Malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI)

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Malattie croniche infiammatorie intestinali (MICI)

1. Rettocolite ulcerosa (RCU)
2. M.di Crohn
3. Coliti indeterminate (10-15 dei casi
   indistinguibili)
4. Colite collagenosica, Colite linfocitaria

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Malattia di Crohn
3
Malattia di Crohn

• EPIDEMIOLOGIA
• E più comune nei paesi industrializzati
• In Italia prevalenza 50 - 55 casi per 100.000
  abitanti
• (CU 60 - 70 x 100.00)
• Incidenza 3.7 4.2 casi per 100.000
  abitanti
• (CU 5 5.5 x 100.00)
• Lincidenza della malattia di Crohn è aumentata
  progressivamente negli ultimi 50 anni
  stabilizzandosi negli anni 80.
• Età di più frequente presentazione lt 20 anni (tra
  i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica
  di dolore addominale ricorrente)
• Lievemente più frequente nei maschi

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Malattia di Crohn

• EZIOLOGIA
• Infettiva
• E stata proposta lassociazione con alcuni
  agenti infettivi in particolare
• - Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile
  di una malattia granulomatosa intestinale nei
  ruminanti) potrebbe avere un ruolo potenziale in
  cross reazioni immunologiche
• - Il virus del morbillo (i nati durante epidemie
  di morbillo presentano una maggiore incidenza di
  Crohn)
• Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento
  costante del batterio o presenza del genoma
  virale)

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Malattia di Crohn

• EZIOLOGIA
• Allergia alimentare
• Sono stati determinati molti anticorpi contro
  antigeni alimentari. Fattore primario o solo
  espressione secondaria della aumentata
  permeabilità dovuta alla malattia ?
• Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione.
  Es. Elevato titolo di ASCA (ab anti saccaromyces
  cerevisiae, un lievito) si trovano comunemente
  nella MC ma non nella CU.
• Altri possibili fattori di patogenesi riscontro
  di microelementi esogeni nelle zone infiltrate e
  nei granulomi (titanio, abrasivi della pasta
  dentifricia, etc)

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Malattia di Crohn Decorso
Acuta nel 10 dei casi Subdola senza sintomi
caratteristici nella maggioranza dei casi
Esordio 1-4 anni Diagnosi Remissioni 1-25
anni Riaccensioni Complicanze 2
anni 1 intervento
chirurgico Recidiva Remissioni
Malattia non complicata
Malattia complicata
Recidiva post-chirurgica
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Malattia di Crohn
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Malattia di Crohn
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Colite Ulcerosa

• Diffusione in tutti i paesi
• In Italia prevalenza 60 - 70 casi x 100.000
  abitanti
• Incidenza 5 5.5 casi x 100.000 abitanti
• Lincidenza tende a rimanere stabile nei decenni
  a differenza della Malattia di Crohn
• Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 ed i
  40 anni con un secondo picco di frequenza nella
  sesta settima decade
• Uguale prevalenza nei due sessi

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Colite Ulcerosa - eziologia

• INFETTIVA
• Manca lindividuazione di un agente specifico
• Ipotesi selezione di ceppi di E.Coli produttori
  di necrolisine ed endotossine patogene o che
  esprimono adesine
• Nei modelli animali la condizione germ-free
  previene la malattia
• ALLERGIE ALIMENTARI
• Osservazione di un frequente associazione con la
  intolleranza al lattosio. 20 dei pazienti
  beneficiano dellesclusione del latte dalla dieta
• FATTORI AMBIENTALI
• Fumo ? influenza la qualità di glicoproteine nel
  muco prodotto dalla mucosa del colon il flusso
  ematico e la permeabilità intestinale
• ? la CU è più comune nei fumatori ed il il
  rischio resta elevato nei primi 2 anni di
  sospensione del fumo
• Contraccettivi Orali ? non confermato
• Appendicectomia ? la CU è più frequente nei
  pazienti con appendice ciecale in sede (ruolo
  protettivo dellappendicectomia?)

