Title: Trastornos de la Personalidad Lнmite y Antisocial
1Trastornos de la Personalidad Límite y Antisocial
- Adrián Neyra del Rosario
- MIR-IV Psiquiatría Hospital de Gran Canaria Dr.
Negrín - CURSO DE PSICOPATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA AVANZADAS
EN UNIDADES DE ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS
2Índice
- Introducción
- Criterios diagnósticos DSM y CIE
- Epidemiología y etiopatogenia
- Abordaje terapéutico
- Características generales de la psicoterapia
- Características específicas del abordaje T.
Antisocial - Características específicas del abordaje TLP
- Tratamiento farmacológico
3Introducción
4Introducción
- Los trastornos del eje II, siguen resultando hoy
en día motivo de controversia y de complejidad
máxima a la hora de la investigación, la clínica
y el tratamiento, careciendo en general de una
evidente falta de estudios. - Esta misma complejidad repercute en el
conocimiento y abordaje de su amplia comorbilidad
con el consumo de sustancias, todavía con grandes
lagunas.
5Introducción
- El término personalidad, se referiría a
- Regularidades y consistencias en conducta y
formas de experiencia, características
permanentes que normalmente se describen como
rasgos y que varían en cada individuo.
6Introducción
- La personalidad no sería una colección de rasgos,
sino que la mayoría de los estudios resaltan la
naturaleza integrada y organizada de la
personalidad.
7Introducción
- Hay mucha insatisfacción con la conceptualización
y definición actual de los TP en el DSM y la CIE
en sus versiones más actuales. - Han demostrado una elevada inespecificidad, dado
el gran nivel de solapamiento y comorbilidad
entre los distintos trastornos reconocidos.
8Introducción
- Se asume que la personalidad es la suma de
temperamento y carácter - El producto de las interacciones entre aspectos
constitucionales, experiencias del desarrollo
temprano y de la vida posterior. - Esta misma suma, se encuentra en la base de la
relación entre los TP y el consumo de sustancias.
9Criterios diagnósticos DSM y CIE.Trastornos
Límite y Antisocial de la Personalidad
10DSM IV-TRTrastorno antisocial de la personalidad
- A. Un patrón general de desprecio y violación de
los derechos de los demás que se presenta desde
la edad de 15 años, como lo indican tres (o más)
de los siguientes ítems - 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales
en lo que respecta al comportamiento legal, como
lo indica el perpetrar repetidamente actos que
son motivo de detención - 2. deshonestidad, indicada por mentir
repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros
para obtener un beneficio personal o por placer - 3. impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro - 4. irritabilidad y agresividad, indicados por
peleas físicas repetidas o agresiones - 5. despreocupación imprudente por su seguridad o
la de los demás - 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con constancia
o de hacerse cargo de obligaciones económicas - 7. falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros - B. El sujeto tiene al menos 18 años.
- C. Existen pruebas de un trastorno disocial que
comienza antes de la edad de 15 años. - D. El comportamiento antisocial no aparece
exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.
11CIE 10 Trastorno disocial de la personalidad
- Se trata de un trastorno de personalidad que,
normalmente, llama la atención debido a la gran
disparidad entre las normas sociales
prevalecientes y su comportamiento está
caracterizado por - a) Cruel despreocupación por los sentimientos de
los demás y falta de capacidad de empatia. - b) Actitud marcada y persistente de
irresponsabilidad y despreocupación por las
normas, reglas y obligaciones sociales. - c) Incapacidad para mantener relaciones
personales duraderas. - d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo
umbral para descargas de agresividad, dando
incluso lugar a un comportamiento violento. - e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender
de la experiencia, en particular del castigo. - f) Marcada predisposición a culpar a los demás o
a ofrecer racionalizaciones verosímiles del
comportamiento conflictivo. - Puede presentarse también irritabilidad
persistente. La presencia de un trastorno
disocial durante la infancia y adolescencia puede
apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué
haberse presentado siempre. - Incluye
- Trastorno de personalidad sociopática.Trastorno
de personalidad amoral.Trastorno de personalidad
asocial.Trastorno de personalidad
antisocial.Trastorno de personalidad
psicopática. - ExcluyeTrastornos disociales (F91.-).Trastorno
de inestabilidad emocional de la personalidad
(F60.3).
