Tipos de desenhos

1
3a
Tipos de desenhos (tipos de estudos) em pesquisa
clínico-epidemiológica
2
Classificação básica dos tipos de estudos
INDIVIDUAL
ECOLÓGICO
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
3
Estudo experimental é aquele em que o
pesquisador intervém,
ESTUDO EXPERIMENTAL
e estudo não-experimental é aquele em que o
pesquisador não intervém, mas participa como
observador.
ESTUDO OBSERVACIONAL
4
Estudos experimentais em humanos são empregados
apenas no estudo de tratamentos ou prevenções.
O estudo de causas de doenças (causalidade,
etiologia), por razões éticas, só pode ser feito
por meio de estudos não-experimentais.
5
Estudos experimentais são sempre longitudinais
Tempo
(ao longo do tempo)
e prospectivos (atual para o futuro)
6
Estudos observacionais podem ser
de COORTES (ou de incidência ou longitudinais)
Exposição
Efeito
Exposição
Exposição
Tempo
7
Estudos observacionais podem ser
de COORTES (ou de incidência ou longitudinais)
Exposição
Efeito
Tempo
de CASOS e CONTROLES (sempre retrospectivos)
Efeito
Efeito
Exposição
Efeito
Tempo
8
Estudos observacionais podem ser
de COORTES (ou de incidência ou longitudinais)
Exposição
Efeito
Tempo
de CASOS e CONTROLES (sempre retrospectivos)
Exposição
Efeito
Tempo
TRANSVERSAIS
(à direção do tempo),
ou de prevalência
Tempo
9
Estudos transversais têm o inconveniente de não
mostrar a relação temporal entre os atributos
sendo avaliados, porque estes são medidos num
mesmo ponto do tempo.
Em estudos transversais muitas vezes é difícil
discernir entre o que é exposição e o que é
efeito.
10
Estudos de coortes
Estudos de casos e controles
habitualmente são utilizados para avaliar fatores
que possam influir na ocorrência de agravos à
saúde
mas às vezes são (ou eram) realizados para
avaliar tratamentos e/ou prevenções
11
Estudos de coortes
Coortes são grupos de pessoas que têm diferentes
graus da exposição de interesse para o
pesquisador, e que ainda não têm o efeito de
interesse ao momento em que elas são incluídas no
estudo.
12
Estudos de coortes
podem ser
prospectivos
retrospectivos
ou
as coortes são classificadas ao tempo presente e
seguidas no tempo futuro
as coortes são classificadas ao tempo passado e
seguidas até o tempo presente
13
PROSPECTIVO
RETROSPECTIVO
Registros existentes no passado
Tempo presente
14
PROSPECTIVO
Registros existentes no passado
Tempo presente
15
ALCOOLISTAS
Câncer de esôfago
ABSTÊMIOS
16
Parece simples,
mas a realização de estudos prospectivos de
coortes envolve muito tempo e dinheiro em doenças
com longo período de incubação e baixa incidência
como é o caso dos cânceres em geral, e de outras
doenças crônicas tidas como não transmissíveis.
17
Para se ter uma idéia...
18
Estimativas de incidência bruta de câncer em
algumas localizações anatômicas mais freqüentes,
por sexo, município de São Paulo, 2002
Homens
Mulheres
por 10.000 habitantes por ano
19
Por isso que, na avaliação da associação
entre tabagismo e câncer de pulmão, foram
realizados só dois estudos prospectivos de coortes
um, na Grã-Bretanha, com 34.439 homens
acompanhados em média por 5 anos
!
!
!
e o outro, nos Estados Unidos da América, com
187.783 homens acompanhados em média por 3,6 anos
20
Diferentemente, os
Estudos de casos e controles
são uma forma de pesquisa ao contrário daquela de
coortes, porque
21
Estudos de casos e controles
Estudos de casos e controles
são pessoas que já têm o efeito de interesse no
momento em que são incluídas no estudo
são pessoas que não têm o efeito de interesse no
momento em que os casos são incluídos no estudo
22
O que se investiga em
Estudos de casos e controles
é se os casos diferem dos controles na proporção
de pessoas que informam a exposição de
interesse ocorrida no passado.
23
Esquematizando...
24
Os
Estudos de casos e controles
são uma alternativa de execução mais rápida e
mais barata do que os estudos prospectivos de
coortes,
mas estão mais sujeitos a um grande número de
vieses...
25
VIÉS ou VÍCIO ou TENDENCIOSIDADE ou ERRO
SISTEMÁTICO ou BIAS
26
(No Transcript)
27
Classificação básica dos tipos de estudos
INDIVIDUAL
ECOLÓGICO
EXPERIMENTAL
NÃO-EXPERIMENTAL
28
Estudos individuais são aqueles em que as
informações de interesse são obtidas
individualmente (das pessoas)
Estudos ecológicos (ou coletivos) são aqueles em
que as informações de interesse são obtidas
coletivamente (da comunidade)
29
Será que populações que tomam vinho tinto estão
protegidas contra o infarto agudo do miocárdio ?
