LA TROMBOLISI OSPEDALIERA MODELLI ORGANIZZATIVI

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LA TROMBOLISI OSPEDALIERA MODELLI ORGANIZZATIVI
Dott. Nicola di Martino Responsabile UTIC P.O.
SAN LEONARDO Congresso ASL NA 5 2004
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1. Quale paziente trattare con trombolisi?
2. Quale paziente è candidato a strategie diverse?
3. Come operare per rendere queste strategie diverse
   realmente efficaci nella nostra realtà quotidiana?

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Le Linee Guida dellESC
PTCA primaria nei pazienti con STEMI purché
eseguita entro 90 minuti dal primo contatto
medico, da un team esperto
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Le Linee Guida dellESC
Il mondo reale
Ciò significa
Che questa non può essere erogata in modo
omogeneo su tutto il territorio nazionale ma che
solo Centri con un programma consolidato di PTCA
primaria possono trasformare questa indicazione
in trattamento di routine.
La maggior parte dei pazienti con STEMI è
candidata a trombolisi
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La fotografia del reale BLITZ Study 15-29
ottobre 2001
UTIC senza emodinamica 55
UTIC senza emodinamica interventistica 69
UTIC senza emodinamica interventistica 24h/24 80
Distanza dallOspedale gt 20 Km 15
Riperfusione 65
Trombolisi 77
PTCA primaria 23
Door to needle time (minuti) 45 (26-85)
Door to ballon time (minuti) 85 (60-135)
PTCA di salvataggio 10
Di Chiara EHJ 2003 24, 1616-29
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TBL vs P. PTCA
Metanalisi 23 principali studi di confronto tra
PTCA e TBL
Mortalità
Eventi combinati Morte reIMA - Stroke
Ritardo gt 60 minuti P. PTCA TBL
Ritardo gt 93 minuti P. PTCA TBL
Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol 2003 92
824-826
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Obiettivi prioritari
Trombolisi a tutti in assenza di controindicazioni
Trombolisi presto (possibilmente entro 1 2 ore
dallinizio dei sintomi).
Documento di Consenso FIC IMA ST elevato
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(No Transcript)
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Una cosa giusta TBL a tutti
nel più breve tempo possibile
Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
Trombolisi pre-trasferimento
10
TBL vs P. PTCA
BLITZ Study
6,4
6,5
5,6
5,6
In H
30 gg
Di Chiara A. et al. Eur. Heart J 2003 24
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TBL vs P. PTCA CAPTIM Study
- mortalità
Esordio lt 2 h
5,7
2,2
Steg PG. Circulation 2003 108
12
TBL vs P. PTCA
CAPTIM Study - shock
Esordio lt 2 h
5.3
1.3
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Trombolisi presto
Mortalità a 35 giorni in
relazione al tempo di somministrazione della
trombolisi
FTT Collaborative Group (Lancet 1994 343
311-22)
Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al.
Lancet 1996 348 771-75)
50 40 30 20 10 0
100 80 60 40 20 0
35/1000
65/1000
25/1000
Vite salvate per 1.000 pazienti trattati
Vite salvate per 1.000 pazienti trattati
37/1000
16/1000
29/1000
0 3 6 9 12 15 18 21 24
0 3 6 9 12 15 18 21 24
ore dallesordio dei sintomi
ore dallesordio dei sintomi
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Trombolisi presto
Sopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora
dallinizio dei sintomi
GISSI-1 Database
100 90 80 70 60 50
Probabilità di sopravvivenza ()
Trombolisi
90 vite /1000 trattati
Controlli
64.7
55.7
0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
Anni
Franzosi et al. Circulation 1998 98 2659-65
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Trombolisi presto
Intervallo tra inizio dei sintomi e inizio
della terapia in H
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Trombolisi presto
Intervallo tra inizio dei sintomi e inizio
della terapia in H
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Tempi di intervento ottimali

organizzazione intraospedaliera e integrazione
H-territorio
90 minuti call to needle
30 door to needle
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Pazienti anziani