12DSM IV-TR Trastorno Límite de la Personalidad
- Un patrón general de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y la
efectividad, y una notable impulsividad, que
comienzan al principio de la edad adulta y se dan
en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes ítems - 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono
real o imaginado. Nota No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que
se recogen en el Criterio 5. - 2. un patrón de relaciones interpersonales
inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y
devaluación. - 3. alteración de la identidad autoimagen o
sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable. - 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es
potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida). Nota No incluir
los comportamientos suicidas o de automutilación
que se recogen en el Criterio 5. - 5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamiento de automutilación. - 6. inestabilidad afectiva debida a una notable
reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o
ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez
unos días) - 7. sentimientos crónicos de vacío.
- 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para
controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes). - 9. ideación paranoide transitoria relacionada con
el estrés o síntomas disociativos graves.
13CIE 10 Trastorno de inestabilidad emocional de
la personalidad
- Trastorno de personalidad en el que existe una
marcada predisposición a actuar de un modo
impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias,
junto a un ánimo inestable y caprichoso. - La capacidad de planificación es mínima y es
frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan
a actitudes violentas o a manifestaciones
explosivas éstas son fácilmente provocadas al
recibir críticas o al ser frustrados en sus actos
impulsivos. - Se diferencian dos variantes de este trastorno de
personalidad que comparten estos aspectos
generales de impulsividad y falta de control de
sí mismo.
14CIE 10 Trastorno de inestabilidad emocional de
la personalidad
- F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad de tipo impulsivo - Las características predominantes son la
inestabilidad emocional y la ausencia de control
de impulsos. Son frecuentes las explosiones de
violencia o un comportamiento amenazante, en
especial ante las críticas de terceros. - IncluyePersonalidad explosiva y
agresiva.Trastorno explosivo y agresivo de la
personalidad. - ExcluyeTrastorno disocial de la personalidad
(F60.2). - F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad de tipo límite - Se presentan varias de las características de
inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí
mismo, los objetivos y preferencias internas
(incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o
están alteradas. La facilidad para verse
implicado en relaciones intensas e inestables
puede causar crisis emocionales repetidas y
acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas
o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden
presentarse también sin claros factores
precipitantes). - Incluye Personalidad "borderline". Trastorno
"borderline" de la personalidad.
15Epidemiología y etiopatogenia
16Epidemiología y etiopatogenia
- En la actualidad, aunque la alta comorbilidad
entre TP y consumo de sustancias está
suficientemente documentada, quedan todavía
muchas incógnitas por resolver.
17Epidemiología
- Estudio epidemiológico realizado en Estados
Unidos (n 43.093) en población general. - NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol
and Related Conditions) - Entre los consumidores de alcohol el 28,6 tenía
al menos un TP, así como el 47,7 de consumidores
de otras sustancias. - El 16,4 de sujetos con al menos un TP
presentaban un trastorno por uso de alcohol
comórbido. - El 6,5 un trastorno por uso de otras sustancias.
- Los trastornos relacionados con el alcohol
mostraban más TP antisocial, histriónico y
dependiente, igual que los trastornos por uso de
otras sustancias.
18Epidemiología
- Las asociaciones entre TP obsesivo-compulsivo,
histriónico, esquizoide y antisocial y trastornos
específicos de uso de alguna sustancia fueron
significativamente más fuertes en mujeres. - En este estudio no se valoró el trastorno límite.
