TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

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TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

• Dra. Florencia López

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1. Introducción.

• Definiciones de impulsividad
• Dícese del que suele hablar o proceder sin
  reflexión ni cautela, dejándose llevar por la
  impresión del momento, sin planificación(1)
• (1)Diccionario de la real academia española.

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1. Introducción.

• Que es la impulsividad en psiquiatría?
• Es una dimensión de la personalidad
  caracterizada por la aparición de una conducta o
  varias, en forma súbita, sin planificar, a
  estímulos o necesidades internas o como
  reacciones a estímulos del ambiente, sin
  considerar las consecuencias nocivas para si o
  para terceros.

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1. Introducción.

• La psiquiatría clásica consideró que la voluntad
  se podía enfermar, dando lugar a la
  impulsividad. ()
• () Berrios, GE. 1995.

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1. Introducción.

• Impulsividad patológica
• Es el deseo imperioso y a menudo irresistible,
  que surge bruscamente en ciertos sujetos, y los
  impulsa a la realización de actos infundados,
  muchas veces brutales y peligrosos.
• Puede ser
• Espontánea fuera de toda causa exterior,
  traducción de una tensión interna.
• Refleja respuesta desproporcionada en rapidez e
  intensidad a la excitación causal.

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1. Introducción.

• Tres significados de la impulsividad
• 1. Como síntoma tendencia a provocar actos
  perjudiciales sin premeditación o planificación
  previa, dando lugar a un deterioro del
  funcionamiento psicosocial.

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1. Introducción.

• 2. Como un tipo específico de agresión En las
  agresiones impulsivas se perciben los estímulos
  medioambientales como amenazantes, y se responde
  de manera inmediata como agresividad.
• 3. Como rasgo de personalidad presenta muchas
  manifestaciones cognitivas y conductuales en la
  vida cotidiana, semejante al llamado carácter
  impulsivo.

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2. Clasificación de los desordenes
impulsivos .

• Trastornos del control de los impulsos
• Tricotilomanía.
• Trastorno explosivo intermitente.
• Juego patológico.
• Cleptomanía.
• Piromanía.
• Trastorno del control de los impulsos no
  especificado.

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2. Clasificación de los desordenes impulsivos .

• Otros desórdenes impulsivos
• Robos.
• Pellizcamiento de la piel (skin-picking).
• Onicofagia.
• Hipersexualidad.
• Conducción temeraria.
• Bulimia.
• Trastorno por atracones.
• Compras compulsivas.
• Uso compulsivo de internet.

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2. Clasificación de los desordenes impulsivos .

• Impulsividad en otros trastornos psiquiátricos.
• Trast. Personalidad Borderline.
• Trast. Personalidad Antisocial.
• Trast. Conducta alimentaria.
• Trast. Dismórfico corporal.
• Sindrome de Gilles de la Taurette.
• TDAH
• Esquizofrenia.
• Trast. Afectivo Bipolar.
• Trast. Obsesivo Compulsivo.

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3. Neuroanatomía.

• Corticales
• Corteza Prefrontal Ventromedial.
• Corteza Prefrontal Orbitofrontal.
• Subcorticales
• Hipotálamo ventromedial.
• Amigdala basolateral.
• Núcleo Accumbens.
• Mesencefálicos
• Area tegmental ventral.
• Nucleo dorsal del rafe.

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3. Neuroanatomía.

• El córtex prefrontal es una de las áreas más
  altamente interconectadas con otras regiones del
  córtex humano.
• Se conocen interconexiones masivas con los
  lóbulos parietales, temporales, regiones
  límbicas, ganglios basales y cerebelo.

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Corteza Pre-Frontal.

• Área Pre-Frontal
• Corteza Dorsolateral (9 y 46).
• Corteza Orbitofrontal (11, 12, 13, 14, 25, 32, y
  47).
• Corteza Ventromedial (24, 25, 32, sector interno
  de 6, 8, 9 y 10).

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Corteza Pre-Frontal.

• Corteza Dorsolateral
• Memoria de trabajo.
• Atención selectiva.
• Planificación, seriación y secuenciación.
• Solución de problemas.
• Flexibilidad cognitiva.
• Formación de conceptos.
• Metacognición.
• Conciencia ética y autonoética.

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Corteza Pre-Frontal.

• Corteza Orbitofrontal
• El efecto inhibitorio de esta región tiene
  la función de suprimir los inputs internos y
  externos que pueden interferir en la conducta, en
  el habla o en la cognición. Es decir, eliminar el
  efecto de los estímulos irrelevantes permitiendo
  dirigir la atención hacia la acción.

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Corteza Pre-Frontal.

• Corteza ventromedial
• Las regiones medial y cingular se asocian con
  la motivación, la actividad exploratoria, la
  atención y la acción.
• Las lesiones en estas zonas producen
  trastornos de la motivación, mutismo, conductas
  de imitación, acusada apatía, incapacidad para
  realizar respuestas evitativas y, en general,
  poca capacidad de respuesta.

