Trastorno de personalidad antisocial

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Trastorno de personalidad antisocial

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Cuáles son las características principales?

• Presenta una alta frecuencia de conductas que
  violan las reglas y derechos de otros
• Tiene un estilo cognitivo que se caracteriza por
  la falta de motivación para entender el mundo
  desde cualquier punto de vista que no sea el
  propio
• Para cumplir criterios diagnósticos las conductas
  empiezan en la infancia
• Antes de los 15 años
• Y persisten en la edad adulta

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Qué conductas?

• Se incluyen robos, peleas físicas
• Destrucción de propiedad
• Crueldad hacia personas y animales
• En adultos,
• Impulsividad
• Incapacidad para seguir con compromisos laborales
  y familiares
• Mentiras frecuentes
• Falta de remordimiento

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Cuáles son los criterios diagnósticos?

• A. Un patrón general de desprecio y violación de
  los derechos de los demás que se presenta desde
  la edad de 15 años, como lo indican tres (o más)
  de los siguientes ítems
• (1) fracaso para adaptarse a las normas sociales
  en lo que respecta al comportamiento legal, como
  lo indica el perpetrar repetidamente actos que
  son motivo de detención
• (2) deshonestidad, indicada por mentir
  repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
  para obtener un beneficio personal o por placer

Fuente DSM-IV
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Criterios

• (3) impulsividad o incapacidad para planificar el
  futuro
• (4) irritabilidad y agresividad, indicados por
  peleas físicas repetidas o agresiones
• (5) despreocupación imprudente por su seguridad o
  la de los demás
• (6) irresponsabilidad persistente, indicada por
  la incapacidad de mantener un trabajo con
  constancia o de hacerse cargo de obligaciones
  económicas
• (7) falta de remordimientos, como lo indica la
  indiferencia o la justificación del haber dañado,
  maltratado o robado a otros

Fuente DSM-IV
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Criterios

• B. El sujeto tiene al menos 18 años
• C. Existen pruebas de un trastorno disocial que
  comienza antes de la edad de 15 años
• D. El comportamiento antisocial no aparece
  exclusivamente en el transcurso de una
  esquizofrenia o un episodio maníaco

Fuente DSM-IV
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Es importante saber

• El trastorno de personalidad antisocial (TPA) se
  contempla en el DSM-IV como un diagnóstico más
  cuantitativo que cualitativo
• Es importante reconocer la diferencia entre los
  actos antisociales específicos
• Y el estilo crónico desadaptativo de conducta
  antisocial que caracteriza a la persona con este
  trastorno
• Muchos adolescentes cometen una actividad ilegal
  al menos una vez
• Al igual que muchos adultos

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Es importante

• La diferencia con la personalidad antisocial y la
  violación de las normativas legales y sociales es
  altamente cuantitativa
• Los individuos con personalidad antisocial se
  inician en la infancia
• Consistente e inflexiblemente cometen una alta
  frecuencia de conductas antisociales
• Que dan como resultado un funcionamiento
  desadaptado tanto social como ocupacionalmente

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Es importante

• La máxima de estos pacientes es
• Yo lo creo, por tanto, lo es
• Están convencidos del 100 de veracidad de su
  punto de vista
• Cuando ellos quieren algo deben recibirlo
• Si ellos creen que una regla particular es tonta,
  no tienen porqué seguirla
• Si creen que pueden evitar las consecuencias
  negativas, están convencidos de que no les pasará
• Si creen que otra persona no merece su respeto,
  se sienten justificados para denigrarlo

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Es importante

• La alta frecuencia de conductas antisociales se
  mantiene por un estilo cognitivo egocéntrico
• Con una notable falta de empatía
• No piensan que en cómo los demás les perciben a
  ellos
• Ni en los efectos de su conducta sobre los otros
• Carecen de cualidades como la empatía, el
  remordimiento, fiabilidad o sinceridad
• Las muestran sólo si comprenden el evento como
  una ventaja para ellos
• Son incapaces por tanto de entender y comprender
  el punto de vista de los demás

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Cómo son estos pacientes?

