Infections

1
Infections à actinomycètes anaérobiesaspects
cliniquesdiagnostic microbiologiquethérapeutique
Dr. Olivier Join-Lambert (AHU)Service de
MicrobiologieHôpital Necker Enfants-Malades,
Paris
2
Actinomycetes Historique

• première description par Israel
• Bacille gram positif présentant une formes
  filamenteuses branchées mycelium aérien
• Confusion avec les champignons, en fait très
  proches des mycobacteries (bactéries à haut GC)
• Nocard, vétérinaire, décrit le farcin, infection
  du bétail qui ressemble à une tuberculose
  chronique
• premier cas décrit de nocardiose pulmonaire
  associée à des abcès cérébraux
• Erickson décrit plusieurs espèces anaérobies
• A. israeli, A. bovis
• Classification de Waksman distinguant les
  actinomycetes anaérobies stricts ou facultatifs
  des Nocardia agent des mycétomes, aérobies
• Classification de Holdemann

1878

1888
1890
1940
1959
1977
3
Classe des actinobacteria (high GC
Gram-positive bacteria)
4
Classification dHoldeman, 1977Actinomycetes
pathogènes (1)

• Bacilles Gram anaérobies
• ( Paroi bactérienne sans acides mycoliques)
• Actinomyces
• A. israeli
• A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus
• A. meyeri, A. gerencseriae
• A. bovis (animaux)
• Propionibacterium
• Propionibacterium propionicum
• Bifidobacterium
• Eubacterium, Lactobacillus

NB anaérobies facultatifs sauf A. bovis et A.
meyeri
5
A différencier des actinomycetes aérobies
pathogènes (2)

• Paroi bactérienne avec acide mycolique
• Corynebacteriaceae
• Mycobacteriaceae
• Nocardiaceae
• Rhodococcus
• Paroi bactérienne sans acide mycolique
• Actinomadura, Rothia spp, Streptomyces

6
Epidémiologie

• Zoonose
• Maladie du bétail (A. bovis) et des chevaux
• Forme clinique ressemblant à l actinomycose
  oro-faciale humaine
• Chèvres, chevreuil, élan, antilope
• Chien, chat,
• Facteurs favorisants
• Plaie muqueuse traumatique par ingestion
  d aliments coupants
• Plaie dentaire

http//www.fsis.usda.gov/OFO/HRDS/SLAUGH/DepRed/LC
DR/Granulom/Links/JawACTI.html
7
Actimomycose humaine

• Terrain
• Homme/femme 2/1
• Pas d augmentation d incidence chez les
  immunodéprimés
• Différent des nocardioses
• Transplantation,cancer, hémopathie
• Diabète,alcoolisme
• SIDA, corticothérapie au long cours
• Localisations
• Cervico-faciale 60
• Thoracique 15
• Abdomino-pelvienne 20
• Autres 5

Slack et al, 1975
8
Actinomycose physiopathologie

• Sinus, cavité buccale (plaque dentaire),
• Tube digestif,
• Filière génitale féminine

Germe commensal

• Carie dentaires, extraction dentaire,
• Diverticulite,
• Dispositif intra utérin
• Chirurgie
• Pas de transmission interhumaine

Traumatisme tissulaire
Infection subaiguë ou chronique Germes de la
flore commensale associés
Abcédation Fistulisation
Dissémination -locorégionale (ostéite) -hématogèn
e (arthrite, abcès cérébral)
9
Facteurs de virulence

• Pour les dentistes les fimbriae (plaque
  dentaire)
• Une étude compare la virulence de différentes
  souches d Actinomyces et de P. propionicum par
  injection intrapéritonéale chez la souris
• Espèces comparées
• Actinomyces israeli, A. naeslundi, A. viscosus
• P. propionicum
• - gt Guérison en quelques semaines A.
  odontolyticus, A. naeslundi and A. viscosus
• - gt Infection chronique évoluant vers la mort A.
  israeli et
• P. propionicum