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Diferencias entre la Corteza Pre-Frontal
izquierda y derecha.
Cx Pre-Frontal Izquierdo Cx Pre-Frontal Derecho
Procesos de planificación secuencial, flexibilidad mental, fluidez verbal, memoria de trabajo, estrategias de memoria, codificación de memoria semántica, establecimiento de rutinas o esquemas de acción utilizados con frecuencia. Relacionado con decisiones de tipo lógicas, condiciones bien determinadas y un espacio de decisión conocido. Relacionada con la construcción y diseño de objetos y figuras, memoria de trabajo para el material visual, apreciación del humor, memoria episódica, conducta, cognición social, procesamiento de información y contextos nuevos. Se relaciona mas con situaciones subjetivas y adaptativas que no son lógicas, son relativas al momento y espacio de un sujeto en particular, sus condiciones no son claras ni el espacio es muy conocido.
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Circuitos Fronto-Subcorticales.
Subcortical Structures and cognition, Koziol
Budding.
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Circuitos Fronto-Subcorticales.

1. Circuito Motor.
2. Circuito oculomotor.
3. Circuito Frontal Dorsolateral.
4. Circuito Frontal Orbitolateral.
5. Circuito Cingular Anterior.

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Circuitos Fronto-Subcorticales.

• Circuito Frontal Orbitolateral.
• Se origina en el córtex orbital lateral del
  prefrontal y proyecta hacia el núcleo caudado y
  el pálido dorsomedial, de ahí a los núcleos
  ventral anterior y medial dorsal del tálamo, para
  volver al córtex frontal orbital.

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Funcionamiento del Córtex Pre-Frontal.

• Jahansahi y Frith plantean tres cuestiones
  estratégicas para explicar el funcionamiento del
  córtex prefrontal en el desarrollo de las
  acciones voluntarias
• Qué hacer el córtex orbitofrontal, actúa
  eliminando o inhibiendo lo que no se debe hacer.
• Cómo hacerlo el córtex dorsolateral, junto con
  el área premotora, media en las metas a alcanzar
  y planifica la acción de acuerdo con la
  información sensorial procedente de otras áreas
  posteriores.
• Cuándo hacerlo este aspecto estaría mediado por
  el córtex cingular anterior, que aportaría los
  aspectos motivacionales.

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Síntomas de la lesión del Cortex Pre-Frontal.
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CIE- 10

• F63 Trastornos de los hábitos y del control de
  los impulsos
• Incluye ciertos trastornos de comportamiento que
  no son clasificables en otros apartados. Están
  caracterizados por actos repetidos que no tienen
  una motivación racional clara y que generalmente
  dañan los intereses del propio enfermo y de los
  demás. El enfermo suele decir que el
  comportamiento se acompaña de impulsos a la
  acción que no pueden ser controlados La etiología
  de estos trastornos no está clara y se agrupan
  juntos debido a las grandes semejanzas
  descriptivas, pero no porque se sepa que
  comparten cualquier otro rasgo importante.

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CIE- 10

• F63 Trastornos de los hábitos y del control de
  los impulsos.
• F63.0 Ludopatía.
• F63.1 Piromanía.
• F63.2 Cleptomanía.
• F63.3 Tricotilomanía.
• F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del
  control de los impulsos.
• F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de
  los impulsos sin especificación.

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TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
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Trastorno Explosivo Intermitente

• Episodios aislados de perdida del control de los
  impulsos agresivos
• Desproporcionados en relación al desencadenante
• Normalidad de la conducta interepisódica

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Trastorno Explosivo Intermitente

• La característica común
• Incapacidad o fracaso para resistirse al impulso
  o tentación de llevar a cabo una acción
• Perjudicial para uno o para los demás
• Acompaña una sensación creciente de tensión
  previa
• Posterior placer, gratificación o liberación
• Puede aparecer post, culpa y/o arrepentimiento
• Son conductas egosintónicas

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Curso y Pronóstico

• Se inicia en la adolescencia
• 80 son hombres
• Comorbidad con dependencia de alcohol
• Inestabilidad emocional, perdidas de empleo y
  conductas ilegales
• DX TLP y T. Antisocial

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Tratamiento

• CBZ
• Ac Valproico
• IRSS
• Clozapina
• Evitar uso de BDZ
• Psicoterapia (individual, grupal, familiar)

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CLEPTOMANIA
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Cleptomanía

• Necesidad o impulso irresistible, recurrente e
  intrusivo de sustraer objetos que no son
  necesarios para el uso personal o que carecen de
  valor económico.

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Cleptomanía

• Sensación de tensión creciente previa al hurto
• Seguida de una experiencia de gratificación o
  alivio
• Posteriormente puede haber sentimiento de culpa o
  no

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DSM V

• Kleptomania Diagnostic Criteria 312.32 (F63.3)
• A. Recurrent failure to resist impulses to steal
  objects tliat are not needed for personal use or
  for their monetary value.
• B. Increasing sense of tension immediately before
  committing the theft.
• C. Pleasure, gratification, or relief at the time
  of committing the theft.
• D. The stealing is not committed to express anger
  or vengeance and is not in response to a delusion
  or a hallucination.
• E. The stealing is not better explained by
  conduct disorder, a manic episode, or antisocial
  personality disorder.