20
Colite Ulcerosa Decorso

• Nel 75 dei casi ha un decorso intermittente
• Nel 20 dei casi ha un decorso cronico continuo
• Nelle fasi di remissione le lesioni infiammatorie
  floride si estinguono

21
Colite ulcerosa prevenzione del cancro

• Il rischio di cancerizzazione diviene consistente
  dopo 8 10 anni di malattia ed è maggiore nei
  pazienti con malattia più estesa
• Pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un
  programma di sorveglianza endoscopica
• Colonscopia ogni 3 anni fino a 20 anni di
  malattia
• Colonscopia ogni 2 anni da 20 a 30 anni di
  malattia

22
(No Transcript)
23
Diagnosi differenziale tra MC e CU

1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra
   solo nel 25 - 30 dei pazienti con colite di
   Crohn
2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in
   favore della malattia di Crohn
3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore
   della malattia di Crohn
4. La presenza di granulomi è in favore della
   malattia di Crohn
5. La positività per p-ANCA è più significativa per
   la CU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn

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MICI - Complicanze

• Malattia di Crohn
• Stenosi
• Fistole
• Ascessi
• Colelitiasi
• Urolitiasi
• Colite Ulcerosa
• Megacolon
• Perforazione
• Spondilite anchilosante
• Colangite sclerosante
• Cancro

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Colite Ulcerosa
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(No Transcript)
27
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
30
THE LARGE INTESTINE
The hepatic flexure
The splenic flexure
Transverse colon
Descending colon Rectosigmoid
junction Sigmoid colon Rectum Anus


The ascending colon
The caecum
The appendix
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(No Transcript)
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POLIPO qualsiasi neoformazione che aggetta nel
lume di un organo cavo

• MUCOSA (Epiteliali e Mesenchimali)
• - SOTTOMUCOSA (Mesenchimali)

33
In rapporto alle caratteristiche
anatomo-patologiche
34
POLIPI DEL COLON
Polipi iperplastici

• I polipi iperplastici sono lesioni polipoidi con
  assente o basso potenziale di trasformazione
  neoplastica. Essi sono conseguenti a ed
  espressione di infiammazione cronica della mucosa
  intestinale
• piccoli, sessili, a superficie papillare
• caratterizzati istologicamente da un quadro di
  iperplasia che
• non ha, di per sé, un potenziale di
  trasformazione maligna

• Sindrome da poliposi iperplastica
• presenza di gt20 polipi iperplastici nel colon
• presenza di CRC sincroni nel 25-33 dei casi (gt
  freq. prossimali)
• età media alla diagnosi di CRC 66 aa
• progressione passando per il polipo
  adenomatoso
• screening colonscopia ogni 2-3 aa da 1 anno
  dopo la diagnosi.

35
POLIPI DEL COLON
Polipi amartomatosi
AMARTOMA formazione caratterizzata dalla
distribuzione anarchica di tessuti normalmente
presenti in un certo organo essa è conseguente a
ed espressione di un aberrante processo di
differenziazione.
36
Polipi amartomatosi

• Lesione non neoplastica
• Alterata organizzazione di tessuti autoctoni
  epiteliali e/o mesenchimali
• La maggior parte appartengono a poliposi
  eredofamiliari come la sindrome di Peutz- Jeghers

37
POLIPI DEL COLON
Adenomi piatti

• Polipi piccoli e piatti.

• Possibile associazione con una sindrome
  familiare HFAS - Hereditary Flat Adenoma
  Syndrome.

• Associazione con HNPCC
• polipi presenti nel 5-15 dei casi.

