Title: SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM DEPENDENTES QUIMICOS (COMORBIDADES)
1SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM
DEPENDENTES QUIMICOS(COMORBIDADES)
2Saulo Castel, MD, PhD, FRCPC
- Professor Assistente, Dept. De Psiquiatria,
Faculdade de Medicina, Universidade de Toronto - Pesquisador Associado, Unidade de Pesquisa e
Consultoria em Sistemas de Saude. Centre for
Addiction and Mental Health. - Diretor de Educacao Medica e Pesquisa, Whitby
Mental Health Centre - Titulo de especialista pela ABP
3Conflitos de interesse
- Industria farmaceutica ultimos 5 anos
- Eli Lilly
- Janssen
- Wyeth
- Organizacoes sem fins lucrativos ultimos 5 anos
- Canadian Institutes of Health Research
- Centre for Addiction and Mental Health
- University Health Network
- Whitby Mental Health Centre
4Agradecimentos
- Brian Rush, PhD, com quem tenho trabalhado em
comorbidades nos ultimos 7 anos. Na pratica, um
co-autor desta apresentacao. - Todos os colegas com quem tive a honra de
colaborar e estarao indicados nas referencias
apropriadas. - Sid Kennedy que desde o inicio apoiou esses
trabalhos. - CIHR que proporcionou os meios.
5O real interesse
- Meu real objetivo e ajudar a formar profissionais
de saude interessados e entusiasmados em tratar
pacientes com comorbidades.
6Objetivos didaticos
- Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
clinicas da comorbidade TM e DQ. - Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
- Screening desafios e objetivos.
- Discutir alguns aspectos do tratamento de
pacientes com comorbidade TM e DQ.
7Objetivos didaticos
- Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
clinicas da comorbidade TM e DQ.
8COMORBIDADES
- Definicao
- Dependencia Quimica (Transtorno por uso de
substancias) Outro Transtorno Mental) - Simultaneos
- Sequenciais
- Nos EUA Dual Diagnoses
- No Canada Concurrent Disorders
- Alem disso, Co-occuring disorders e Comorbidity
9Razoes epidemiologicas
Qualquer transtorno por uso de substancias Qualquer transtorno por uso de substancias
OR
Populacao geral 16.7 -
Esquizofrenia 47.0 4.6
Qualquer transtorno de humor 32.0 2.6
Qualquer transtorno de ansiedade 23.7 1.7
ECA (Regier et al, 1990)
10O panorama canadense
11(No Transcript)
12CCHS 1.2.
- CCHS Levantamento canadense de condicoes de
saude. - A cada dois anos.
- Cada ciclo tem componentes constantes e
variaveis. - Em 2002 um dos componentes variaveis foi saude
mental. - 30.000 CIDIs aplicados por entrevistadores leigos
com treino especifico.
13Dentre aqueles com dependencia ou problemas com
alcool ou outras drogas qual a proporcao de
outros transtornos mentais ao longo da vida?
General population level
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
14Dentre aqueles com outros transtornos mentais
qual a proporcao com dependencia ou problemas
com alcool ou outras drogas
general pop.level
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
15CCHS 1.2
Chances de outro transtorno mental De acordo com
intensidade de uso de substancias e problemas
associados.
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
16Utilizacao de servicos de saude e comorbidades.
Percepcao das necessidades nao atendidas de
servicos para TM e DQ dentre aqueles com
transtornos de humor ou ansiedade e DQ.
OR (95 CI) AOR (95 CI)a
Qualquer transtorno 22.0
Apenas DQ 13.4 1.00 1.00
Apenas TM 20.8 1.73 (1.26, 2.39) 1.09 (0.76, 1.55)
Comorbidade 50.7 6.66 (4.22, 10.50) 3.25 (1.96, 5.37)
a adjusted odds ratio ajustada para sexo, idade,
educacao, rendimento, residencia em area rual,
auto-avaliacao de sintomas mentais, nivel geral
de estresse e utilizacao de servicos de saude no
ultimo ano. plt0.001
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
17Dados epidemiologicos de amostras clinicas
Taxas de prevalencia de grupos de sintomas
mentais (N2784).
