Dr. Jorge Cabrera

1
Instrumentos de Tamizaje para el Diagnóstico del
Trastorno Bipolar

• Dr. Jorge Cabrera
• Clínica de Trastornos del Ánimo
• Instituto Psiquiátrico de Santiago

2
Debemos mejorar el diagnóstico del Trastorno
Bipolar?

• Estudio de la NDMDA evaluó 600 bipolares
• 73 mal diagnosticados en 19931, 69 en 20002
• 68 mujeres con depresión unipolar
• 28 hombres con esquizofrenia
• 8,9 años de latencia hasta el diagnóstico
  correcto3
• 9,6 años de latencia hasta tto de mantención
  adecuado4
• En promedio consultaron 4 médicos antes del
  diagnóstico correcto de Trastorno Bipolar2
• Información adicional mejora la tasa diagnóstica5
• -15 con un informante, 64 con 4 o más

1Lish JD et al J Affect Disord 199431.281-942Hir
schfeld RM et al J Clin Psychiatry,
200364161-1743Ghaemi SN et el J Clin
Psychiatry200061804-8 4Baethge C. et al Can J
Psychiatry200348449-4575Gerson ES et al Arch
Gen Clin 198441173-80
3
Resumen de la Presentación

• Fenomenología compleja, variable
• Presentaciones dependen de la Edad
• Diagnóstico Diferencial Crucial
• Trastorno Depresivo Mayor
• Comorbilidades Provocan Confusión
• Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias
• Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD,
  TC)
• Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica
• Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1
• Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar 2
• Índice de Bipolaridad (BI) 3

1. Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000
   1571873-1875
2. Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ
   2006
3. Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004 422
   7-17

4
Relación Esquizofrenia/Trastorno Bipolar Inst.
Psiquiátrico Santiago Año 1986
Enfermedad Diagnóstico de Ingreso Diagnóstico de Ingreso Diagnóstico de Egreso según DSM-III-R Diagnóstico de Egreso según DSM-III-R
Esquizofrenia 49 61.3 38 47.5
Trastorno Bipolar I y II 6 7.5 16 20
Otros Diagnósticos 25 31.2 26 32.5
Total (n) 80 100 80 100
Cabrera J, Retamal P., Dörr O. Rev. Psiquiatría
1991 7 170-174
5
Presentaciones Clínicas de Inicio Frecuente
Distintas a Manía o Hipomanía

• Trastorno Conductual Disruptivo (niños)
• -Trastorno de Déficit Atencional/Hiperactividad
• -Trastorno Oposicionista, Trast. Conductual
• Cuadro Anímico Síndromático
• Episodio Depresivo Mayor
• -Episodio Mixto, Hipomanía Disfórica
• Trastornos por Uso de Sustancia
• Trastornos de Ansiedad
• Trastornos de Personalidad del Grupo B

6
Porcentaje de días enfermo por año en 506
pacientes con Trastorno Bipolar
36
Post, RM Annual Meeting. May 17, 2003. APA 2003
7
Resumen de Rasgos de Riesgo de Diatesis Bipolar
en Pacientes Deprimidos

• Inicio
• -Precoz, postparto
• Episodio Depresivo
• -Hipersomnio/inhibido,hiperfagia,psicótico,catat
  ónico
• -Agudo, severo, psicótico
• Comorbilidad
• - Abuso de Sustancia, actos antisociales
  menores
• Curso
• -Prolongado, tempestuoso, intervalos mejoría
  breve
• -Disrupción académica, laboral, marital
• Temperamento
• -Labilidad anímica, hipertímico, tendencia
  ensoñación (TAB II)
• Historia Familiar
• -Bipolaridad/trastornos del ánimo
  transgeneracional
• Respuesta a tratamiento
• -Ausencia, respuesta parcial
• -Hipomanía
• Akiskal HS j Affect Disord. 1983 115-28.
  Akiskal HS Arch Gen Psychiatry 1985 52114-23
• Geller B Am J Psychiatry, 2001 158125-127

8
Regla de Tres(o de los Excesos), sugerente de
Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo

• gt 3 episodios depresivos
• gt 3 matrimonios fracasados
• gt 3 tratamientos con antidepresivos negativo
• gt 3 profesiones diferentes
• 3 generaciones con antecedentes de bipolaridad
• Triada diagnóstica de T. límite, antisocial,
  histriónico
• Triada labilidad ánimo, hiperactividad, y
  fantasías
• Triada de auto, corbata y cinturón rojo
• 3 abusos de sustancia prolongados
• gt trastorno de control de impulsos (juego
  pat.,benji,etc)
• 3 trabajos simultaneos
• 3 pololos (as), al mismo tiempo
• 3 conocimiento de más de tres idiomas

Akiskal A 2005 85
9
Comorbilidades Numéricamente más Comunes con
Manía/Hipomanía que con Depresión(Estudio
Comorbilidad Nacional N9.282 adultos)1

