qui doit être clair

• Son objectif
• Dintroduire une nouvelle connaissance
• De proposer une synthèse
• Sa structure
• Lenchaînement des chapitres
• Les phrases
• Les légendes des tableaux sont explicites

23
La crédibilité

• Quel est le niveau de crédibilité ?
• Quelle est lassise scientifique ?
• Nest-elle que le reflet dun consensus
  particulier voire lexpression dune opinion
  personnelle ?

• sur quel critère juger les niveaux de preuves ?
• Combien il y a t-il de niveau 1-5 ?
• Quel est le libellé
• ABCDE
• 12345
• ////

24
(No Transcript)
25
Pertinence clinique

• L'efficacité est suffisamment importante pour
  être cliniquement pertinente
• le critère de jugement est pertinent cliniquement
  et correspond à lobjectif thérapeutique du
  traitement,
• la taille de l'effet est cliniquement pertinent
• la balance bénéfice-risque est favorable
• le résultat a été obtenu sur des patients
  représentatifs de ceux vus en pratique

26
Pertinence de la taille

• Essai DAIS effet du fénofibrate sur la
  progression des plaques d'athérosclérose
  coronarien chez le diabétique
• fénofibrate vs placebo
• 731 hommes et femmes suivi 3 ans
• Résultat
• ralentissement de la progression des plaques
• le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution
  du diamètre moyen sur 3 ans (p0.028)
• Quid des événements cliniques ?

Lancet 2001
27
Pertinence de l'outil de mesure

• Artériopathie des membres inférieurs
• Mesure du périmètre de marche
• augmentation significative de 20 m
• quel est le service médical rendu au patient ?
• quel intérêt de passer de 200m à 220m
• Fréquence du succès
• fréquence des patients retrouvant sous traitement
  un périmètre de marche de 500m

28
Critère de jugement principal

• Critère principal
• Décès de toute cause
• Critères secondaires
• Décès cardiovasculaire
• Mort subite
• Infarctus
• Accident vasculaire cérébraux
• Chirurgie

• Décès de toute cause
• Décès cardiovasculaire
• Mort subite
• Infarctus
• Accident vasculaire cérébraux
• Chirurgie

29
Petit test de détente et de contrôle et de
vitesse

• Vous allez voir 7 diapos
• Cherchez 5 défauts majeurs de la présentation
• Attention il est possible que plusieurs erreurs
  soient sur la même dia
• Chaque dia restera 30 secondes

30
Évaluation de la conduite automobile chez les
patients opérés de jambe de bois ou d œil de
verre

• A Martin, R Mégane, A Percon de Merduire

31
Objectif

• Le but de cette étude est dévaluer les
  performances et laptitude à la conduite
  automobile des patients opérés soit pour le
  remplacement d une jambe par une jambe de bois
  soit pour la mise en place d un œil de verre
  dans la cavité orbitale

32
Matériels et méthodes

• Étude rétrospective, non randomisée
• Entre le 30.02.1995 et le 01 juin 1999
• Critères dinclusion (tous les patients opérés
  dans mon cabinet de lune ou lautre
  intervention)
• Critères dexclusion (Les patients déjà opérés de
  lautre coté pour un œil de verre)
• Les critères de jugement
• Nombre de points enlevé par année et par
  conducteur
• Nombre d accidents par année et par conducteur
• Classification en 4 catégories par un inspecteur

33

• OdV 32 pts age moyen 46.2 (16/72)
• F15 H 16
• G 12 D 20
• Points enlevés par an 6.4
• Nb d accidents / année 2.5
• Évaluation inspecteur Ex 10, Bon 5, Moy 6, Nul 11

• JdB 31 pts age moyen 51.6 (30/84)
• F 10 H 21
• G 15 D 16
• Points sautés /an 2.1
• Nb accidents /an 0.4
• Évaluation Inspecteur Ex 2, Bon 13, Moyen 15,
  Nul1

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Conclusion

• La majorité des opérés conduisent dans des
  conditions satisfaisantes.
• Il existe un avantage sensible en faveur des
  Jambes de bois, surtout chez les amputés de la
  jambe gauche avec conduite automatique
• Un tiers du groupe OdV devrait être interdit de
  conduite.

37
Les 5 erreurs

1. Dans lintroduction, deux critères au lieu dun
2. Il ny a pas de 30 février
3. Conclusion 1 pas de comparaison avec des sujets
   sains
4. Conclusion 2 sans relation avec lobjectif
   comparaison et non aptitude
5. Conclusion 3 faux par rapport au schéma

38
Exemple la structure IMRAD de larticle
original

• Tous le monde sait ce que représente la structure
  IMRAD ?

39
Titre

• Court (le plus souvent moins de 10 mots)
• Tous ces termes sont informatifs
• Il ne présente pas la conclusion du travail
• Reflète bien le sujet de larticle  concorde
  avec
• la question posée dans lintroduction
• les réponses de la conclusion

40
Exemple article du BMJ 200132273 (13
January) (traduction abrégée)

• Titre Effectiveness of Ginkgo biloba in
  treating tinnitus double blind, placebo
  controlled trial.
• 12 mots
• pose clairement la question
• insiste sur la qualité de la méthodologie

acouphène
41
Introduction dun article

• Lintroduction permet de planter le décor 
• bref rappel de la situation générale
• puis le point sur les connaissances actuelles
  concernant le problème étudié.
• Il faut alors justifier lintérêt du travail dans
  le contexte décrit et énoncer clairement
  l objectif.