Será que pessoas que tomam vinho tinto estão
protegidas contra o infarto agudo do miocárdio ?
ECOLÓGICO
INDIVIDUAL
30
Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de
mama feminina, por país
Incidência anual / 100.000 mulheres
E.U.A.
250 200 150 100 50 0
Suíça
Canadá
Itália
Israel
Alemanha Oc.
França
Reino Unido
Dinamarca
Austrália
Nova Zelândia
Suécia
Iugoslávia
Finlândia
Rumênia
Espanha
Polônia
Hong-Kong
Hungria
Japão
600 800 1000
1200 1400
1600
Suprimento diário per capita de calorias de
gorduras
Prentice RL et al., 1988
31
Estudos ecológicos
!
Média de calorias no país Taxa de incidência no
país
?
Quanto cada indivíduo ingere de gordura Em quem
incidiu a doença
32
Correlação entre consumo de cerveja e câncer do
reto, por país
Incidência / 100.000 (ajustada para idade)
Tchecoslováquia
25 20 15 10 5 0
Dinamarca
Nova Zelândia
Áustria
Bélgica
Suíça
França
Reino Unido
Alemanha Oc.
Hungria
E.U.A.
Irlanda
Austrália
Canadá
Suécia
Itália
Israel
Portugal
Holanda
Japão
Islândia
Polônia
Finlândia
Noruega
15 30 45 60
75 90 105 120
Consumo anual de cerveja (litros per capita)
Breslow Enstrom, 1974
33
Estudos ecológicos
!
Média de consumo no país Taxa de incidência no
país
?
Quanto cada indivíduo ingere de cerveja Em quem
incidiu a doença
34
Estudos coletivos fornecem informações valiosas
sobre variações no tempo e espaço, porém podem
estar sujeitos ao que se convencionou chamar
de falácia ecológica
35
Incidência de lesões decorrentes de acidentes por
veículos a motor, de acordo com a renda média, em
três comunidades.
Renda média ()
Comunidade
Incidência/10.000
da comunidade
A
21.410
29
B
22.430
43
C
23.940
57
Conclusão ecológica há associação positiva.
Exemplo fictício adaptado de Szklo M Javier
Nieto E, 2000
36
Incidência de lesões decorrentes de acidentes por
veículos a motor,
de acordo com a renda individual dos
casos e controles.
Pessoas que
Pessoas que NÃO
sofreram acidente
sofreram acidente
Renda média ()
13.230
32.310
das pessoas
Conclusão individual há associação negativa.
Exemplo fictício adaptado de Szklo M Javier
Nieto E, 2000
37
(No Transcript)
38
Doze marinheiros que, durante longa viagem por
mar, haviam apresentado quadros graves de
escorbuto, foram divididos em seis grupos de
dois. Cada grupo recebeu seis diferentes
tratamentos recomendados à época. Apenas os dois
integrantes do grupo que recebeu duas laranjas e
um limão por dia, durante apenas seis dias - pois
havia se esgotado o suprimento existente na
embarcação, apresentaram melhoras substanciais
(Lind, 1747).
39
Perguntou-se a mulheres grávidas, que eram
acompanhadas numa clínica de assistência
pré-natal entre 1949 e 1953, sobre seu hábito de
fumar cigarros. Ao darem à luz, um prontuário foi
aberto para cada uma das crianças ao nascimento,
e informações sobre futuras admissões
hospitalares dos filhos dessas mães foram
obtidas. Observou-se que filhos de mães que
fumavam na gravidez apresentaram um número
significativamente maior de admissões
hospitalares por bronquite e pneumonia, se
comparado àquele de mães que não fumavam (Harlap
Davies, 1974).
40
Não-experimental, individual
Incidência
Prevalência
Caso-controle
41
Relatórios de morbidade recebidos pelo
departamento de saúde de uma região
administrativa indicavam que um número de
mulheres jovens que desenvolveram hepatite viral
(sem prévio contato com doentes de hepatite)
tiveram suas orelhas furadas em meses precedentes
à doença. Para fins de comparação, perguntou-se a
um grupo de mulheres jovens, de idade semelhante,
e que eram acompanhadas numa clínica de
planejamento familiar, se tinham recentemente
furado as orelhas. Observou-se que 7 das 48
mulheres com hepatite, mas somente uma entre 100
mulheres da clínica de planejamento familiar,
tinham tido suas orelhas furadas nos últimos sete
meses (Johnson et al., 1973).
