Title: Presentazione di PowerPoint
1Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica
Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis
2LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI
Modena, 9 giugno 2004
3OBESITÀ
- OMS
- Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo
peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in
misura tale da influire negativamente sullo stato
di salute
4Indici antropometrici di obesità
- BMI (Body Mass Index)
- Peso in Kg/Altezza2 (m2)
- EW (eccesso di peso )
- (Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100
5Lobesità è considerata una malattia severa
perché rappresenta un fattore di rischio
rilevante per
- Diabete mellito tipo II
- Ipertensione
- Ictus cerebrale
- IMA
- Insufficienza respiratoria
- Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici
- Malattia tromboembolica
- Malattie delle ossa e delle articolazioni
- Calcolosi della colecisti
- Ca colon, utero, mammella
6Leffetto del sovrappeso sulla mortalità
persiste durante lintera durata della vita.La
mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è11-12
volte superiore rispetto ai soggetti normopeso
della stessa età.
7Cause di Obesità
- Fattori genetici
- Fattori endocrini
- Fattori metabolici
- Eccessiva introduzione di cibo altamente
energetico per errate abitudini alimentari e/o
disturbi del comportamento
8- Parlando di obesità patologica, le diete e le
terapie complementari non hanno più alcuna
utilità molti pazienti perdono peso, ma quasi
tutti (95) lo riacquistano o lo superano.
9Terapia Chirurgica
- Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di
mortalità e morbilità legati allobesità.
10Indicazioni
- Sovrappeso corporeo 60-100 del peso ideale
- BMI ? 35
- Precedenti fallimenti delle terapie
medico-dietetiche-comportamentali - Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza
- Disponibilità dellindividuo ad accettare le
conseguenze della nuova situazione
anatomo-funzionale post-intervento.
11Strategie chirurgiche
- Riduzione della capacità gastrica (interventi
restrittivi gastrici) - Riduzione dellassorbimento intestinale
(interventi malassorbitivi) - Combinazione dei precedenti
12Interventi restrittivi gastrici
- Si basano sulla separazione di una piccola
porzione gastrica (tasca) che si svuota nel
rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio
stretto e non dilatabile (neo-piloro) - Gastroplastica verticale
- Bendaggio gastrico
13Gastroplastica verticale
- Gastroplastica verticale sec. Mason
14Gastroplastica verticale
- Si confeziona una piccola tasca gastrica che
limita la possibilità di introdurre quantità
eccessive di cibo e stimola precocemente il senso
di sazietà.
15Gastroplastica verticale
- Viene creata una finestra gastrica con
suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal
margine della piccola curva e a 9 cm dallangolo
di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il
lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra
gastrica allangolo di His
16Gastroplastica verticale
- Ne residua una tasca gastrica del volume di 25-30
cc. Viene quindi confezionato un neo-piloro con
una benderella in polipropilene calibrandolo su
una sonda da 32 Fr.
17Vantaggi
- Semplice tecnicamente
- Possibile approccio laparoscopico
18Svantaggi
- Richiesta di elevata compliance del paziente
- Controindicata in alcuni disturbi del
comportamento (sweet eaters) - Riduzione del 50-60 del EW
- Scadenti risultati a lungo termine
- Stenosi della benderella del neo-piloro
- Migrazione nel lume gastrico
- Fistola gastro-gastrica
- Reflusso gastro-esofageo
19Bendaggio gastrico regolabile
- La tasca gastrica è ottenuta circondando lintera
parete gastrica con un nastro al silicone
collegato ad un serbatoio posto nello spessore
della parete addominale
20Bendaggio gastrico regolabile
- Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato
aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio. - Lo stomaco assume così un aspetto a clessidra
21Bendaggio gastrico regolabile
- La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa
25 cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato
esattamente per mezzo di unapparecchiatura
elettronica chiamata Gastrostenometer
22Vantaggi
- Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia
(LASGB) - Reversibilità al 100
- Ridotta morbilità
23Svantaggi
- Richiesta di elevata compliance da parte del pz
() - Elevata incidenza di complicanze specifiche
(slippage, migrazione endoluminale, dislocazione
intraepatica) - Risultati a distanza insoddisfacenti
24Raccomandazioni ai pazienti
- A tavola mangiare con calma, mangiare bene,
riappropriarsi dei sapori - Gustare il cibo, mangiare lentamente con
parsimonia - Preferire cibi solidi
- Interrompere il pasto al comparire del senso di
sazietà - Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci
- Aumentare lattività fisica
25I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il
banding
26Palloncino endogastrico (BIB)
- Consiste in un palloncino morbido ed espandibile
(bioentheric intragastric balloon), con un
sistema di posizionamento e riempimento che
consente di posizionare e rimuovere il presidio
per via endoscopica
27Palloncino endogastrico (BIB)
- Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non
può migrare allinterno dellintestino e
galleggia liberamente nel lume gastrico.
28- Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i
pazienti provano precocemente senso si sazietà - Consente di seguire con più facilità una dieta
controllata affiancata ad un programma di
rieducazione alimentare - Utile nei pazienti in sovrappeso, ma
assolutamente inefficace nelle obesità
patologiche per il fatto stesso che è temporaneo
29- Può essere utile a volte per ridurre il peso
corporeo e far raggiungere al paziente condizioni
tali da poter affrontare i rischi anestesiologici
della chirurgia bariatrica maggiore
30Controindicazioni
- Esofagite di grado severo
- Varici esofagee
- Ernia iatale
- Ulcera gastrica
- Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci
gastrolesivi - Dipendenza da alcool o droghe
31Complicanze
- Desufflazione del BIB (8)
- Meteorismo (8)
- Nausea, vomito e dolore epigastrico (3)
- Ulcera da decubito (1)
- Perforazione gastro-esofagea (1)
- Reflusso gastro-esofageo (15)
32Interventi malassorbitivi
- Creano un malassorbimento poichè il transito
intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa
il 10 dellintera lunghezza del piccolo
intestino - Bypass digiuno-ileale
- Bypass bilio-intestinale
33Interventi a strategia combinata(Restrizione
gastrica malassorbimento)
- 1. Bypass gastrico
- 2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)
34Bypass gastrico
- Consiste nella creazione di una tasca gastrica
del volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il
fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal
restante stomaco.
35Bypass gastrico
- Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz
- Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux
- Anastomosi a piede dansa realizzata a 75-150 cm
dalla G-E anastomosi
36Bypass gastrico
- Nuovo assetto anatomico
- Tratto biliopancreatico
- Tratto alimentare
- Tratto comune
37- Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e
vie biliari non sono più esplorabili con le
tecniche tradizionali
38Complicanze a distanza
- Lesioni ulcerose dello stomaco escluso
- Ulcere anastomotiche
- Dumping Syndrome
- Stenosi della G-E anastomosi
- Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12
- Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza
agli arti inferiori, alterazioni dellumore,
Sindrome di Wernicke-Korsakoff)
39Risultati
- Più o meno sovrapponibili a quelli della
gastroplastica verticale, ma nei superobesi non
sembra garantito un calo ponderale sufficiente.
40Diversione bilio-pancreatica
- Gastroresezione parziale mantenendo una tasca
gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac). - Gastro-entero anastomosi su ansa ileale
sezionata a 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale. - Incontro tra alimenti e secrezioni
bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola
ileo-cecale.
41Diversione bilio-pancreatica
- Lintento è quello di creare un malassorbimento
selettivo per i grassi e gli amidi
42Diversione bilio-pancreatica
- Tratto alimentare
- Tratto bilio-pancreatico
- Tratto comune
43- Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie
alla quota restrittiva gastrica e successivamente
per mezzo del malassorbimento selettivo,
responsabile soprattutto degli ottimi risultati a
lungo termine
44Vantaggi
- Calo ponderale significativo in breve tempo e
costante nel tempo - Non necessita di collaborazione da parte del
paziente - DIMAGRIRE MANGIANDO
45Complicanze
- Legate alla tecnica chirurgica
- Malnutrizione proteica severa
- Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o
folati - Osteoporosi da carenza di calcio
- Carenza di vitamine liposolubili
- Ulcera anastomotica
- Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti
- Alitosi
- Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi,
ascessi)
46Risultati
- Riduzione del 65-75 dellEW
- Buono il mantenimento della di peso perduto in
condizioni di dieta libera - Riduzione della ipercolesterolemia
- Normalizzazione della glicemia
47CHIRURGIA BARIATRICACasistica personale
(1997-2004)323 casi
- Bypass digiunoileale 190
- Bypass biliointestinale 133
48Casistica personale (1997-2004)
- Sesso maschile 104
- Sesso femminile 219
- Età 18 68
- BMI 37 - 91
49Bypass bilio-intestinale
- Soltanto il 10 dellintero intestino tenue è
abilitato al transito del bolo alimentare (anast.
digiuno-ileale L-L) - Lansa defunzionalizzata è anastomizzata con
il fondo della colecisti - Plissettature anti reflusso sul versante distale
dellansa defunzionalizzata.
50(No Transcript)
51Vie di Accesso
- Laparotomia mediana xifo-ombelicale
- Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia
e addominoplastica
52Norme dietetiche
- Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24
mesi - Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi
di scorie
53BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALETerapia
post-operatoria
- Vitamine e Sali minerali 24 mesi
- Procinetici
6 mesi - Vitamina D 12
mesi - Calcio
3-4 g/die
54BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi)Risultati
Calo ponderale stabile e soddisfacente 92,22
Mortalità 0,5 (1 caso)
Riconversioni 0,5 (1 caso)
55BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi)Risultati
Calo ponderale stabile e soddisfacente 97
Mortalità 0
Riconversioni 0
56- Lespressione e la modalità cronologica del calo
ponderale è soggettiva e poco prevedibile. - Sicuramente esiste correlazione proporzionale con
il BMI.