1p. ex. apenas sintomas depressivos. 2 1p. ex.
apenas sintomas depressivos combinados com pelo
menos um outro grupo de sintomas. 3 quanto maior
a razao, menor o grupo com apenas um transtorno
mental em relacao ao gupo com comorbidades.
Castel et al, 2006
18O desafio
Numero de grupo de sintomas psiquiatricos pelo
numero de substancias associadas a problemas.
r.263, plt.001
Castel et al, 2006
19Comorbidade Complexa (Multimorbidade)
Kessler et al, 2005
20Razoes clinicas
- Suicidio
- Sem teto/morador de rua
- Desemprego
- Vitimizacao
- Conflito e violencia familiar
- Abuso e negligencia de criancas
- Problemas legais
- Baixa aderencia a tratamento.
- Hospitalizacao e re-hospitalizacao
21Objetivos didaticos
- Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
clinicas da comorbidade TM e DQ. - Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
22www.drugabuse.gov
23Modelos de comorbidade
- Fator comum um mesmo fator influenciaria a
probabilidade de TM e DQ. - Exemplo relacao inversa obesidade X DQ em
pacientes com doenca bipolar. - Genetica (evidencia fraca, se e que existe
alguma). - Nao ha evidencia de um aumento de familiares com
TM em familiares de pacientes com DQ e
vice-versa. A excecao e TPAS, para o qual ha boa
evidencia de associacao genetica. - TPAS
- Sim, ha evidencia de que transtorno de conduta
poderia ser um fator comum predispondo a ambos.
McIntyre, McElroy, Konarski, Soczynska, Bottas,
Castel, Wilkins, Kennedy, 2007
24Modelos de comorbidade
- Fator comum um mesmo fator influenciaria a
probabilidade de TM e DQ. - Disfuncao neurobiologica (bom candidato).
- Transmissao dopaminergica esta implicada nos
circuitos de recompensa (DQ), sintomas positivos
(hiperatividade D) e sintomas negativos
(hipoatividade D) de esquizofrenia. - Este modelo tambem ajuda a entender porque
pessoas com esquizofrenia sao mais vulneraveis a
problemas por uso de substancias. - Outros fatores (mais evidencia empirica se faz
necessaria). - Pobreza (ha alguma evidencia).
- Prejuizo cognitivo (ha alguma evidencia).
25Modelos de comorbidade
- Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
- Auto-medicacao uso de substancias para aliviar
sintomas psiquiatricos. - Grande apelo pouquissima evidencia a favor (se
e que ha alguma). - Correlacao psicopatologia-substancia de escolha.
- NAO
- Evidencia de que maior gravidade dos sintomas se
associa a uso mais intenso. - NAO
- Evidencia de que uso mais intenso melhora os
sintomas. - NAO
- E importante levar em conta que os pacientes
podem acreditar nesse modelo.
26Modelos de comorbidade
- Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
- Alivio da disforia.
- Semelhante ao modelo de auto-medicacao, exceto
pelo fato do sintoma ser disforia, ao inves de
outros sintomas especificos. - Alguma evidencia, como relatos de pacientes.
- Esse modelo se benficiaria da inclusao de outros
fatores como aceitacao social, que pode ser
obtida atraves do uso de substancias e pode
tambem aliviar a disforia.
27Modelos de comorbidade
- Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
- Supersensibilidade - mesmo uso moderado de
substancias pode ser danoso para pessoas com
doenca mental grave (SMH). - Sim, pessoas com SMH tendem a usar quantidades
menores do que pessoas sem SMH. - Sim, pessoas com SMH tem sintomas com menores
quantidades de drogas. - Sim, pessoas com SMH tem consequencias danosas de
uso moderado.
28Modelos de comorbidade
- Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
- Iatrogenico antipsicoticos diminuem a atividade
dopaminergica gt sistema de recompensa passa a
necessitar maior estimulacao. - Deveria haver uma vantagem dos antipsicoticos
atipicos. - Ainda sob investigacao, dados iniciais sao
positivos.