42
Não-experimental, individual
Incidência
Prevalência
Caso-controle
43
Resultados de estudos feitos em diversas
populações de diferentes partes do mundo, como em
esquimós do Alasca, nas ilhas Marshall do
Pacífico, em Brookhaven nos Estados Unidos, em
Hiroshima no sul do Japão, e em Akita no norte do
Japão, quando reunidos num só estudo, mostraram
uma forte correlação positiva entre ingestão
média diária de cloreto de sódio e prevalência de
hipertensão arterial (Dahl, 1960).
44
Não-experimental, ecológico
Incidência
Prevalência
Caso-controle
45
(No Transcript)
46
Estudos observacionais (não-experimentais) versus
Estudos de intervenção (experimentais)
47
Estudo experimental
É aquele em que o pesquisador intervém.
Estudo não-experimental
É aquele em que o pesquisador não intervém, mas
participa como observador.
São também chamados de estudos observacionais.
48
ALCOOLISTAS
Câncer de esôfago
ABSTÊMIOS
49
Estudo experimental
Em humanos, estudos experimentais nunca são
utilizados para estudar etiologia, mas sim para
avaliar tratamentos e prevenções
Pode ser de dois tipos
- não-casualizado (quando não há sorteio)
- casualizado (sorteado, aleatório, randomizado)
50
O sorteio (casualização, randomização) tende a
tornar os grupos equilibrados, tanto nas
características de reconhecida importância para a
ocorrência da doença (como idade, sexo, raça,
classe sócio-econômica) como nas que nem se
suspeitava pudessem interferir,
51
de modo que, teoricamente, num estudo
experimental casualizado em que o tamanho da
amostra é suficientemente grande, os grupos sendo
comparados só diferem pela intervenção em estudo.
52
Pode a administração de pravastatina, 40 mg por
dia, reduzir a incidência de morbimortalidade por
doença coronária em homens de 45-64 anos de
idade com hipercolesterolemia ?
Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995 3331301-7
53
Pravastatina
Fumantes
Sorteio
Não fumantes
Placebo
54
Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995 3331301-7
55
Em estudos experimentais casualizados, (habitualme
nte utilizados para avaliar terapêutica e/ou
prevenção), o sorteio - teoricamente - tende
a equilibrar as variáveis de confusão nos grupos
sendo comparados, portanto minimizando sua
interferência.
Variáveis de confusão são problemas sérios
em estudos não-experimentais (habitualmente
utilizados para avaliar causalidade).
56
O problema da variável de confusão em estudos
não-experimentais...
57
Estudo
Estudo
Avaliação de fatores de risco para infecção na
ferida cirúrgica de correção operatória de hérnia
inguinal em homens de 40-59 anos, internados em
hospitais públicos.
Avaliação de fatores de risco para infecção na
ferida cirúrgica de correção operatória de hérnia
inguinal em homens de 40-59 anos, internados em
hospitais públicos.
Fatores estudados
Fatores estudados
Idade 40-49 e 50-59 anos
Raça/cor Branca e não-branca
Escolaridade Até 4 séries e 5 séries ou mais
Tabagismo Fumantes e não-fumantes
Pressão arterial sistêmica Hipertensos e
normotensos
Volume expiratório forçado no 1o. segundo lt
75 e ? 75
58
Resultados
De 200 operados, 20 apresentaram infecção
na ferida cirúrgica.
p 0,634
59
Resultados
De 200 operados, 20 apresentaram infecção
na ferida cirúrgica.
60
Resultados
De 200 operados, 20 apresentaram infecção
na ferida cirúrgica.
p 0,621
61
Resultados
De 200 operados, 20 apresentaram infecção
na ferida cirúrgica.
p 0,533
62
Resultados
De 200 operados, 20 apresentaram infecção
na ferida cirúrgica.
p 0,722
63
Resultados
De 200 operados, 20 apresentaram infecção
na ferida cirúrgica.
p 0,005
INFECÇÃO
TABAGISMO
64
? ?
Fumantes
Não-fumantes
OTIMISMO IRRITANTE
PESSIMISMO INSUPORTÁVEL
65
TABAGISMO
INFECÇÃO
INFECÇÃO
PESSIMISMO
DIMINUIÇÃO DA IMUNIDADE
66
(No Transcript)
67
Retornando ao estudo experimental casualizado...
68
O estudo experimental casualizado (randomizado)
pode ser
- não mascarado
- mascarado (cego)
O estudo experimental casualizado mascarado é
conhecido como ensaio clínico randomizado cego
(ou duplo-cego) ou (double) blind randomized
clinical trial
69
ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO
Se apenas o participante não sabe
MASCARADO SIMPLES
70
ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO
Se o participante não sabe
e quem avalia o efeito também não sabe
DUPLO MASCARADO