10
Actimomycoses formes cliniques

• Formes évolutives
• aiguës,
• Chroniques
• Germe à croissance lente diagnostic différentiel
  des pathologies tumorales

11
Localisations

• Actinomycose cervico-faciale (Foyer ou extraction
  dentaire)
• Tuméfaction cervicale, maxillaire, parotidienne
• Sortie de pus ou grains blancs-jaunes ou bruns
  par fistulisation ou au point de ponction
• ostéite ou périostéite associée

Image www.med.sc.edu85/mycology/ actino-lump.jpg
12
Les  grains de souffre

• Nom donné du fait de leur similitude avec les
  particules de souffre de pharmacie
• Grains d 1 à 2 mm de diamètre, composés d amas
  bactériens enchevêtrés dépôts fibrineux et
  calciques
• Evocateurs d actinomycose mais
• Non spécifiques
• nocardiose, chromomycose, eumycétome,
  botryomycose
• Streptococcus, staphylococcus
• Pas toujours présents
• Pas toujours extériorisés

13
Flore des caries dentaires

• Gram 91
• Cocci/Bacilles 37/63
• Streptococcus spp 100
• Lactobacillus spp 90
• Staphylococcus spp 73
• Actinomyces spp 63
• Candida spp. 63 (rares col)
• 30 patients, Shen et al, Oral Dis 2002
  Jul8(4)207-17

14

• Actinomycose thoracique (par inhalation)
• Parenchymateuse, pleurale, médiastinale,
  pariétale
• Origine gingivale ou amygdalienne (voie
  hématogène?)
• inhalation, sur corps étranger
• Aspect divers pseudo-tuberculeux ou pseudo
  tumoral, miliaire1
• Actinomycose abdominale (plaie opératoire/traumati
  que)
• Abdominale sur appendicite, cholécystite,
  perforation, geste opératoire
• Actinomycose pelvienne
• sur dispositif intra-utérin (2, après 2 ans)
• post opératoire
• Actinomycose ophtalmique chronique
• Canaliculite et kératite après plaie cornéenne .
• A. israeli et P. propionicum, femme agée

1Conant E, Wechsler R Actinomycosis and
nocardiosis of the lung. J Thorac Imaging 775-84
1992
www.emedicine.com/oph/topic491.htm
15

• Formes disséminées (voie hématogène)
• cérébro-méningées (sinusite, otite chronique,
  hématogène) 1
• Abcès cérébral le plus souvent unique 67
• méningite ou meningoencéphalite 13,
• actinomycome 7
• empyème sous dural 6
• abcès épidural 6.
• Abcès hépatique, atteinte vertébrale...

170 cas, Smego et col, Rev Infect Dis
19879(5)855-65
16
Actinomycose Diagnostic différentiel clinique

• Infections à germes à croissance lente
• Germes anaérobies
• Nocardiose
• Mycobactéries
• Blastomycose, cryptococcose,
• Aspergillose, mucormycose
• Pathologie tumorale ou inflammatoire
• lymphome,
• Cancer primitif ou secondaire
• Granulomatoses non infectieuses (Wegener)
• Existence de pathologies associées

17
Diagnostic différentielNocardiose

• Physiopathologie
• Bactérie tellurique
• sols, eaux douces et salées, atmosphère
• Pas de commensalisme
• l isolement signe linfection
• Infection par Inhalation (tropisme broncho
  pulmonaire)
• Rarement, contamination d une plaie
• bacille long filamenteux aérobie strict,
• Coloré par le Ziehl (?Actinomyces)
• Clinique
• Nocardia asteroides 80
• pulmonaire, path. disséminée, empyème, mycétome,
  lésions lymphocutanées
• Nocardia brasiliensis 20
• pathologie diséminée, mycetome, amérique latine
• Plus fréquente chez les hommes (21) et les
  immunodéprimés
• forme aiguë ou surtout chronique suppurative

