Fakty i mity a rzeczywistosc prewencji kardiologicznej

1
Fakty i mity a rzeczywistoscprewencji
kardiologicznej

• Zdzislawa Kornacewicz-Jach

2

• Nauki i przepisy sa rzecza nader pozyteczna,
• ale bez praktyki rzeczywistego zycia
  pozostaja tylko teoriami

Francis Bacon
3
Prewencja Ryzyko miazdzycy

• Styl zycia Biochemiczne
  Indywidualne
• i fizjologiczne
• Dieta Chol C
  Wiek
• Palenie tytoniu LDL
  Plec
• Aktywnosc HDL
  Wywiad rodzinny
• fizyczna Trójglicerydy
  Markery genetyczne
• Cisnienie
  tetn.
• Stezenie
  glukozy/cukrzyca
• Czynniki
  prozakrzepowe
• Markery przewleklego
  procesu
• 
  zapalnego

4
Prewencja epidemiologia

• 
  Europa
• Populacja europejska jest najstarsza na
  swiecie
• CVD --gt 49 wszystkich zgonów i 30 zgonów
• 
  ponizej 65 roku zycia
• W 2000 roku CVD stanowily 22 wszystkich lat
• utraconych z powodu
  inwalidztwa
• Europa Srodkowa i Wschodnia 10 x wiecej
• przedwczesnych
  zgonów z CVD
• CVD 10 lat pózniej u kobiet

5
NCEP ATP III Guidelines
Drug therapy
Initiate TLC
LDL
-
C
Patients with
considered if LDL
-
C
if LDL
-
C
treatment
goal
³
160 mg/dL
lt160 mg/dL
³
130 mg/dL
lt130 mg/dL
lt100 mg/dL
100 mg/dL 2.6 mmol/L 130 mg/dL 3.4 mmol/L
160 mg/dL 4.1 mmol/L 190 mg/dL 5 mmol/L
TLC therapeutic lifestyle changes
Adapted from NCEP, Adult Treatment Panel III.
JAMA 200128524862497.
6
Levels of Risk Associated with Smoking,
Hypertension and Hypercholesterolaemia
Hypertension (SBP gt195 mmHg)
x3
x9
x4.5
x16
x1.6
x4
x6
Smoking
Serum cholesterol level (gt8.5 mmol/L, 330 mg/dL)
Adapted from Poulter N et al., 1993
7
Prewencja priorytety wg SCORE

• 1. Chorzy z ch.n.s., ch.tetnic obwodowych
• i mózgowych odmiazdzycowe
• 2. Chorzy bez objawów klinicznych
• a) kilka czynników --gt ryzyko zgonu 10 lat
  gt 5
• b) pojedynczy czynnik (chol-C 320 mg/dl,
• 
  chol-LDL 240 mg/dl, NT 180/110 mmHg )
• c) cukrzyca t.1 z mikroalbuminuria
• 3. Bliscy krewni (w pierwszej linii) (jak 1.
  i 2.)
• 4. Inne osoby

8
2003 European GuidelinesGuide to lipid
management in asymptomatic subjects
Estimate total CVD risk of fatal CVD event in
10 years using SCORE chart
Total CVD risk lt5 TC ³5 mmol/L (190 mg/dL)
Total CVD risk ³5 TC ³5 mmol/L (190 mg/dL)
Measure fasting lipids, give lifestyle advice,
with repeat lipids after 3 months
Lifestyle advice Aim TClt5 mmol/L (190
mg/dL) LDL-C lt3.0 mmol/L (115 mg/dL) Follow-up
at 5-year intervals
TC ³5 mmol/L (190 mg/dL) or LDL-C ³3 mmol/L (115
mg/dL) Maintain lifestyle advice and start drug
therapy

TC lt5 mmol/L (190 mg/dL) and LDL-C lt3.0 mmol/L
(115 mg/dL)Maintain lifestyle advice with annual
follow-up. If total risk remains ³5, consider
drugs to lower TC to lt4.5 mmol/L(175 mg/dL) and
LDL-C to lt2.5 mmol/L (100 mg/dL)
Adapted from De Backer G et al. Eur Heart J
20032416011610.
9
SCORE
Systemic Coronary Risk Evaluation

• Plec, wiek, tyton cisnienie skurczowe, chol-C
  lub chol-C/HDL
• 10 lat/
  ryzyko zgonu 5
• - 12 europejskich badan kohortowych
• - 200 000 osób
• - 3 milion osobo-lat obserwacji
• - 7000 zgonów sercowo-naczyniowych
• wg
  Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
• 
  grudzien 2003