• Físicamente se caracterizan por
• Múltiples tatuajes
• De pobre calidad y a menudo con referencias a la
  cárcel
• Aspecto físico inconformista o rebelde
• Suelen seguir modelos de grupos que aprueban la
  violencia
• O que se disgregan de la sociedad

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Cómo son?

• Tienen una historia personal de múltiples
  lesiones y cicatrices
• No explicables por juego deportivo u otro motivo
• Presenta un estilo de vida inestable
• A nivel interpersonal
• Estilo de interacción ingrato
• Actitud de demanda frecuente
• Tienen un encanto superficial
• Que equilibra el hecho de que funcionen por
  debajo de sus posibilidades en cuanto a capacidad
  intelectual
• En la entrevista suelen referir un tiempo en la
  cárcel o utilizar la jerga de la misma
• Constantemente proyectan en los demás sus
  conflictos y reproches

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Cómo suele responder el profesional?

• Tiene la percepción que las quejas del paciente
  son manipuladoras
• A menudo tiene la sensación de que el paciente
  consume sustancias
• Suelen tener una respuesta inusual a la
  medicación
• O conocimiento sobre la medicación para el dolor
• Demandan una medicación específica
• Responden vagamente cuando se les pregunta por
  tratamientos anteriores

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El profesional

• Suele sospechar que el paciente no dice la verdad
  sobre su historial médico
• Por las inconsistencias en las respuestas
• Respuestas vagas a algunas cuestiones
• O una respuesta de irritabilidad o defensiva
  cuando se le pregunta detalladamente

Ninguna de estas características es patognomónica
para el diagnóstico de personalidad
antisocial. Sólo son lo suficiente sugestivas
como para considerar y realizar una historia
clínica detallada que valide el diagnóstico
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Es un trastorno común?

• La prevalencia total en las muestras de población
  general es aproximadamente del 3 en los varones
  y del 1 en las mujeres
• Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones
  clínicas han variado entre el 3 y el 30
• Dependiendo de las características predominantes
  de las muestras
• En los lugares de tratamiento de abuso de
  sustancias y en la cárcel o en el marco forense,
  se han encontrado cifras de prevalencia incluso
  más elevadas

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Qué es un psicópata? Y un sociópata? Es lo
mismo que un TPA?

• A menudo estos términos se utilizan como
  sinónimos
• Lo cual genera una pobre fiabilidad de
  diagnóstico
• Los términos psicópata y sociópata hacen
  referencia a
• Una conducta criminal
• Y una alteración de falta de empatía e
  inhabilidad en el manejo de las relaciones
  interpersonales
• Los estudios factoriales sugieren estos dos
  elementos de forma separada
• Criminalidad y conducta interpersonal patológica

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Psicópata, sociópata y TPA

• Cuando se consideran los dos elementos sólo un
  10-25 de los criminales cumplen criterios
  diagnósticos de psicopatía
• En comparación, entre dos tercios y tres cuartos
  de la población reclusa cumplen criterios de
  trastorno de personalidad antisocial (según DSM
  IV)
• Los psicópatas son probablemente una subclase más
  patológica dentro de la categoría general de
  personalidad antisocial

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Psicópata, sociópata y TPA

• Los rasgos de la psicopatía suelen ser
• Encanto superficial
• La irresponsabilidad
• Falta de sinceridad
• Ausencia de remordimiento
• Impulsividad
• Egocentrismo
• Afecto poco profundo
• Fracaso en aprender de la experiencia
• Diagnosticar basándose en rasgos permite un
  diagnóstico menos fiable
• Una aproximación por rasgos requiere que el
  profesional determine la presencia o ausencia así
  como la sinceridad o no en cada rasgo
• Estos rasgos reflejan un continuo de conductas
  más que una dicotomía

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Cuál es el diagnóstico diferencial del TPA?