18
Une nocardiose doit être évoquée parmi les
étiologies de pneumonie d'évolution subaiguë ou
chronique résistant aux traitements antibiotiques
habituels. L'association d'une atteinte
pulmonaire, de pustules cutanées et de troubles
neurologiques est considérée comme hautement
suggestive, en particulier chez un patient
immunodéprimé (http//www.splf.org/rubriques/cas-c
liniques/cas97/Com971.htm).
19
http//www.md.ucl.ac.be/entites/mint/intr/hainaut/
dossierprojet/Images/nocardschema.gif
20
Diagnostic aux laboratoires
21
Diagnostic histologique

• Macroscopie
• Lésion abcédée (forme aiguë)
• Lésion granulomateuse chronique, polycyclique,
  entourée de PNN et de fibrose (favorise
  l anaérobiose) avec sinus de drainage (forme
  chronique)
• Microscopie
• Lésion élémentaire Filaments fins de ? lt1 µ (à
  la différence des champignons)
• Aspect branché rudimentaire et non branché,
• extrémités externes rondes (clubs - pseudo
  conidies)
• Impossible de différencier actinomyces de
  nocardia sauf par la coloration de Ziehl modifiée
  (nocardia )
• Absence de caséification et ni de cellules
  géantes
• Absence de BAAR à la coloration de Ziehl

22
Actinomyces spp. Sce de microbiologie, CHU
Necker-Enfants malades
Grains, coloration de gram
23
Coloration argentique
Grain, x 20
Actinomyces, du grec  champignon en rayon 
24
(No Transcript)
25
Grain, HES
26
Coloration de Ziehl
27
Nocardiose, Coloration de Ziehl
28
Diagnostic microbiologique

• Connaissance du contexte clinique
• lésion souvent chronique, pseudotumorale
  inflammatoire, évoluant vers la suppuration et la
  fistulisation
• Présence de gaz et odeur fétide
• Lésion cavitaire
• Présence de grains blancs-jaunes ou bruns dans le
  pus
• Transport du prélèvement
• protégé de l oxygène
• Ne pas laisser au réfrigérateur

29

• Culture
• Milieux aéro-anaérobie
• sur milieux riches, et sélectif (CNA)
• prolongée (gt 3 jours- jusqu à 21 jours si
  suspiscion d actinomycose)
• Grains
• 6-10 de CO2
• sur milieu liquide
• Prélèvement plurimicrobien (flore commensale)
  imposant d étudier différents types de colonies
  et de procéder parfois à des réisolements

30
Actinomycose germes associésde la flore
commensale

• Actinobacillus actinomycetemcommitans
• Ekeinella corrodens
• Fusobactérium, Prevotella, Porphyromonas,
  Bacteroides, Capnocytophaga,
• Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
  Enterococcus sp.
• rôle supposé dans la physiopathologie de
  l infection
• le traitement de l actinomycose reste néanmoins
  ciblé sur lactinomycète isolé

31
Aspect des colonies

• A. israeli
• Croissance lente 5 jours (5-21j)
• Anaérobie gt aérobie (aérotolérant)
• Aspect des colonies variable selon le milieu et
  lâge de la culture
• Forme typique irrégulière en  dent molaire 
  (forme  rough )
• Aspect de la culture en bouillon en  mie de
  pain 
• Souvent au sein dune flore polymorphe
  anaérobie
• Subcultures souvent indispensables (isolement)
• Autres Actinomyces
• de la forme smooth blanche à la colonie
  irrégulière
• P. propionicum
• Croissance en 2-5 jours

http//path.upmc.edu/cases/case237.html
32
Coloration de Gram

• Actinomyces
• Bacilles Gram Non sporulé, droit ou légèrement
  incurvés
• Corynéforme, branchements rudimentaires
• Parfois renflements terminaux (pseudo conidies)
• Parfois fins filaments (10-50µ de long)
• Seuls, paires, palissade
• Arrangements en V, Y, L (coryneforme)
• A. meyeri, A. odontolyticus, A. pyogenes
• Cocco-bacilles corynéformes
• P. propionicum
• Bacilles corynéformes