• Trastorno por Uso de Sustancias
• -Abuso de Alcohol
• -Dependencia de Alcohol
• -Abuso de Drogas
• Trastorno conductuales disruptivos
• -Trastorno Deficit Atencional/Hiperactividad
• -Trastorno Oposicionista Desafiante
• -Trastorno Conductual
• Trastorno de Ansiedad
• -Trastorno de Pánico
• -Trastorno de ansiedad Social
• Trastorno Explosivo intermitente
• Correlación con manía/hipomanía al menos 0.1 gt
  que con depresión
• Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005 62
  617-627

10
Instrumentos para Mejorar la Pesquisa del
Trastorno Bipolar

• Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1
• Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar 2
• Índice de Bipolaridad (BI) 3

1 Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000
1571873-1875 2 Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am
Psychiatric Publ 2006 3 Sachs G Acta Psychiatr
Scand suppl. 2004 422 7-17
11
Cuestionario Trastorno del Ánimo (MDQ)

• 1. Criterios de elevación del ánimo DSM-IV TR
• 2. Simultaneidad de síntomas anímicos
• 3. A lo menos consecuencias moderadas
• 4. Historia familiar de bipolaridad
• 5. Sospecha previa de bipolaridad

Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000
1571873-1875
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Cuestionario de Trastornos del Ánimo

• Cuestionario breve de lápiz y papel, de
  autoreporte y que consta de tres preguntas.
• La primera de ellas presenta 13 items
  dicotómicos e indaga sobre síntomas y
  comportamientos asociados a síndrome maniaco e
  hipomaniaco. La segunda pregunta indaga si tales
  síntomas fueron experimentados en el mismo
  período de tiempo y la tercera, respecto de la
  gravedad de los problemas causados por tal
  sintomatología.
• El tamizaje es positivo si son respondidas de
  manera afirmativa de 7 a 13 de los 13 ítems de la
  primera pregunta, si se señala la ocurrencia de
  los síntomas en un mismo período de tiempo y que
  causa problemas de moderados a serios.

Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000
1571873-1875
13
(No Transcript)
14
Estudio de Validación de MDQ en Clínica de
Trastorno del Ánimo I. Psiquiátrico de
Stgo.(1)Resultados Preliminares

• Muestra de 84 pacientes consultantes a CTA
  (Abril- Septiembre 2006)
• Pacientes fueron evaluados con el módulo del
  ánimo de SCID I por miembro del equipo en forma
  ciega
• Análisis Estadístico con Programa Estadístico
  SPSS 13.0
• Consistencia Interna 0.82 coeficiente Alfa de
  Cronbach (Test pesquiza la condición buscada)

1.Vöhringer P. Cabrera J. Alvear K. Medina
S. Riumallo P. Espinoza,C.. Hurtado M.
Alexandrovich K Leiva F Resultadps Preliminares
en prensa
15
Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro
Bipolar Resumen

• Elevación del Ánimo/Irritabilidad
• Energía sobre lo normal, hace muchas cosas
• Excesiva energía, arriba de la pelota
• Se siente irritable, agresivo
• Depresion
• Poca energía. Poca motivación
• Aumento de peso
• Se siente triste, deprimido
• Desesperanzado, suicidal
• Menoscabo funcional
• Esta fase dura semanas, a veces días
• Ghaemi SN et al J Affect Disord. 200584273-277

16
Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro
Bipolar Resumen

• Impulsividad
• Se involucra en demasiadas actividades
• Gasta mucho dinero y le causa problemas
• Más hablador, aumento de líbido
• Conducta Extraña o perturbadora para los demás
• Dificultad con pares o policía
• Aumento consumo de alcohol y drogas
• Ciclicidad
• Cambios bruscos de ánimo/energía
• Ánimo/ energía muy bajo o muy alto
• Ánimo/energía normal entre fases
• Cambio o switch del ánimo

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Escala Diagnóstica Trastorno del Espectro
Bipolar Resumen

• Puntaje Total Probabilidad Trastorno Bipolar
• 0-6 Altamente Improbable
• 7-12 Baja Probabilidad
• 13-19 Moderada Probabilidad
• 20-25 Alta Probabilidad
• Umbral para diagnóstico positivo Puntaje 13
  
• Ghaemi SN et al J Affect Disord. 200584273-277

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Indice de Bipolaridad (IB) DSM-IV-TR y Otros
Validadores

• I. Fenomenología del episodio (DSM-IV TR)
• -Manía hipomanía ciclotimia
• II. Edad de inicio (No DSM-IV TR)
• -Especialmente 15-19 años.
• III. Evolución (No DSM)
• -Recurrencia y remisión comorbilidad
• IV. Efectos del tratamiento (No DSM)
• -Estabilizadores del ánimo-efectivos
• -Antidepresivos-inefectivos, efectos adversos
• V. Historia Familiar (No DSM)
• -Bipolar, unipolar recurrente
• Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004 422
  7-17