57BY-PASS INTESTINALICalo ponderale(follow up 30
mesi)
Follow up peso iniziale EW
30 gg. 12 18.4
90 gg. 18 33.8
180 gg. 24 46.1
12 mesi 40 54
24 30 mesi 45 61 85 100
58BY-PASS INTESTINALIRiduzione massa corporea
(BMI)(follow up 30 mesi)
30 gg. 9
90 gg. 21
180 gg. 29
12 mesi 37
24 30 mesi 38 60
59BY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi del follow up
post-operatorio
Aumento temporaneo GPT 12.6 (normalizzazione entro 6 mesi)
Diarrea Riduzione graduale con scomparsa entro 12 18 mesi
Nefropatia ossalica 0
Nefrolitiasi ossalica 2.6
Insufficienza epatica 0
60BY-PASS DIGIUNO-ILEALEcomplicanze ed esiti
Invaginazione intestinale 3,1 (fino al 1998 successivamente 0 )
Gas bloat syndrome 11
Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica) 5.78
Malassorbimento persistente 0,5
Emorroidi e ragadi anali 3.1
Laparocele 21
61BY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi dei risultati e
affinamento della tecnica chirurgica
- INVAGINAZIONE INTESTINALE
- Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale
dellintestino escluso
62GAS BLOAT SYNDROME
- CAUSE
- Dismicrobismo dellintestino escluso, dellansa
funzionante e del colon
63GAS BLOAT SYNDROME
- PROFILASSI E TERAPIA
- Astensione da bevande gassate
- Astensione da cibi ricchi di scorie
- Procinetici
- Metronidazolo (a cicli)
64SOVRAPPESO PERSISTENTE14 casi su 323 (4,3 )
- CAUSE
- Reflusso nellintestino escluso (10)
- Iperplasia eccessiva dellansa funzionante (3)
- Pseudodiverticolo permagno sullanastomosi (1)
65SOVRAPPESO PERSISTENTESTRATEGIA CHIRURGICA
- Riconfezione L-L dellanastomosi e posizionamento
di anelli antireflusso in prolene sul versante
distale dellintestino escluso - Accorciamento dellansa funzionante
- Resezione del diverticolo
- RISULTATI
- Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti
66BY-PASS DIGIUNO-ILEALEAnalisi dei risultati e
affinamento della tecnica chirurgica
- GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO
- Modifica dellanastomosi
- digiuno-ileale
- (da T-L in L-L)
- Adozione del by-pass bilio-intestinale
67- GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO
- Risultati dellanastomosi L-L
- (56 casi)
Gas bloat 11 7,1
Revisioni 5,78 1,7
68BY PASS BILIO-INTESTINALE complicanze ed esiti
Gas bloat syndrome 5 (ex 11)
Revisioni 3 (ex 5,78 )
Malassorbimento persistente 0
Emorroidi e ragadi 1,5 (ex 3,1 )
Laparocele 13,53 (ex 21 )
69Obesità patologica e patologie correlate nella
nostra serie
70DIABETE IPERTENSIONE OBESITA(Sindrome X)
- Linsulinoresistenza è lalterazione primaria
- Liperinsulinemia determina
- - aumento del riassorbimento renale di Na
- - stimolazione del sistema nervoso simpatico
- La stimolazione ortosimpatica incrementa
linsulinoresistenza determinando un feed-back
che perpetua linsulinoresistenza e
lipertensione
71Casistica personale
Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale
PATOLOGIA FREQ. PREOP. RISOLUZ. FREQ. PREOP. RISOLUZ.
Diabete 17.89 100 15,78 100
Ipertensione arteriosa 32,1 94 28 96
Insufficienza respiratoria 25.2 100 12 100
Sleep apnea syndrome 19,47 100 13,53 100
72Casistica personale
- Abbiamo osservato inoltre che
- Il tasso della colesterolemia si riduce del 58
- Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37
73Reinterventi in pazienti già sottoposti a
chirurgia gastrorestrittiva presso altri
centri(casistica personale)
- 46 casi BMI ? 50
- - Mason 12 casi
- - Bendaggi 34 casi
- In 1 caso il paziente è stato sottoposto a
by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a by-pass
bilio-intestinale. In tutti è stata eseguita la
riconversione del precedente intervento
gastrorestrittivo.
74Pz con Gastric Banding
75Pz con Gastric Banding
76Problematiche chirurgiche nei reinterventi
- MASON necessità di ricostruire lo stomaco
- BENDAGGIO rimozione talvolta indaginosa
- - aderenze tenaci epatogastriche
- - migrazioni della componente
- tubulare del sistema
77Conclusioni
78Conclusioni
- Lesperienza del chirurgo condiziona i risultati
immediati e tardivi - (personalizzazione dellintervento)
79Conclusioni
- 2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive
considerazioni nei soggetti colecistectomizzati
80Conclusioni
- 3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce
risultati eccellenti con una minore incidenza di
complicanze
81Conclusioni
- 4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata
dietoterapia
82Conclusioni
- 5) La compliance dei pazienti è massima ed
ottimo il loro giudizio sullintervento