• El TPA debe diferenciarse de la conducta
  antisocial
• La cual puede ser cometida por personas sin
  trastorno mental o con sintomatología de otro
  trastorno
• Para diferenciarlos es necesario ver si la
  persona cumple criterios de trastorno de
  personalidad
• Deben mostrar una percepción antisocial
  persistente e inflexible en relación a sí mismos,
  los otros y el ambiente
• Un patrón de conducta criminal de inicio anterior
  a los 15 años no es suficiente para realizar el
  diagnóstico

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DD

• La conducta antisocial se asocia frecuentemente
  al abuso de sustancias
• Las correlaciones del TPA con el abuso de alcohol
  y sustancias es estadísticamente significativa
• La presencia de uno de los tres diagnósticos
  incrementa la probabilidad de la presencia de los
  otros

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DD

• Algunos síntomas del TPA se asocian a otros
  trastornos psiquiátricos
• Pacientes con esquizofrenia, manía, perversiones
  sexuales, retraso mental, síndromes orgánicos
  cerebrales y otros trastornos de personalidad
  pueden tener algunas conductas antisociales
• En algunas ocasiones sólo la ausencia de síntomas
  en la conducta infantil clarifica que el paciente
  no tiene un TPA

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Cuál es la causa del TPA?

• A menudo la causa se halla en una interacción de
  múltiples factores
• Vulnerabilidad individual (factores genéticos)
• El factor educacional
• Estresores ambientales

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Causa...

• Factor biológico
• Los estudios con gemelos indican que existe una
  herencia significativa en la conducta antisocial
• Los estudios con EEG indican que hay una alta
  frecuencia de alteración en los sociópatas
• Otros estudios indican que quien desarrolla una
  personalidad antisocial nace con una
  desinhibición temperamental
• Y una base constitucional que no aprende de las
  experiencias negativas
• Otro factor biológico es la posible comorbilidad
  con el TDAH
• Aprox. un tercio de los niños con TDAH muestran
  en la edad adulta un comportamiento antisocial

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Causa...

• Factores educacionales
• Patterson propone una teoría del desarrollo de la
  personalidad antisocial
• Afirma que en primer lugar se observa un estilo
  educativo parental inapropiado e inconsistente
• Los padres refuerzan positivamente las conductas
  antisociales del niño
• Refuerza negativamente al niño mediante la
  evitación de conflictos
• El niño aprende que si utiliza una conducta
  aversiva evita las responsabilidades

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Causa...

• Factores educacionales
• El segundo paso viene con el inicio de la
  escolaridad
• La conducta aversiva del niño conduce a un
  aislamiento social
• No sigue las instrucciones, está incapacitado
  para hacer las tareas, no coopera con los
  otros...
• Fracasa en las tareas académicas con las
  consecuencias directas en su futuro social y
  ocupacional

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Causa...

• Factores educacionales
• El tercer paso que agrava la situación ocurre
  cuando el niño se relaciona con el grupo de
  iguales más conflictivo
• Esto le proporciona un feedback positivo y le
  refuerza las conductas antisociales
• En detrimento de las prosociales que son
  penalizadas por el grupo

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Causa...

• Factores ambientales
• Los estudios epidemiológicos identifican claros
  factores ambientales y sociales que correlacionan
  con el TPA
• El ambiente social afecta a la prevalencia de los
  trastornos de personalidad
• En el incremento o disminución de los factores de
  riesgo para su desarrollo

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Cuál es el pronóstico del TPA?

• El deterioro es la norma
• Puede ir desde leve a severo
• Suelen fracasar en su independencia
• Pasar varios años institucionalizados
• Más por factores penales que médicos
• Y en muchos casos mueren prematuramente por
  suicidio, homicidio o complicaciones del abuso de
  alcohol y drogas

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Pronóstico...