38
Classificazione dei polipi adenomatosi

• In base alla superficie
• - liscia - villosa
• In relazione alla base dimpianto - sessili
  originano direttamente dalla mucosa
  intestinale
• - peduncolati sono unite alla parete
  da un peduncolo
• In base al numero
• - unici - multipli (1-100) -
  poliposi (gt100)

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Classicazione istologica

• Adenoma tubulare (gh neoplastiche con
  architettura tubulare)
• Adenoma villoso (strutture vasculo-stromali
  ricoperte da epitelio adenomatoso (villi))
• Adenoma tubulo-villoso
• Adenoma serrato ( architettura sovrapponibile al
  polipo iperplastico con un epitelio che presenta
  le caratteristiche citologiche delladenoma)

40
Polipi neoplastici (adenoma)
Nella mucosa intestinale normale
Lattività proliferativa è presente solamente ai
2/3 inferiori delle cripte
ghiandolari 1/3 inferiore elevata
sintesi DNA POLIPO Shift della zona
proliferativa dalle base verso lapice con
conseguente accumulo di cellule proliferanti
sulla superficie mucosa
41
adenoma tubulare
42
adenoma villoso
43
Anatomia patologica

• Aumentata proliferazione cellulare
• Alterata differenziazione epiteliale
• Morfologia cellulare atipica
• Disordine architetturale

Alterazioni tipiche delladenoma
Variano in rapporto al grado di displasia - lieve
- moderata -severa
44
POLIPI DEL COLON
Caratteri anatomo-patologici - propensione alla
trasformazione - sindromi genetiche associate
Caratteristiche Anatomo-patologiche Potenziale di trasformazione Potenziale di trasformazione S. Genetiche Associate Neoplasie extracoliche
POLIPO IPERPLASTICO POLIPO IPERPLASTICO -/ - -
POLIPO AMARTOMATOSO POLIPO AMARTOMATOSO
ADENOMA PIATTO ADENOMA PIATTO /- -
POLIPO ADENOMATOSO POLIPO ADENOMATOSO
45
(No Transcript)
46
Percentuali di trasformazione maligna in atto per
i diversi tipi di polipi in funzione del tipo e
delle dimensioni al momento del loro riscontro
Istotipo/dimensioni lt 1 cm gt 2 cm
Villoso 9,5 52,9
Tubulo-villoso 3,5 45,8
Tubulare 1 34,7
47
Epidemiologia

• Polipi adenomatosi
• neoplasia colorettale frequente Paesi
  Occidentali
• 5-10 della popolazione
• 33 della popolazione gt50 aa
• frequ. sesso M età V VI decade

In ordine di frequenza Adenoma tubulare
(64) Adenoma tubulo villoso (27) Adenoma
villoso (7)
48
Fattori di rischio

• Dieta (elevato consumo di carni rosse e di grassi
  saturi e basso consumo di fibre e di pesce.)
• Obesità e scarsa attività fisica
• Fumo di sigaretta
• Storia familiare
• rischio da 2 a 4 volte
• 1 solo familiare
• rischio da 4 a 6 volte
• 2 familiari

49
Diagnosi

• Colonscopia 1 scelta
• Consente inoltre -
  asportazione del polipo
• - esecuzione di
  biopsie - magnificazione
  delle immagini
  (cromoscopia)
• Complicanze
• Emorragia (0,7 -2,5)
• Perforazione intestinale 1
• Rottura del colon rarissima

50
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
K.Kremer e Coll., 1996
51
Poliposi adenomatose

• Poliposi adenomatosa familiare
• Sindrome di Gardner
• Sindrome di Turcot

52
Poliposi adenomatosa familiare

• Malattia genetica a trasmissione autosomica
  dominante ad alta penetranza
• 1/7000 nati
• Caratterizzata dallo sviluppo in giovane età
• (50 entro i 15 anni) di centinaia-migliaia di
  adenomi nellintestino crasso
• Questi pz. vanno incontro allinsorgenza di ca.
  colorettale nella V decade di vita

53
Poliposi adenomatosa familiare

• Gene alterato
• APC locus 5q21
• Proteina che regola la migrazione e ladesione
  cellulare
• La mutazione di questo gene rappresenta il 1
  gradino nella progressione verso il Ca
  colorettale sec. il modello di Volgestein.