19Epidemiología
- Los TP son 4 veces más prevalentes en muestras
clínicas que entre la población general, lo que
se ha encontrado que ocurre igualmente con el uso
de sustancias.
20Etiopatogenia
- Verheul propone varias vías para llegar a la
adicción en los Trastornos de la Personalidad. - Vía de la desinhibición conductual
- Los individuos que puntúan alto en rasgos como
antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva
o evitación del daño tienen umbrales más bajos
hacia conductas como el consumo de sustancias. - Trastorno antisocial y límite de personalidad.
- Sustancias relacionadas con esta vía cocaína y
anfetaminas. - La mejor documentada por diferentes estudios.
21Etiopatogenia
- Vía de la reducción del estrés
- Individuos que puntuaran alto en rasgos como
reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad
y neuroticismo son vulnerables a acontecimientos
vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y
labilidad afectiva, lo que, a su vez, puede
convertirse en motivo de uso de sustancias como
automedicación. - TP evitativo, dependiente,esquizotípico y
borderline. - Sustancias relacionadas alcohol, tabaco, heroína
y benzodiacepinas. - Varios estudios han aportado igualmente amplia
evidencia sobre esta vía.
22Etiopatogenia
- El cluster B es el que más se ha relacionado con
el consumo de sustancias y en el más se ha
estudiado. - Es también el grupo en el que predomina mayor
impulsividad, con lo que cabría recordar su
probable y repetidamente señalado papel como
factor de vulnerabilidad para las adicciones.
23Etiopatogenia
- Bornovalova et al.
- Subraya la alta comorbilidad entre el trastorno
borderline y los TUS, argumentando que la
impulsividad está ligada al desarrollo y
mantenimiento de ambos. - Casillas y Clark
- Desinhibición y temperamento negativo/neuroticismo
son factores en el cluster B y TUS. - Impulsividad y autoagresividad Papel en ambos y
en su asociación.
24Etiopatogenia TLP
- Comorbilidad frecuente.
- En algunos estudios se llega a hablar de un 95.
- Consecuencia de la impulsividad y/o la
automedicación de sus estados disfóricos o
buscando conseguir una desinhibición. - Esta comorbilidad da lugar a distintos problemas
- Riesgos en la esfera sexual, higiénicosanitarios
y legales - Más uso de polisustancias
- Más posibilidad de sobredosis y más graves
- Más riesgo de otros problemas psiquiátricos,
suicidio y mortalidad - Mayor dificultad para el tratamiento
25Etiopatogenia TLP
- Tipo de consumo compulsivo, para reducir el
malestar. - Abuso episódico- impulsivo Forma de consumo más
extendida. - Más habitual con alcohol y/o cocaína
- Más ocultado en consultas psiquiátricas
26Abordaje terapéutico
27Abordaje terapéutico
- La presencia concomitante de un TP tiene
implicaciones en la clínica, el pronóstico y los
tratamientos del trastorno por uso de sustancias.
28Abordaje terapéutico
- Numerosos estudios han relacionado la presencia
de otro trastorno comórbido con una peor
respuesta y peor pronóstico del trastorno por uso
de sustancias, así como con una elevada tasa de
abandonos prematuros de los programas de
tratamiento.
29Abordaje terapéutico
- Estos pacientes suelen tener un contacto más
precoz con las sustancias y sus manifestaciones
clínicas son más graves y complejas.
30Abordaje terapéutico
- Hay autores que ponen en duda que el hecho de
padecer un trastorno de la personalidad comórbido
implique necesariamente cronicidad. - Parece existir un consenso unánime en que
constituye un marcador de mal pronóstico,
asociándose con - Mayor tasa de consumos
- Mayor número de tentativas de suicidio
- Mayor accidentabilidad
- Mayor problemática legal
31Abordaje terapéutico
- La presencia de un trastorno de personalidad
suele perturbar la relación médico-paciente,
puesto que estos pacientes toleran mal cualquier
tipo de autoridad, incluida la del propio médico. - Suelen realizar demandas atípicas a los servicios
de salud, con frecuentes consultas a urgencias o
en situaciones de crisis. - La adherencia o cumplimiento terapéutico suele
ser peor, con repetidas altas voluntarias,
abandonos y reingresos.