A. israeli http//medic.med.uth.tmc.edu/path/scan1
6.gif
33
Section of Lung stained with Gram
stain. http//home.primus.com.au/royellis/nocast.j
pg
N. asteroides, colonie (pseudomycelium aerien)
Culture en aérobiose
http//www.medinfo.ufl.edu/year2/mmid/bms5300/imag
es/d7120.jpg
Nocardia asteroides
Spilf 2002, prix cas cliniques JNI, CC N7
34
Diagnostic des bacilles Gram anaérobies non
sporulés

• GENRE/esp MORPHOLOGIE Tps Cult Resp
  Cat Indole
• Lactobacillus Bacille allongé 24-48
  ANA 0 0
• Bifidobacterium Coryneforme bifide
  24-48 ANA 0 0
• Eubacterium Petit bacille 48-72
  ANA 0 0
• P. propionicum Coryneforme branché
  48-72 M-ANA 0 0
• Actinomyces Coryneforme branché gt72
  M-ANA 0 0
• Corynebacterium Coryneforme typique
  24-48 Aer ANA V
• Nocardia Filamenteux Fragm Aer
  STRICT
• Streptomyces Filamenteux Fragm
  Aer STRICT

sf A. viscosus
mycelium aérien
35
galeries didentification

• Inoculum très riche (3-5 McFarlad)
• API 20 A
• Rapid ID 32 A

• Galeries standardisées ( ident correcte, N de
  souches testées)
• API 20 A Rapid-ID Ana
• Actinomyces spp. 14 (7) 40(5)
• Propionibacterium spp. 90 (10) NT
• P. acnes NT 96()
• P. granulosum NT 100(2)

36

• Apport de la biologie moléculaire diagnosticc de
  genre
• PCR séquençage du gène de l ARN ribosomal 16S
  (diagnostic de genre)
• Diagnostic d espèce
• Etude de la composition de la paroi en acides
  gras par chromatographie en phase gazeuse ou HPLC
• en Laboratoire de référence

37
Antibiogramme

• Aspects thérapeutiques

38
Sensibilité des BG anaérobies strictsaux
antibiotiques

• Sensible à
• pénicilline G (CMI C3G lt CMI PéniG)
• chloramphenicol, érythromycine, clindamycine,
  tétracycline
• R naturelle
• Métronidazole (Actinomyces, Propionibacterium,
  Bifidobacterium)
• AAG, fluoroquinolones, colimycine, fosfomycine,
  TMP et sulfamides, aztréonam

39
Etude de la sensibilité aux antibiotiques in vitro
Clin Infect Dis, 1997 25(S2) 262-3
40
Traitement

• Curatif
• Antibiothérapie
• Péni G ou tétracycline , clindamycine, pyostacine
  
• Durée prolongée variable selon le terrain, la
  localisation (os, cerveau), la gravité (3 à 6
  mois)
• Mise à plat chirurgicale (selon la localisation),
  drainage sous scanner , après antibiothérapie à
  haute dose
• Mortalité périopératoire élevée
• Abdomen, pelvis, thorax, cerveau
• Drainage et excision des tissus nécrotiques
• Ablation dun stérilet

41
TTT drainage par ponction chloramphénicol 6
mois
42
Prévention Hygiène dentaire Prophylaxie lors des
gestes dentaires
43

• Importance du diagnostic différentiel avec
  Nocardia
• Résistance naturelle à la pénicilline
• Sensibilité
• augmentin, C3G, imipénème
• aminoglycosides
• sulfamides,
• Linézolide
• Mais toxicité neurologique non réversible au long
  cours

44

• Traitement de référence 6-12 mois
• Formes non sévères
• Bactrim 15 mg/kg/j
• Formes graves et cérébrales ( 50 de mortalité
  avec Bactrim seul)
• Bactrim Imipénème
• Bactrim Imipénème Amikacine
• Nombreuses souches résistantes
• Bactrim N. asteroides
• Amikacine toutes N. transvalensis
• Ceftriaxone toutes N. farcinia