Inicio y cese del tratamiento con frmacos antiepilpticos

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Inicio y cese del tratamiento con fármacos
antiepilépticos

• J. Ramos Lizana
• Unidad de Neurología Pediátrica
• Hospital Torrecárdenas

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Inicio del tratamiento antiepiléptico
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Decisión de iniciar el tratamientoAnálisis de
riesgos y beneficios

• Grado de certeza en el diagnóstico
• Riesgos derivados de la recurrencia de las crisis
• Riesgo de recurrencia tras una primera CE
• Factores de riesgo de recurrencia
• Eficacia de la medicación para la prevención de
  las recurrencias
• Capacidad del tratamiento para alterar la
  historia natural de la enfermedad
• Efectos adversos de la medicación

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Grado de certeza en diagnóstico

• Estudio prospectivo de cohortes
• Diagnóstico dudoso en 25 de los casos
• Únicamente en 10 de ellos se confirmó
  diagnóstico de epilepsia

Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998
5

• En general, no debe iniciarse un tratamiento
  antiepiléptico hasta tener una razonable certeza
  del diagnóstico

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Riesgos derivados de la recurrencia de las crisis

• Problemas sociales y psicológicos
• Riesgo de muerte o lesión física durante la
  crisis
• Riesgo de recurrencia como status

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Problemas sociales y psicológicos

• Difícilmente cuantificables

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Riesgo de muerte o lesión física durante la crisis

• No se dispone de datos acerca del riesgo de
  muerte o lesión física relevante que asume un
  paciente por una CE atribuible a no haber
  iniciado un tratamiento antiepiléptico
• La experiencia sugiere que estos riesgos son
  bajos

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Riesgo de recurrencia como status

• Estudio de cohortes prospectivo
• Riesgo de recurrencia y que ésta sea un status
  1,7
• Riesgo de muerte o secuelas en el status es
  actualmente bajo y en la mayoría de casos en
  relación con la causa subyacente

Shinnar. Pediatrics 1996
Maytal. Pediatrics 1989
10
Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocada

• Metaanálisis
• de estudios prospectivos y retrospectivos, en
  niños y adultos
• Inconveniente en algunas series alta proporción
  de pacientes tratados
• 42 a los 2 años (IC 95 39 a 44)

Berg. Neurology 1991
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Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocada

• 4 estudios de cohortes prospectivos con baja
  proporción de pacientes tratados (0-16)
• Riesgo de recurrencia a los 2 años algo más
  elevado 37, 51, 54 y 57.

Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1998 Shinnar. Pediatrics 1996 Ramos Lizana.
Epilepsia 2000 FSTG. Neurology 1993
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Factores de riesgo de recurrencia

• Metaanálisis (Berg) y varios estudios de cohortes
  prospectivos
• mayor riesgo de recurrencia en
• Crisis sintomáticas remotas
• EEG con alteraciones epileptiformes

Berg. Neurology 1991 Ströink. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998 Shinnar. Pediatrics 1996 Ramos
Lizana. Epilepsia 2000
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EEG con alteraciones epileptiformes

• La mayoría de los estudios que han investigado el
  riesgo en función de la etiología encuentran un
  aumento del riesgo de recurrencia únicamente en
  los pacientes con crisis idiopáticas o
  criptogénicas

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Riesgo de recurrencia a los 2 años

• Crisis idiopáticas / criptogénicas 32
• Crisis sintomáticas remotas 57
• Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas
• EEG con alteraciones epileptiformes 52-65
• EEG normal
  24-42

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Eficacia de la medicación para la prevención de
las recurrencias

• Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos
• Riesgo de recurrencia a los 2 años
• 1ª CE no tratada 51
• 1ª CE tratada 25

FSTG. Neurology 1993
16

• La medicación no proporciona una protección
  completa contra el riesgo de recurrencia

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Capacidad del tratamiento para alterar historia
natural de la enfermedad

• Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos
• No se encontró diferencia en la probabi-lidad de
  alcanzar una remisión de 1 o 2 años en los
  pacientes tratados tras la 1ª CE en comparación
  con los tratados tras la 2ª CE.

Musicco. Neurology 1994.
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• Demorar el tratamiento hasta la segunda CE no
  disminuye las probabilidades de que el paciente
  se controle con la medicación

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Efectos adversos de la medicación

• Ensayos clínicos aleatorizados
• Niños tratados con PB, CBZ, PHT o VPA
• 21-30 efectos adversos
• 9-10 necesario suspender medicación
• Adultos tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o VPA
• 10-20 necesario suspender medicación

Canadian Study Group. Epilepsia 1998. Thilomammal
Indian Pediatr 1996. de Silva. Lancet 1996.
Verity. Dev Med Child Neurol 1995. Mattson. N Eng
J Med 1985. Heller. J Neurol Neurosur Psychitry
1995. Richens. J Neurol Neurosur Psychitry 1994.
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Decisión de iniciar el tratamientoAnálisis de
riesgos y beneficios

• Riesgos recurrencia crisis bajos
• Riesgo recurrencia tras primera CE. 50
• Factores riesgo recurrencia..EEG / sintomat
• Eficacia medicación para prevención de
  recurrencias 51 / 25
• Capacidad tratamiento para alterar historia
  natural de la enfermedad.. NO
• Efectos adversos de la medicación.. 10-20

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Inicio del tratamiento antiepilépticoRecomendacio
nes

• No está indicado el inicio sistemático de un
  tratamiento antiepiléptico tras una primera CE no
  provocada
• La decisión de iniciar el tratamiento debe
  individualizarse teniendo en cuenta las
  características de cada paciente, en especial los
  riesgos que está dispuesto a asumir.