42
Introduction exemple BMJ 200132273

• bref rappel de la situation générale
• Les acouphènes constituent un problème fréquent
  reconnu comme gênant par 10 de la population
  (Réf). Il ny a pas de traitement reconnu. Les
  essais cliniques conduits jusquici ont abouti à
  des conclusions contradictoires (Réf).
• Ginkgo biloba a été utilisé dans la médecine
  chinoise depuis plus de mille ans.
• point sur les connaissances actuelles
• Des études ont montré une efficacité
  significative des extraits de cette plante dans
  divers troubles cognitifs (Réf).
• justifier lintérêt du travail
• La grande presse a souvent suggéré quelle
  pouvait être efficace dans le traitement des
  acouphènes sans preuve à lappui.
• énoncer clairement lobjectif
• Le but de cette étude prospective, randomisée,
  était de déterminer si Ginkgo biloba était
  efficace dans le traitement des acouphènes .

43
Introduction

• Exposé du sujet général
• La problématique ayant amené à la formulation de
  lobjectif du travail
• Objectif du travail

44
Matériels et méthodes

• Protocole utilisé (schéma de létude)
• Description de la population sélectionnée
• Critères dinclusion non inclusion
• Définition des variables et description des
  modalités pratiques de leur mesure
• Analyse statistique

45
Résultats

• Résultats sans commentaires
• Données chiffrées sous forme de tableaux
• Toutes les données utiles doivent être présentées
• Description de la population étudiée
• Réponse à la question principale
• Réponse aux questions secondaires

46
Discussion

• Début
• Résumé ou synthèse des principaux résultats
  obtenus
• Puis
• Comparaison avec les autres données de la
  littérature
• Critique du travail effectué, notamment des biais
• Conclusion sur la réponse à la question posée
• Ouverture vers dautres recherches ou
  développements de ce travail

47
Défauts les plus fréquents de la discussion

• Absence de résumé synthétique des résultats
• Excès de références aux données déjà publiées,
  transformant larticle en une revue de la
  littérature
• Critique insuffisante du travail effectué
• Ouvertures prospectives souvent trop optimistes
• Importance réelle des résultats surévalués

48
Les différents biais - récapitulatif

• Biais de sélection
• différence dans le pronostic de base des patients
• Biais de réalisation
• différence dans le suivi et les soins appliqués
  aux patients
• Biais d'évaluation (de mesure)
• différence dans l'évaluation du critère de
  jugement
• Biais d'attrition
• différence au niveau des "sorties" d'étude

49
Importance de la randomisation

• Neuro-stimulation transcutanée (Carroll, 1996)
• Études non randomisées 17 études positives sur
  19 (89)
• Études randomisées 2 études positives
  sur 17 (12)

50
Fiche dévaluation

• Que signifie IMRAD ?
• Citer les trois objectifs de latelier
• Le titre peut-il contenir la réponse à la
  question posée ?
• Est-vous satisfait de latelier ?

51
Fiche dévaluation donner votre appréciation
sur lacquisition des objectifsATB B
valable C insuffisant D Nul

1. Pourquoi lire ?
2. Comment lire ?
3. Les trois règles pédagogiques avec les étudiants

52

• Merci de votre attention

53
Les grilles de lecture grilles pour évaluer la
qualité et la validité des essais randomisés

1. Objectif clair
2. Randomisation explicite
3. Définition des traitements
4. Critère de jugement principal
5. Nombre de sujets nécessaires à inclure
6. Méthode de suivi
7. Description des tests statistiques
8. Comparabilité des groupes
9. Intervalles de confiance
10. Conclusions adéquates
11. Pertinence clinique

• Fait au départ par les éditeurs pour accepter ou
  refuser un article
• Utiliser ensuite par les  rewiever  pour donner
  un cahier des charges aux auteurs
• Peut largement être utiliser pour la LCA

54

1. Létude est-elle comparative ?
2. Les patients sont-ils repartis par randomisation
   ?
3. Le traitement a t il été délivré en aveugle
4. Le suivi est-il complet
5. Les groupes sont il comparable
6. Tous les patients inclus dans lessai ont-ils été
   pris en compte de façon approprié dans lanalyse
   des résultats
7. Quelle est limportance des effets du traitement?
8. Quelle est la précision de lestimation des
   effets du traitement
9. Les résultats vont-ils maider à soigner mes
   patients?
10. Les bénéfices sont-ils supérieures aux
    inconvénients

55

• Le suivi a t-il été complet? (nb de perdus de
  vue, sorties dessai)
• Tous les patients inclus dans lessai ont-ils été
  pris en compte dans lanalyse des résultats ?
• Analyse en intention de traiter (ITT)
• Lanalyse en fin dessai porte-elle sur la
  totalité des patients(? analyses intermédiaires,
  sous-groupes) ?

56
La grille CONSORT
Titre et résumé 1 Comment létude est organisé Page et lignes
introduction 2 Données de bases et rationnel
Méthodes 3
Intervention 4
hypothèses 5
Objectif primaire et secondaire 6
Taille des effectifs 7
Randomisation Methode 8
Responsable de la rando 9
Rando moyen 10
Méthodes statistiques 11
57
Résultats 13 Page et lignes
Période de létude 14 Données de bases et rationnel
Baseline data 15
Nombre de participants 16
Résumé des résultats 17
analyse auxiliaire 18
Effets adverse 19
Discussion 20
généralité 21
Interprétation globale 22
58
Exemple

• sténose carotidienne bilatérale
• chirurgie vs traitement médical
• critère de jugement AVC, AIT, et décès.
• Exclusion de 16 patients qui avaient présentés un
  AVC ou qui étaient décédés avant de sortir de
  lhôpital.

59
Essai contrôlé randomisé en double aveugle
Biais d'évaluation
60
Salmi LR. Elsevier2002. p167-186
61
Salmi LR. Elsevier2002. p167-186