29Modelos de comorbidade
- Psicopatologia secundaria a longo prazo, DQ
levaria ou desencadearia TM. - Grande apelo alguma evidencia.
- Pacientes com comorbidade habitualmente tem
antecedentes familiares de TM. - A historia natural da doenca desencadeada e
semelhante a daquela nao-desencadeada. - Portanto, TM poderiam ser atribuidos a uma
vulnerabilidade especifica, sendo a apresentacao
clinica desencadeada pelo uso de substancias.
30Modelos de comorbidade
- Psicopatologia secundaria a longo prazo, DQ
levaria ou desencadearia TM. - Grande apelo alguma evidencia.
- Cannabis e psicose.
- Relacao bem estabelecida.
- Nao ha especificidade de sintomas ou de curso.
Poderia ser apenas mais um fator? - Pode haver alguma relacao mais especifica entre
alcool e doenca bipolar onde alcool desencadearia
episodios de mania que seguiriam entao o padrao
habitual de doenca bipolar. Ha alguma evidencia.
31Modelos de comorbidademodelos bidirecionais
32Modelos de comorbidade
- Modelos bidirecionais.
- Transtorno Esquizoide e de Evitacao seriam bons
modelos. - Atraentes, alguma evidencia clinica, pouca
evidencia de pesquisa. - Sao modelos complexos, dificeis de testar.
33Comorbidade em DQ
- Em usuarios pesados de alcool ou outras drogas,
os sintomas psiquiatricos se sobrepoe aos
sintomas de inoxicacao e abstinencia. - Os sintomas de intoxicacao e abstinencia podem
mimetizar os sinomas de transtornos do humor,
ansiosos, ou mesmo de transtornos psicoticos. - O desafio determinar se os sintomas sao devidos
a intoxicacao, abstinencia ou TM.
Hasin, 2006
34Episodio depressivo atual em 6.050 ex-usuarios de
alcool
- Compara o risco de Episodio depressivo atual
entre aqueles com e sem diagnostico previo de
dependencia de alcool. - Nenhum uso de alcool, drogas (tabaco inclusive)
pelo menos no ultimo ano. - Risco de Episodio depressivo atual maior (OR 3.9
4.2) dentre aqueles com diagnostico previo de
dependencia de alcool. - Nao houve correlacao com diagnostico previo de
abuso de alcool. - Conclusao a comorbidade de Transtorno depressivo
e dependencia de alcool e real, nao mero artefato
devido a confusao diagnostica com sindrome de
abstinencia prolongada.
Hasin Grant, AGP, 2002
35Objetivos didaticos
- Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
clinicas da comorbidade TM e DQ. - Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
- Screening desafios e objetivos.
36SCREENING
37Recomendacoes de Boas Praticas Health Canada
- Servicos de TM screening de DQ para todos
pacientes. - Servicos de DQ - screening de TM para todos
pacientes. - O modus operandi deve ser adaptado a servicos e
populacoes diferentes, bem como ao tempo e
recursos disponiveis. - Alguns dos procedimentos de screening podem ser
estendidos ao medico de familia, servicos de
emergencia, sistema judicial.
38Por que o screening universal e sistematico?
- Existe evidencia de que muitos diagnosticos nao
sao feitos, portanto existe um tratamento
sub-otimo como consequencia. - Alem disso, existe evidencia de que o tratamento
tem efeito positivo na evolucao de TM e DQ. - Os relatos de pacientes sao em geral favoraveis a
abordagens mais abrangentes. - Em resumo, e um bom comeco.
39Procure e acharas!
- 75 pacientes de pronto-socorro em um hospital dos
EUA - Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na
emergencia 4 - Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na
enfermaria 29 - Diagnosticos de DQ feitos uma semana depois por
pesquisadores treinados 187!