19
Esquema de Puntuación de Validadores de
Bipolaridad
Puntaje Calidad de la evidencia
20 Muy Convincente de Tr. Bipolar
15 Convincente de Tr. Bipolar
10 Rasgo conocido asociado a Tr. Bipolar
5 Rasgo sugerente de Tr. Bipolar
2 Posible relación al Tr. Bipolar
0 Sin evidencia
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004 422
7-17
20
Validador ICaracterísticas del Episodio
Puntaje Fenomenología
20 Manía/Eufórica/Grandiosa/Expansiva
15 Manía Mixta/Disfórica/Irritable
10 Hipomanía/Ciclotimia/Manía inducida por AD
5 Hipomanía inducida por AD Síntomas hipomaníacos Episodio/DepresivoMayor/Psicótico/Atípico/ Posparto
2 Cualquier Episodio Depresivo Mayor típico recurrente
0 Sin evidencia
21
Validador II Edad de Inicio(Primer Episodio
Afectivo/Sindrome
Puntaje Edad de Inicio (años)
20 15-19
15 lt15 o 20-30
10 30-45
5 gt45
0 Ningún Episodio o Síndrome

Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004 422
7-17
22
Validador III Curso
Puntaje Curso Características Asociadas
20 Manías con recuperación
15 Manía con Recuperación Parcial/Hipomanía con recuperación
10 Psicosis Afectiva/Abuso de Sustancias Impulsividad con consecuencias legales
5 Hipomanías con recuperación parcial/3EDM Trastorno Límite, Ansiedad, Alimentación
2 Hipertimia, Múltiples Títulos, Trabajos, Profesiones
0 Ninguna de las anteriores
Sachs GS. Acta Psychiatr Scand Suppl, 2004 422
7-17
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Validador IVRespuesta al Tratamiento
Puntaje Medicamento Efecto
20 Estabilizador Remisión Rápida( lt4 Semanas)
15 Estabilizador Remisión al cabo de 12 semanas Recaída Maníaca/Mixta al sus. tto
10 Estabilizador Antidepresivo Respuesta Parcial a 1 o 2 est Síntomas Disfóricos/Mixtos/Ciclos Rápidos
5 Antidepresivo Resistencia al Tto. con 3 o más AD Viraje a Manía o Hipomanía ret. AD
2 Antidepresivo Respuesta rápida lt 1 semana
0 - Ninguna de las anteriores o no Tto.
24
Validador VHistoria Familiar
Puntaje Familiar Trastorno Documentado (y sospecha)
20 Primer grado Bipolar
15 Segundo grado Primer grado Bipolar TDM RecurrenteSospecha de Bipolar
10 Primer grado Cualquier Pariente Trastorno Esquizoafectivo/TDM Rec. TDM REC. Sospecha Bipolaridad
5 Primer grado Cualquier Pariente Abuso de Sustancias Sospecha de Bipolaridad
2 Primer grado Primer grado Trastorno de Ansiedad, Alimentación, ( Sospecha TDM Recurrente)
0 - Ninguna de las Anteriores
25
Esquema Categorial-Dimensional de los Trastornos
del Ánimo
100
Trastorno Bipolar tipo I
Trastorno Bipolar tipo II
Trastorno Bipolar no Especificado
Trastorno Depresivo Mayor tipo II (Altamente recurrente, subgrupo resistente a antidepresivos)
Trastorno Depresivo Mayor tipo I (Minimamente recurrente, subgrupo respuesta positiva a antidepresivos)
0
26
Conclusiones

• Fenomenología compleja, variable
• Presentaciones dependen de la Edad
• Diagnóstico Diferencial Crucial
• Trastorno Depresivo Mayor
• Comorbilidades Provocan Confusión
• Trastornos Grupo B, Ansiedad, Abuso Sustancias
• Trastornos Disruptivos de Conducta (TDAH, TOD,
  TC)
• Medidas para Mejorar la Precisión Diagnóstica
• Cuestionario de Trastorno del Ánimo (MDQ)1
• Escala Diagnóstico Trastorno Espectro Bipolar 2
• Índice de Bipolaridad (BI) 3

1. Hirschfeld RMA, Am J Psychiatry 2000
   1571873-1875
2. Ghaemi SN, Bipolar Depresion, Am Psychiatric Publ
   2006
3. Sachs G Acta Psychiatr Scand suppl. 2004 422
   7-17

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Clínica de Trastornos del Ánimo Instituto
Psiquiátrico de Santiago

• Dra Sonia Medina Jefe Unidad
• Dra Karen Alexandrovic
• Dra Carola Espinosa
• Dra María Eugenia Hurtado
• Dra Fabiola Leiva
• Ps. Paula Riumallo
• Dr Jorge Cabrera