10
Prewencja calkowita ocena ryzyka wg SCORE

• Plec Wiek Cholesterol NT Tyton
  Ryzyko
• K 60 8 120
  0 2
• K 60 7 140
  5
• M 60 6 160
  0 8
• M 60 5 180
  19

11
Prewencja przeslanki w CVD

• Zmniejszenie ryzyka wystapienia powaznych
• incydentów sercowo-naczyniowych i w ten sposób
• zapobieganie przedwczesnemu inwalidztwu
• i chorobowosci, a takze przedluzenie przezycia
• i
  poprawa jakosci zycia
• 1. Strategie populacyjne
• 2. Strategia duzego ryzyka
• 3. Prewencja wtórna

12
Prewencja stezenie lipidów u osób
bezobjawowychSCORE
Calkowite ryzyko 5 chol-C 190
mg/dl wskazówki/zmiany stylu
zycia profil lipidowy kontrola co
3 miesiace Brak
rezultatów Rozpoczecie farmakoterapii
Calkowite ryzyko lt 5 chol-C 190
mg/dl wskazówki/zmiany stylu
zycia chol-C 190 mg/dl LDL lt 115
mg/dl kontrola 1x / 5 lat

13
Prewencja tluszcze
SFA LDL HDL
ChNS (saturated fatty acids)

MUFA LDL HDL
ChNS (monoubsaturated fatty acids)
PUFA n-6 (oleje roslinne) LDL HDL
ChNS (polyunsaturated fatty acids)
n-3 (sojowy, slonecznikowy,
lniany) LDL HDL? ChNS
omega-3 (ryby,olej rzepakowy i sojowy)
TRANS-3 LDL HDL
ChNS (izomery MUFA i PUFA --gt enzymy
trawienne przezuwaczy i przemyslowa
hydrogenacja)
14
Prewencja zalecenia dietetyczne
Wplyw zastapienia tluszczów nasyconych
weglowodanami lub wielo- i
jednonienasyconymi kwasami tluszczowymi Zastapi
enie 5 calkowitej Zmiana chol-C Zmiana
LDL Zmiana HDL energii z tluszczów nasy-
(mmol/l) (mmol/l)
(mmol/l) conych przez Weglowodany
zlozone - 0.26
- 0.18 - 0.17 Wielonienasycone
kw.tl. - 0.39 -
0.29 - 0.04 Jednonienasycone kw.
tl. - 0.24 - 0.22
- 0.04 Cholesterol o 100 mg
0.006-0.07 Cholesterol
15-26

15
Prewencja zalecenia dietetyczne

• Zalecenia przekonywujace dowody naukowe
• 1. Tluszcze nasycone lt 10 energii,
• 
  trans lt 2 energii,
• 2. Owoce i warzywa gt 400 g
• 3. Sól lt 6 g
• 4. Nadwaga i otylosc
• BMI lt 25 kg/m2
• PAL (Physical Activity Level) gt 1.75

16
Prewencja zalecenia dietetyczne

• Zalecenia umiarkowane dowody naukowe
• 5. Ogólne spozycie tluszczu lt 30 energii
• 6. Wielonienasycone kwasy tluszczowe
• n- 6 --gt 4 8 energii
• n- 3 kwas linolenowy 2 g/dobe,
• bardzo dlugolancuchowe 200 mg/dobe

17
Prewencja zalecenia dietetyczne

• Zalecenia mniej przekonywujace dowody
  naukowe
• 7. Blonnik w diecie gt 25g/dobe, z weglowodanów
• zlozonych powinno pochodzic gt 55 energii,
• 8. Kwas foliowy gt 400 g/dobe
• 9. Produkty slodzone cztery lub mniej/ dobe

18
Prewencja Witamina A/ß-karotenretinol
Raczej brak korzysci z suplementacji !

Badania obserwacyjne ATBC (20
mg ß-karoten) PAS
(25 mg ß-karoten) -
CARET (30 mg ß-karoten
25 000 U.I.)
19
Prewencja Witamina E (a-tokoferol)CVD
Raczej brak korzysci z suplementacji !