54
Poliposi adenomatosa familiare

• In genere
• Adenomi tubulari (colon sx)
• Asintomatica (anemia, rettorragia, mucorrea,
  dolore addominale)
• S. di Gardner poliposi intestinale
  osteomi multipli
  cisti epidermoidi
• S. di Turcot poliposi colo-rettale
  tumori cerebrali

55
(No Transcript)
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
MUTAZIONI GENETICHE ASSOCIATE

• Perdita di geni oncosoppressori
• Attivazione di proto-oncogeni
• Geni oncosoppressori
• APC (cromosoma 5q)
• iniziatore della proliferzione adenomatosa
• 1 gradino del processo neoplastico
• 60 degli adenomi
• TP53 (cromosoma 17p)
• ruolo determinante nella trasformazione maligna
• 75 degli adenocarcinomi

61
MUTAZIONI GENETICI ASSOCIATE

• Oncogeni
• K-ras mutazioni in più del 50 adenomi gt1cm
  più del 50 carcinomi
• Continuo stimolo delle vie che controllano la
  proliferazione e la differenziazione
  cellulare

62
DATI A FAVORE DELLA SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA

• STESSA DISTRIBUZIONE ANATOMICA PER ADENOMA E CCR
• ETA MEDIA DI INSORGENZA ADENOMI PRECEDE DI 10
  ANNI
• QUELLA DEI CCR
• POLIPI gt 1 CM RISCHIO AUMENTATO DI CCR
• MOLTI CCR INSORGONO SU POLIPI ADENOMATOSI DI
• COSPICUE DIMENSIONI
• PAZIENTI CON FAP HANNO UN RISCHIO ENORMEMENTE
• AUMENTATO DI SVILUPPARE CCR
• LELIMINAZIONE DEI POLIPI ADENOMATOSI RIDUCE
• LINCIDENZA DI CCR

63
CaCANCRO DEL COLON - Lesioni Precancerose
64
COLORECTAL CARCINOMAS
Most colorectal adenocarcinomas are thought to
arise in adenomatous polyps, most often villous
adenomas. Villous adenomas are registered because
of their capacity to turn malignant.
A segment of rectum showing polyposis coli. A
carcinoma has developed just above the anal
margin.
65
An adenocarcinoma of the colon - L. This is
likely to have arisen in a solitary polyp which
has since been destroyed by the tumour.
66
CANCRO DEL COLON
Poliposi multipla Con aree di Degenerazione
carcinomatosa
Singoli polipi degenerati
67
(No Transcript)
68
EPIDEMIOLOGIA
69
Fattori di rischioambientali

• CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI
• INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO)
• DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA
• VITA SEDENTARIA
• BEVANDE ALCOOLICHE
• OBESITA
• BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)
• FUMO

70
Fattori di rischio

• AMBIENTALI
• POLIPI ADENOMATOSIla gt parte dei Ca. Colorettali
  originano da un polipo adenomatoso
  sequenza adenoma carcinoma
• FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI
• FAMILIARITA NEOPLASTICA
• MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (RCU M di
  Chron)

71
Anatomia Patologica

• CARCINOMI
• ASPETTI MACROSCOPICI
• VEGETANTI
• ULCERATI
• INFILTRANTI
• ANULARI-STENOSANTI

72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
IL CANCRO DEL COLON
76
Cancro del colon stenosante
Resecato chirurgico
77
Clisma opaco
78
IL CANCRO DEL COLON
IL CANCRO DEL COLON
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
81
Anatomia Patologica