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Epidemiología

• Existen pocos datos estadísticos
• 60-75 son mujeres
• Se inicia en la infancia

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PIROMANÍA
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Piromanía

• Se describe como la repetida conducta de planear
  y provocar incendios sin motivación y como
  respuesta a un impulso no controlable
• Sensación interna de tensión o activación
  emocional
• Muestran habitualmente una enorme fascinación,
  interés, curiosidad y atracción por el fuego
• Ausencia de remordimiento

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Piromanía

• Suele iniciarse en la infancia
• Mas frecuente en hombres
• Alcoholismo
• Conductas antisociales

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DSM V Pyromania Diagnostic Criteria 312.33
(F63.1)

• A. Deliberate and purposeful fire setting on more
  than one occasion.
• B. Tension or affective arousal before the act.
• C. Fascination with, interest in, curiosity
  about, or attraction to fire and its situational
  contexts (e.g., paraphernalia, uses,
  consequences).
• D. Pleasure, gratification, or relief when
  setting fires or when witnessing or participating
  in their aftermath.
• E. The fire setting is not done for monetary
  gain, as an expression of sociopolitical
  ideology, to conceal criminal activity, to
  express anger or vengeance, to improve ones
  living circumstances, in response to a delusion
  or hallucination, or as a result of impaired
  judgment (e.g., in major neurocognitive disorder,
  intellectual disability intellectual
  developmental disorder, substance intoxication).
• F. The fire setting is not better explained by
  conduct disorder, a manic episode, or antisocial
  personality disorder.

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TRICOTILOMANÍA
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Tricotilomanía

• Termino acuñado por Hallopeau en 1889.
• Se caracteriza por el arrancamiento del propio
  cabello, que da lugar a una perdida perceptible
  del mismo
• Sensación creciente de tensión previa
• Sensación de bienestar, gratificación y
  liberación posterior

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Tricotilomanía Diagnostic Criteria
312.39 (F63.2)

• A. Recurrent pulling out of ones hair, resulting
  in hair loss.
• B. Repeated attempts to decrease or stop hair
  pulling.
• C. The hair pulling causes clinically significant
  distress or impairment in social, occupational,
  or other important areas of functioning.
• D. The hair pulling or hair loss is not
  attributable to another medical condition (e.g.,
  a dermatological condition).
• E. The hair pulling is not better explained by
  the symptoms of another mental disorder e.g.,
  attempts to improve a perceived defect or flaw in
  appearance in body dysmorphic disorder).

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DSM V

• Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados

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Epidemiología

• 0,6 3 de la población
• Mayor frecuencia en mujeres
• Inicio en infancia o adolescencia
• Se asocia a otras conductas automutilantes
  (onicofagia, golpes o arañazos)
• La ingesta del cabello puede dar complicaciones
  digestivas
• Frecuencia cuero cabelludo, cejas, pestañas,
  pecho y vello pubiano.

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JUEGO PATOLÓGICO
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CIE-10 F63.0 Ludopatía

• Este trastorno consiste en la presencia de
  frecuentes y reiterados episodios de juegos de
  apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo
  en perjuicio de los valores y obligaciones
  sociales, laborales, materiales y familiares del
  mismo.
• Los afectados por este trastorno pueden arriesgar
  su empleos, acumular grandes deudas, mentir o
  violar la ley para obtener dinero o evadir el
  pago de sus deudas. Los enfermos describen la
  presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar
  que es difícil de controlar, junto con ideas e
  imágenes insistentes del acto del juego y de las
  circunstancias que lo rodean. Estas
  preocupaciones e impulsos suelen aumentar en
  momentos en los que la vida se hace más
  estresante.
• Este trastorno es también llamado juego
  compulsivo, pero este término es menos adecuado
  debido a que el comportamiento no es compulsivo
  en el sentido técnico ni el trastorno está
  relacionado con los trastornos obsesivo-compulsivo
  s.

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DSM V Gambling Disorder Diagnostic Criteria
312.31 (F63.0)

• A. Persistent and recurrent problematic gambling
  behavior leading to clinically significant
  impairment or distress, as indicated by the
  individual exhibiting four (or more) of the
  following in a 12-month period
• 1. Needs to gamble with increasing amounts of
  money in order to achieve the desired excitement.
• 2. Is restless or irritable when attempting to
  cut down or stop gambling.
• 3. Has made repeated unsuccessful efforts to
  control, cut back, or stop gambling.
• 4. Is often preoccupied with gambling (e.g.,
  having persistent thoughts of reliving past
  gambling experiences, handicapping or planning
  the next venture, thinking of ways to get money
  with which to gamble).
• 5. Often gambles when feeling distressed (e.g.,
  helpless, guilty, anxious, depressed).
• 6. After losing money gambling, often returns
  another day to get even (chasing ones losses).
• 7. Lies to conceal the extent of involvement with
  gambling.
• 8. Has jeopardized or lost a significant
  relationship, job, or educational or career
  opportunity because of gambling.
• 9. Relies on others to provide money to relieve
  desperate financial situations caused by
  gambling.
• B. The gambling behavior is not better explained
  by a manic episode.

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Muchas Gracias