22
Supresión del tratamiento antiepiléptico
23
Debe suspenderse el tratamiento antiepiléptico
en pacientes en remisión ?
24
Decisión de suspender el tratamientoAnálisis de
riesgos y beneficios

• Riesgo de recurrencia tras la supresión del
  tratamiento antiepiléptico
• Posibilidad de que la supresión de la medicación
  altere el pronóstico a largo plazo de la
  epilepsia
• Factores de riesgo de recurrencia
• Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y
  efectos adversos de la medicación

25
Riesgo de recurrencia tras la supresión del
tratamiento

• Ensayo clínico aleatorizado
• Niños y adultos libres de crisis durante al menos
  2 años
• Riesgo de recurrencia a los 2 años
• Supresión 41
• Continuación del tratamiento 22

MRC. Lancet 1991. BMJ 1993
26

• Los pacientes que continúan con el tratamiento
  antiepiléptico también están sometidos a un
  riesgo de recurrencia
• 22

27
Riesgo de recurrencia tras la supresión del
tratamiento

• Metaanálisis niños y adultos
• Riesgo de recurrencia a los 2 años
• 29
• (IC 95 24 a 34)

Berg. Neurology 1994
28
Posibilidad de que la supresión de la medicación
altere el pronóstico a largo plazo de la epilepsia

• Ensayo clínico aleatorizado
• No diferencias en la probabilidad de alcanzar una
  nueva remisión de 2 años entre los pacientes que
  continuaron con el tratamiento en comparación con
  aquellos en que se suspendió

Chadwick. Epilepsia 1996
29

• La recurrencia de las crisis tras la supresión de
  la medicación no disminuye la probabilidad de que
  el paciente vuelva a controlarse con el
  tratamiento

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Factores de riesgo de recurrencia

• un ensayo clínico randomizado, varios estudios de
  cohortes prospectivos y un metaanálisis
• Mayor riesgo de recurrencia si
• Epilepsia de comienzo en adolescencia o edad
  adulta
• Crisis sintomáticas remotas
• EEG anormal

Berg. Neurology 1994, MRC. Lancet 1991 y BMJ
1993, Shinnar. Ann Neurol 1994.
31
Factores de riesgo de recurrencia

• La presencia de un factor de riesgo individual
  implica un aumento del riesgo de recurrencia que
  en general no supera el 10-20

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Decisión de suspender el tratamientoAnálisis de
riesgos y beneficios

• Riesgo recurrencia tras supresión del tratamiento
  antiepiléptico
• Posibilidad de que la supresión altere pronóstico
  a largo plazo
• Factores de riesgo de recurrencia
• Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y
  efectos adversos de la medicación

• 30-40 / 20
• NO
• edad / sint / EEG

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Supresión del tratamiento antiepilépticoRecomenda
ciones

• No está indicado continuar el tratamiento
  indefinidamente en los pacientes que han entrado
  en remisión.
• Debería intentarse la supresión al menos en todos
  los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.
• En los demás casos debería ofrecerse siempre esta
  posibilidad tras una discusión sobre el riesgo de
  recurrencia

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Cuándo es el momento idóneo para suspender la
medicación ?
35

• Revisión sistemática
• El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes
  que han permanecido libres de crisis menos de 2
  años en comparación con los que llevan más de 2
  años sin crisis (RR 1,32)

Sirven. Cochrane Library
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En pacientes libres de crisis durante más de 2
años los estudios sugieren una discreta
disminución del riesgo de recurrencia conforme
aumenta el periodo de tiempo libre de crisis
MRC. Lancet 1991. BMJ 1993 Tennison. N Eng J Med
1994
37

• Los estudios demuestran que el riesgo de
  recurrencia es mayor cuando el periodo de
  remisión es menor de 2 años y sugieren que éste
  disminuye lentamente conforme aumenta el número
  de años que el paciente ha permanecido sin
  crisis, sin que exista un punto de inflexión a
  partir del cual el riesgo descienda
  sustancialmente

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Supresión del tratamiento antiepilépticoRecomenda
ciones

• Se recomienda suspender la medicación tras una
  periodo libre de crisis de 2-4 años, teniendo
  presente que la disminución del riesgo de
  recurrencia que se puede esperar al prolongar el
  trata-miento hasta 3 o 4 años es pequeña

39
En cuánto tiempo debe suspenderse la medicación
antiepiléptica ?
40

• Ensayo clínico aleatorizado
• Supresión en 6 semanas vs supresión en 9 meses
• No diferencia significativa en riesgo de
  recurrencia

Tennison. N Eng J Med 1994
41

• Amplia experiencia con el empleo de periodos
  cortos de supresión
• Shinnar 1994 n264
• En 85 se retiró la medicación en menos de 3
  meses
• Riesgo de recurrencia a los 2 años 32

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Supresión del tratamiento antiepilépticoRecomenda
ciones

• Se desaconseja el empleo de periodos de retirada
  de la medicación superiores a 6-9 meses.
• El empleo de periodos de retirada cortos de 6
  semanas a 6 meses cuenta con el respaldo de las
  evidencias y experiencia clínica disponibles