40TM em Programas de Tratamento de DQ
- As taxas de comorbidade variam de acordo com
varios fatores - Definicao e criterio diagnostico
- Diagnosticos incluidos
- Tempo pesquisado, i.e., atual X diagnostico
previo. - Tipo de programa (centros de referencia, p.ex.)
- Inclusao ou nao de Eixo 2.
- Prevalencias tipicas, incluindo tudo, ficam entre
60-80.
41Dados epidemiologicos de amostras clinicas
Taxas de prevalencia de grupos de sintomas
mentais (N2784).
1p. ex. apenas sintomas depressivos. 2 1p. ex.
apenas sintomas depressivos combinados com pelo
menos um outro grupo de sintomas. 3 quanto maior
a razao, menor o grupo com apenas um transtorno
mental em relacao ao gupo com comorbidades.
Castel et al, 2006
42Prevalencias de TM em tres centros de tratamento
de DQ
Transtorno Transtorno Ao longo da vida Ao longo da vida Ultimo mes Ultimo mes
N Prevalence N Prevalence
Qualquer TM Qualquer TM 440 81 381 70
T. Humor T. Humor 337 62 233 43
T. Depressivo 278 51 185 34
T. Bipolar 60 11 48 9
T. Ansiedade T. Ansiedade 324 59 293 54
TAG 145 27 145 27
T. Panico 175 32 126 23
Fobia Social 48 9 45 8
Fobias Especificas 95 17 91 17
TSPT 79 14 49 9
TOC 61 11 58 11
Outros T. ansiosos 12 2 10 2
T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 36 7 30 5
T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 41 8 23 4
T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 12 2 12 2
Outros T. Substancias Outros T. Substancias 4 1 4 1
Outros T. Substancias Outros T. Substancias
Abuso/Dependencia de alcool 433 79 217 40
Abuso/Dependencia de drogas 454 83 277 51
Abuso/Dependencia de alcool/drogas 540 99 377 69
Rush, Castel, Brands, Toneatto, Veldhuizen, 2008
43Como identificar um bom instrumento de screening?
- Deve ser pratico, ter confiabilidade e validade
na populacao em que sera utilizado. - E importante entender que validade NAO e uma
caracteristica do instrumento, mas sim, um
aspecto da utilizacao especifica. - Um bom screening deve ter
- Alta sensibilidade (os verdadeiros positivos tem
grande chance de serem positivos no screening e
deverao ser avaliados). - Alto valor preditivo negativo (os screens
negativos devem ter alta probabilidade de serem
verdadeiros negativos e nao precisam passar por
outras avaliacoes).
44Addiction Severity Index (ASI)
- ASI e bem conhecida na area de DQ e sua ultima
versao, a sexta edicao, esta sendo validada
tambem no Brasil. - A sub-escala psiquiatrica da ASI 11 itens que
perguntam sobre tratamentos previos, pensao por
invalidez, uso de medicacao e varios sintomas. - Ha um escore gerado pelo terapeuta e um pelo
paciente. Nosso projeto usou apenas o do
paciente.
45K6 A mais breve delas
- Nos ultimos 30 dias, com que frequencia voce se
sentiu - Nervoso?
- Desesperancado?
- Agitado?
- Deprimido a ponto de que nada o animava?
- Que tudo era um esforco?
- Inutil?
- Cada item e respondido numa escala likert de
cinco postos (nenhum todo).
46GAIN Screener breve (Escala de sofrimento
mental)
- Cinco itens cobrindo transtornos de humor e
ansiosos (internalizing). - Cinco itens cobrindo transtornos de comportamento
(externalizing) transtornos de conduta deficit
de atencao, agressividade transtornos de
personalidade. - Inclui tambem um screening para DQ e um para
problemas legais. - As propriedades psicometricas foram testadas em
adolescentes e adultos jovens, com bons
resultados. - Em amostras de adolescentes e adultos jovens em
tratamento, GAIN-SS foi preditora de evolucao.
47The Psychiatric Diagnostic Screening
Questionnaire (PDSQ) Questionario de Screening
para Diagnostico Psiquiatrico.