I pazienti più anziani, in assenza di
controindicazioni, devono ricevere la trombolisi
quando la riperfusione meccanica non sia
eseguibile in tempi utili
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Pazienti anziani
MIR PLUS
7.141 pazienti con follow-up a 1 anno
IMA PTCA TBL Niente
Ant lt 75 a. 5.1 (9.2) 11 (17.8) 12.5 (24.5)
Ant gt 75 a. 14.4 (26.5) 25.4 (47.4) 28.1 (60.5)
Inf lt 75 a. 3.8 (7.7) 6.4 (10) 11.1 (21.5)
Inf gt 75 a. 10.3 (18.6) 21.8 (35.8) 29.7 (64.1)
Mortalità intra H
( ) Mortalità a 1 anno
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PTCA di salvataggio
Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
Trombolisi pre-trasferimento
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PTCA rescue
Risoluzione ST al termine della trombolisi
lt 50 per IMA anteriore
lt 70 per IMA inferiore
Inefficacia della TBL
PTCA rescue
22
PTCA rescue
Algoritmo di de Lemos - Braunwald
Risoluzione ST gt 50
Trattamento conservativo
IRA pervia
Risoluzione ST lt 50
60 MYO ratio lt 4
Dolore persistente
CORO
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PTCA facilitata
Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
Trombolisi pre-trasferimento
24
PTCA facilitata
TIMI 14 Combo therapy PTCA
Fibrinolitico metà dose adciximab
60 min 72
TIMI 3
90 min 77
Migliore risultato
Combo therapy PTCA
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PTCA facilitata
SPEED PTCA dopo Combo therapy
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PTCA facilitata GRACIA
2 PTCA facilitata vs P PTCA
205 pazienti entro 12 ore dallesordio
Risultati TNK PCI (n 103) P PTCA (n 102)
TIMI 3 pre PCI 59 14
Risoluzione di ST a 6 ore 61 43
End point combinati 9 12
Sanguinamenti maggiori 2 3
morte, infarto e ischemia grave
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PTCA facilitata
Studio polacco PTCA facilitata vs P PTCA
Caratteristiche TBL PTCA a tutti (n289) P PTCA (n 376)
Km di distanza 54 16
h di dolore pre-PTCA 4.9 4.1
TIMI 3 finale 94.1 91.5
End point compositi a 1 anno 8.4 7.5
morte, infarto non fatale e stroke
L. Polonski et al. Congresso Europeo di
Cardiologia 2003
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Trombolisi stenting SIAM III
Study
197 pazienti
a 6 mesi
PNS
P0.001
PNS
PNS
Scheller B, JACC 2003 42 634
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Trombolisi pre-trasferimento
Riperfusione e stabilizzazione del paziente
PTCA di salvataggio
PTCA facilitata
Trombolisi pre-trasferimento
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Trombolisi pre-trasferimento Punti di
debolezza trasferimento di pazienti per mancanza
posti letto ottobre 03-aprile 04
No TBL Si TBL
13 11 2
Ospedale S. Leonardo
No TBL Si TBL
11 10 1
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Trombolisi pre-trasferimento Pronto Soccorso
In assenza di posti letto nella UTIC dello stesso
presidio
Somministrazione TNK enoxaparina appena
possibile
Trasferimento UTIC altro Ospedale
Emodinamica per PTCA facilitata
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Trombolisi pre-trasferimento Allertamento
Pronto Soccorso telemedicina
Emodinamica
CENTRALE OPERATIVA
Trasmissione dati clinici ed ECG (GSM)
Trasmissione dati clinici ed ECG (GSM)
Trasmissione dati clinici ed ECG (GSM)
UTIC altro Presidio
Ospedale S. Leonardo
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Trombolisi pre-trasferimento Allertamento
Pronto Soccorso trasmissione ECG

• Elevata sensibilità e specificità
• Allertamento equipe ricevente
• Percorso preferenziale allinterno dellospedale
• Riduzione della mortalità

ECG 12d
National Heart Attack Alert Program - 1994
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Conclusioni
Intervenire sui punti di debolezza
Paziente
Trasporto
In ospedale
Terapia
Sintomi dellIMA
Attuale
90 minuti call to needle
Obiettivi
30 door to needle
ore
A Informazione - B C D Telemedicina Tr
pre-ospedaliera organizzazione intra H e Tr
pre-trasferimento
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Conclusioni
Garantire a tutti
TBL a PZ con STEMI in cui non vi siano
controindicazioni possibilmente entro 1-2 ore
dallinizio dei sintomi. TBL pre-trasferimento.
P PTCA presenza di shock cardiogeno o
controindicazioni alla TBL
concordare somministrazione IIB-IIIA
PTCA di salvataggio per pazienti con trombolisi
inefficace da garantire ovunque
PTCA facilitata strategia che offre consistenti
vantaggi e permette di guadagnare tempo
trasferire il pz presso Struttura ad alto volume
di attività