• CARCINOMI ASPETTI MICROSCOPICI
• TUMORI EPITELIALI
• ADENOCARCINOMA
• ADENOCARCINOMA MUCINOSO
• ADENOCARCINOMA CON CELLULE A CASTONE
• CARCINOMA SQUAMOSO
• CARCINOMA ADENOSQUAMOSO
• CARCINOMA INDIFFERENZIATO

82
IL CANCRO DEL COLON
IL CANCRO DEL COLON
Adenocarcinoma mucoide
83
Anatomia Patologica
GRADING DI DIFFERENZIAZIONE

• I grado ( ben differenziato) 20 dei casi
• II grado (moderatamente differenziato) le
  cellule neoplastiche conservano ancora aspetti
  ghiandolari
  60 dei casi
• III grado (scarsamente differenziato)
• 
  20 dei casi

84
Manifestazioni cliniche

• IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA NEOPLASIA

• COLON DESTRO
• lume ampio
• contenuto liquido
• ca vegetante-ulcerato

Anemia sideropenica Sangue occulto nelle
feci Alterazioni dellalvo (diarrea) Dolore
addominale Massa palpabile
85
Manifestazioni cliniche

• IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA NEOPLASIA

• COLON SINISTRO
• lume ristretto
• contenuto solido
• ca anulare-infiltrante

Enterorragia con sangue misto a
feci Alterazioni dellalvo (stipsi/diarrea) Dist
ensione addominale Massa palpabile
86

• RETTO
• lume ampio
• apparato sfinteriale
• ca vegetante-ulcerato

Rettorragia Mucorrea Dolore perianale
(infiltraz. sfinteriale) Tenesmo Esplorazione
rettale
87
(No Transcript)
88
IL CANCRO DEL COLON Staging
89
PROGNOSTIC FACTORS FOR COLORECTAL CANCER

• DUKES STAGE is the most widely accepted and used
  staging system for colorectal cancer. It was
  originally introduced as a pathological grade
  (i.e. taken from the surgical specimen).
• DUKES STAGE A Tumour confined to bowel wall
• DUKES STAGE B Tumour penetrated bowel wall
• DUKES STAGE C Regional lymph nodes involved
• DUKES STAGE D has been added more recently to
  show that metastases are present.(Not possible to
  tell this from a colectomy specimen)
• Stage B may be divided according to whether
  the tumour has just penetrated the outer surface
  of the bowel wall (B1) or the surrounding tissues
  are involved (B2), and stage C according to
  whether the apical nodes are involved (C2) or not
  (C1).
• The ASTLER-COLLER system is based on Dukes but
  the values
• A, B1, B2, C1, C2, D1, D2 have slightly
  different definitions.

90
Modalità di diffusione
Localmente continuità nel
viscere contiguità nel grasso pericolico e
strutture adiacenti disseminazione esfoliativa
carcinosi peritoneale A distanza via linfatica
stazioni linfonodali loco-regionali via ematica
fegato, polmoni
91
IL CANCRO DEL COLON Progressione metastatica
92
Modalità di diffusione

• Via ematica
• - Fegato 12- 48 dei casi
• Polmone 10,0
• Surreni 14,0
• Rene 6,6
• Ossa 7,0
• Ovaio 18,2
• Cervello 8,3
• Via transcelomatica rara

93
Metastasi epatiche di carcinoma del colon
94
Metastasi epatiche di carcinoma del colon
95
Metastasi epatiche di carcinoma del colon
Carcinoma del colon
96
(No Transcript)
97
Bowel Cancer Screening

• The incidence is increasing annually.
• No reduction in mortality over the last 30 years.
• 80 of bowel cancers are currently diagnosed at a
  late stage.
• Trials show a reduction in mortality with
  screening

98
Development of Bowel Cancer

• Normal Polyp Large
  Bowel
• polyp Cancer
• 10 TO 15 YEARS

99
Screening Endoscopy
Sigmoidoscopy
Colonoscopy
100
Fecal occult blood test

• Easy to use

• Performed at home

• Evidence based on trials
• 14-33 reduction in mortality