• No obstante, la mejora espontánea con la edad es
  más la regla que la excepción
• La mayoría tiene dificultades en las relaciones
  interpersonales
• Y las mejoras más inconsistentes se observan en
  la conducta criminal
• El pronóstico para el subtipo psicópata es más
  severo
• Son significativamente más recidivantes que los
  no psicópatas

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Qué clase de dificultades plantean estos
pacientes a los profesionales?

• Los problemas suelen centrarse en
• Dificultad en realizar una historia clínica
  fiable
• Dificultad en el manejo del paciente
• Conflictos entre la responsabilidad respecto al
  paciente y la responsabilidad social
• Sentimientos negativos como enfado, aburrimiento
  o abandono

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Dificultades...

• La historia clínica...
• La deshonestidad del paciente dificulta la
  realización de la historia
• La inconsistencia o vaguedad es una de las formas
  para conocer que el paciente miente
• Las señales no verbales incluyen
• Balbucear
• Respuestas cortas
• Vacilaciones
• Parpadeo excesivo
• Pupilas dilatadas
• Tocarse excesivamente la ropa...

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Dificultades...

• Estos pacientes responden mejor a una
  aproximación basada en la entrevista sobre sí
  mismos
• Son más receptivos a hablar sobre su historia
  personal que no sobre su historia laboral o social

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Dificultades...

• Dificultades en el manejo...
• Es responsabilidad del paciente asumir las
  consecuencias de la conducta antisocial
• El clínico debe fijar expectativas claras en
  relación a la conducta aceptable
• El clínico debe adoptar una actitud no juiciosa y
  objetiva parra ayudar al paciente a considerar
  los costes y beneficios de su conducta en
  relación a sí mismo

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Dificultades...

• Llevar al paciente a apreciar esto entorno a sí
  mismo es más efectivo que empatizar con los
  efectos sobre los otros
• El clínico puede verse en dificultades respecto a
  la responsabilidad con el paciente y la de tipo
  social

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Dificultades...

• Informar al paciente de los límites de la
  confidencialidad en el inicio del tratamiento
  ayuda a disminuir este problema
• Debe plantearle que está obligado a no mantener
  la confidencialidad si el paciente informa de un
  abuso o negligencia con niños u otras personas
• Antes de romper la confidencialidad el clínico ha
  de avisar de ello

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Dificultades...

• Los sentimientos negativos...
• La responsabilidad de la conducta delictiva es
  del paciente
• El clínico debe manejar sus propios sentimientos
• La lectura de un informe policial puede resultar
  desagradable, horrorosa...
• Algunos clínicos reniegan de leer el informe
  policial para no generar en sí mismos
  sentimientos negativos hacia el paciente

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Dificultades...

• Los pacientes con TPA tienden a proyectar en
  otros la culpa y responsabilidad
• Esto genera en el clínico sentimientos de
  impotencia y abandono
• Se debe estudiar la conducta del paciente, no al
  paciente en sí
• Es importante reconocer los sentimientos de
  apatía o aburrimiento

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Cuáles son las líneas de intervención médica en
los pacientes con TPA?

• Actuar con precaución
• Si existe preocupación por la seguridad personal
  evaluar al paciente con un ayudante delante
• A menudo debemos evaluar al paciente en
  situaciones restringidas
• El paciente debe ser evaluado en una situación
  con las menores restricciones posibles
• Si la situación lo requiere, debe asegurarse la
  seguridad personal previo a la modificación de
  las condiciones restrictivas

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Líneas de intervención...

• El clínico debe tener en cuenta el diagnóstico de
  simulación
• Exageración o simulación de síntomas para obtener
  beneficios secundarios
• Debe tener precaución al prescribir medicación y
  evitar la prescripción de medicaciones adictivas
• Cuando se prescriben, se debe ser explícito y dar
  por escrito la dosis a dispensar
• Prescribir las dosis de visita en visita
• No proporcionar prescripciones extra