Badania kohortowe CHAOS
(400-800 U.I.)
- ATBC (50 mg)
- PPP (300 mg )
- GISSI (300 mg )
- HOPE
(400 U.I.)
- HPS (600 mg E 250 mg C
20 mg ß-karotenu) -
20
Prewencja antyoksydanty naturalne
Flawonidy gt 50 mg/kg produktu
(cebula, kapusta wloska, brokuly,
cykoria, seler, zurawiny)
10-50 mg/kg produktu (
pomidory, czerwona papryka, truskawki,
jablka, winogrona, herbata, czerwone
wino, kakao) lt 10 mg
(kapusta, marchew, sok pomaranczowy)

Badania populacyjne ! Analiza Hertoga w Holandii,
Womens Health Study, Physicans Health Study,
Nurses Health Study, EURAMIC-A tomato a day
keeps the doctor away, francus- ki fenomen,
itd.
21
Prewencja sterole i stanole

Cholesterol calkowity mmol/l
tygodnie
cholesterol calkowity 7 cholesterol LDL
10 cholesterol HDL 0
22
Prewencja alkohol
Udary, wypadki, marskosc watroby, zapalenie
trzustki, nowotwory, kardiomiopatia
alkoholowa, zaburzenia rytmu serca

Spozycie alkoholu jednostki
3 2 1 0
150 ml wina 250 ml piwa 30-50 ml
wysokoprocentowego alkoholu
ChNS
10-30g etanolu mezczyzni 10-20g etanolu kobiety
Alkohol
HDL ,trójglicerydy , parametry krzepniecia
--gt fibrynogen , antytrombina III ,
plazminogen , tkankowy aktywator
23
Prewencja aktywnosc fizyczna
16 14 12 10 8 6 4 2 0
CHD smiertelnosc/1000/rok
Cukrzyca
Normoglikemia
Brak Umiarkowana aktywnosci
aktywnosc Aktywni
Diabet.Med. 2002 19 580
24
Prewencja aktywnosc fizyczna
Aktywnosc 30 minut
CHD - ryzyko
Otylosc/ zesp. met./ cukrzyca
Prawidlowa masa ciala/ bez cukrzycy
Poziom aktywnosci fizycznej
J.Nutr.Biochem. 2003 14 122
25
Prewencja aktywnosc fizyczna
mlodzi starsi
plt0.01
20 18 16 14 12 10 8 6
plt0.01
Przeplyw w t.ramieniowej
Aktywni Brak aktywnosci Po 3
mies.cwiczen
Circulation 2000 102 1351
26
Fenotypy jak bardzo ?

Dziedzicznosc apoproteiny i cechy lipidowe
40 60 Lp (a)
90 CRP
40 60
27
Genotypy obecna przydatnosc
Okreslone genotypy moga usposabiac
do zwiekszenia poziomu ChNS jedynie w
okreslonych warunkach srodowiskowych.

Troche poznane polimorfizm Apo E ( E2,E3,E4)
--gt odpowiada za 5-8 ryzyka CHD
ACE promotora
fibrynogenu bialek
przenoszacych estry cholesterolu
dehydrogenazy alkoholowej
reduktazy metylenotetrahydrofolianu
a - adducyny
28
Effect of lipid-modifying therapies on lipids
Therapy Bile acid sequestrants Nicotinic acid
Fibrates Probucol Statins Ezetimibe
TC Down 20 Down 25 Down 15 Down
25 Down 1530 -
LDL Down 1530 Down 25 Down 515 Down
1015 Down 2450 Down 18
HDL Up 35 Up 1530 Up 20 Down 2030
Up 612 Up 1
TG Neutral or up Down 2050 Down
2050 Neutral Down 10-29 Down 8
Patient tolerability Poor Poor
to reasonable Good Reasonable Good Good
TC-total cholesterol, LDL-low density
lipoprotein, HDL-high density lipoprotein,
TG-triglyceride. Daily dose of 40mg of each
drug. This slide does not include rosuvastatin.
Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J
199588(4)379391, Knopp RH. N Engl J Med
1999341498511, Ezetimibe Prescribing
Information. ,
29
Is Lower Better? Relationship between LDL-C and
CV Event Rate
Adapted from Ballantyne CM et al. Am J Cardiol
1998823Q12Q.
30
Stopien stosowania leków obnizajacych poziom
lipidów w Europie w
2000 roku

31
EUROASPIRE II Achieving Joint European TC goal
61 of high-risk patients received
lipid-modifying therapy
100
51 of patients reached Joint European TC goal
80
60
Percentage of patients
40
20
0
CABG, PTCA, MI or ischaemia, TClt5 mmol/L (190
mg/dL)
Adapted from EUROASPIRE II. Euro Heart J
200122554772
32

• Nie obawiaj sie powtarzac tego, co juz
  zostalo powiedziane. Ludzie potrzebuja, aby
  prawda byla podawana ich uszom wiele razy i ze
  wszystkich stron. Pierwsza pogloska czyni, ze
  nadstawiaja uszu, druga zostaje zarejestrowana,
• a trzecia dociera.
• 
  Laennec (1781-1826)
• Regius Professor
  de Medecine, College de France