32Abordaje terapéutico
- Psicoterapia cuando sea posible asociada a
farmacoterapia centrada en los síntomas cuando
sea necesaria o útil. - Los psicofármacos presentan una eficacia limitada
(Indicación sintomática).
33Claves para el tratamiento
- Siempre es necesario y central una valoración del
riesgo. - Desde el principio se necesita una atención
especial y profesional hacia ambos focos. - Se recomienda un apoyo individual intensivo y por
largo tiempo para establecer y mantener una
alianza de trabajo que evite los abandonos
tempranos y favorezca mejores resultados a largo
plazo. - Atención terapéutica directa a rasgos de
personalidad desadaptativos, lo que mejoraría los
síntomas y reduciría los riesgos de recaída.
34Claves para el tratamiento
- La psicoterapia solamente tendrá éxito si es en
un programa a largo plazo que ofrezca estructura
y seguridad, y si se combina con un programa de
entrenamiento en resolución de problemas o de
prevención de recaídas. - Los terapeutas deben ser profesionales con alta
cualificación y experiencia en psicoterapia,
psicopatología, TP y adicciones, y deberían estar
obligados a supervisión. - Los problemas motivacionales, interpersonales y
perceptivos deben considerarse centrales en el
tratamiento de pacientes duales. - Utilizar terapias integradas centradas en la
conducta con soporte empírico para su uso en
trastornos específicos encontrados en
consumidores de sustancias, especialmente los
trastornos borderline y antisocial. - Participación en un programa apropiado
posttratamiento.
35Abordajes específicos en TLP y Antisocial.
- Trastorno antisocial Existen estudios que
sugieren que se benefician más de una
intervención terapéutica estructurada de
orientación conductual.
36Abordajes específicos en TLP y Antisocial.
- Trastorno borderline La DBT (Dialectical
behavior therapy) ha demostrado su utilidad en la
comorbilidad con uso de sustancias. - Especialmente, en conductas suicidas.
37Características generales de la psicoterapia
- Las evidencias más recientes sugieren utilizar
estrategias terapéuticas de tipo
cognitivo-conductual. - No ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
- Se requieren amplia experiencia y habilidades
específicas por parte del terapeuta, que deberá
buscar una alianza terapéutica adecuada con unos
límites estrictos. - La duración y frecuencia de las entrevistas debe
ser variable.
38Características generales de la psicoterapia
- En general, las sesiones no suelen ser
estructuradas y se aborda el presente y futuro
inmediato, en lugar del pasado. - Se recomienda la realización de entrevistas
frecuentes con los familiares, con el fin
primordial de contener la angustia e identificar
y manejar los factores desadaptativos existentes.
39Características generales de la psicoterapia
- El tratamiento de la drogodependencia suele ser
prioritario sobre el tratamiento del trastorno de
personalidad. - En general, el objetivo de conseguir la
abstinencia completa puede ser poco realista y
difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes.
40Características generales de la psicoterapia
- Deberían rechazarse las posturas extremas, así
como la instauración de castigos tras las
recaídas. - Estas situaciones son vividas por los pacientes
como abuso de poder, y disminuyen su compromiso
terapéutico.
41Características generales de la psicoterapia
- Técnicas psicoeducativas dirigidas a la
concienciación sobre los riesgos asociados al
consumo. - Entrevistas motivacionales.
- Programas de reducción de daños centrados en la
disminución de las consecuencias negativas
asociadas al consumo. - Desarrollo de los factores psicosociales que
favorezcan la abstinencia.
42Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
43Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
- En el manejo clínico de estos pacientes existen
dos dificultades específicas - Pocas veces acuden a tratamiento por decisión
propia?El terapeuta es considerado un elemento
opresor. - El consumo de sustancias suele persistir a lo
largo de la terapia y al finalizarla, con la
consiguiente frustración del terapeuta.
44Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
- Se recomienda tener presente una serie de niveles
jerarquizados en función de los cuales se han de
poner en práctica diferentes y progresivas
modificaciones cognitivas, conductuales y/o
discusiones guiadas. - Las acciones específicas deben graduarse en
función de los pensamientos y conductas
desadaptativas del paciente.
45Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
- Primer nivel el paciente se centra en su propio
interés. - Sus acciones se centran en obtener recompensas o
en evitar castigos inmediatos, sin tener en
cuenta las consecuencias sobre terceros. - En este nivel puede ser de gran utilidad el
análisis de ventajas e inconvenientes.
46Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
- Segundo nivel el paciente reconoce las
consecuencias de su conducta. - Tiene mayor comprensión de su efecto sobre los
demás. - Sus acciones van, de forma lenta y gradual,
centrándose en las consecuencias a largo plazo. - La imaginación guiada puede ser muy útil para que
el paciente aprenda a imaginar el futuro y a
retrasar la gratificación. - El terapeuta describe varios resultados posibles
para que el paciente los dibuje en su
imaginación. - Las descripciones negativas suelen representar
consecuencias aversivas para los pacientes en
relación con el mantenimiento del consumo de
sustancias. - Las imágenes positivas se asocian con
consecuencias derivadas de la abstinencia de
sustancias. - Otra técnica complementaria sería el aprendizaje
y puesta en marcha de habilidades sociales para
resistir el impulso de involucrarse en conductas
desadaptativas y peligrosas.
47Características específicas en el abordaje del T.
Antisocial
- Tercer nivel el paciente demuestra respeto a las
reglas o al compromiso con los demás.
48Características específicas en el abordaje del T.
Límite
49Características específicas en el abordaje del T.
Límite
- Muy poca tolerancia a la frustración
- Incapaces de aprender de errores previos
- Consumen sustancias psicoactivas para afrontar el
estrés - Grandes dificultades para establecer relaciones
interpersonales en general, y con sus terapeutas
en particular - Estos pacientes pueden presentar todo tipo de
distorsiones cognitivas y, especialmente, un
pensamiento dicotómico
50Características específicas en el abordaje del T.
Límite
- Los problemas en las relaciones interpersonales
obligan al terapeuta a tratar de mantener una
relación adecuada con el paciente - Comunicación clara y franca.
- Manejo rápido y directo de las fuertes respuestas
emocionales y de las crisis.
51Características específicas en el abordaje del T.
Límite
- Son pacientes con tendencia a evitar la soledad y
la red social de muchos de ellos incluye a otros
individuos con sumidores de sustancias - Facilitar las habilidades sociales necesarias
para que puedan establecer nuevas relaciones con
personas más adaptadas. - Aprendizaje a reaccionar ante la frustración de
modo no desproporcionado y autopunitivo, a
expresar sus estados emocionales negativos de
forma mesurada - Reestructuración cognitiva
- Corrección de la tendencia al pensamiento
dicotómico y a la generalización inadecuada - Reestructuración cognitiva
52Tratamiento farmacológico
53Tratamiento farmacológico
- Trastorno borderline
- Fármacos han demostrado efectividad
- Topiramato resultados positivos en adicción a
tabaco, cocaína y alcohol. - Antidepresivos ISRS .Eutimizantes Valproato,
topiramato, oxcarbazepina, gabapentina y
lamotrigina. - Antipsicóticos atípicos como risperidona,
quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona
o aripiprazol.
54Gracias por su atención!!!
55Bibliografía
- Patología Dual. Trastornos de Personalidad.
Néstor Szerman EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas,
52 - 08029 Barcelona www.edikamed.com .ISBN
978-84-7877-608-5 - Stone MH. Abnormalities of personality. Within
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