48PDSQ
- 126 questoes do tipo sim/nao
- Auto-avaliacao
- 15-20 para ser completado
- T. Alimentares (exceto anorexia)
- T. de Humor (T. Depressivo apenas)
- T. de Ansiedade (panico, agorafobia, fobia
social, TOC,TEPT, TAG) - T. por Uso de Substancias (Abuso/Dependencia de
alcool e outras drogas.) - T. Somatoformes
- Screening para T. Psicoticos.
-
49PDSQ em DQ Um exemplo de porque validade nao e
propriedade do instrumento, mas sim de sua
utilizacao
50PDSQ em DQ
- A performance diagnostica varia de acordo com
caracteristicas da populacao. - O VPP e o VPN dependem da prevalencia do
transtorno, que varia conforme a populacao. - A motivacao para tratamento pode influenciar a
precisao da informacao obtida, bem como o grau de
entendimento dos individuos. - Ha maior pressao para tratamento em pacientes com
DQ do que naqueles com depressao ou ansiedade. - Sintomas de intoxicacao e abstinencia podem
tambem influenciar.
51Projeto piloto - resultados
Castel, 2007 Zimmerman, 2001 Zimmerman, 2006
AUC (95 CI) AUC (95 CI)
MDD 0.86 (0.77 to 0.95) 0.87 (0.84 to 0.90) 0.88 (0.85 to 0.91)
TEPT 0.79 (0.68 to 0.90) 0.85 (0.80 to 0.90) 0.90 (0.87 to 0.93)
Panico 0.66 (0.51 to 0.82) 0.89 (0.86 to 0.92) 0.87 (0.84 to 0.90)
Sensibilidade/Especificidade Sensibilidade/Especificidade
MDD 96/67 90/67 93/70
TEPT 89/50 92/62 100/64
Panico 53/75 91/69 84/73
Ponto de corte Ponto de corte
MDD 10 9 9
TEPT 7 5 6
Panico 2 4 4
Castel, Rush, Scalco, 2007
52Projeto de validacao
- 550 pacientes
- K10, GAIN-SS, ASI-6, PDSQ
- Padrao-ouro SCID.
- Resultados preliminares indicam que todos os
instrumentos tem performance inferior nessa
populacao. - Aguardem novas noticias em breve!
53Conclusoes
- Nao ha o instrumento perfeito de screening.
- Os procedimentos de screening devem estar de
acordo com os recursos disponiveis para as
proximas etapas. - Screening depende tambem de recursos disponiveis.
P.ex., se ha facilidade para avaliacao completa e
populacao de alta prevalencia do transtorno em
questao, talvez seja melhor selecionar aqueles
que nao serao avaliados (screening negativo). - E possivel utilizar um algoritmo com diferentes
etapas de screening.
54Objetivos didaticos
- Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
clinicas da comorbidade TM e DQ. - Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
- Screening desafios e objetivos.
- Discutir alguns aspectos do tratamento de
pacientes com comorbidade TM e DQ.
55(No Transcript)
56Como tratar? O que tratar? Quem trata?
Tratamento de DQ
Tratamento de TM
Agentes e profissionais, programas, sistemas que
nao se comunicam muito bem, se e que falam a
mesma lingua.
57DQ especializado Colaboracao entre programas de TM e DQ Integrado especializado Programas de tratamento integrado, com especializacao em TM e DQ
Assistencia primaria de saude na comunidade Com apoio de consultoria em TM e DQ TM especializado Colaboracao entre programas de TM e DQ
Alta
Gravidade da DQ
Baixa
Alta
Baixa
Gravidade do TM
58TRATAMENTO INTEGRADO
- A evidencia indica que este e a melhor abordagem.
- Mas a integracao pode ocorrer em diferentes
niveis. - Sistema
- Instituicao
- Programa
- Projeto
- Clinico
59Ideal!!
60Depoimento
- O que os clinicos de TM fazem e olhar para mim e
dizer que eu estou realmente com problemas com
drogas, ai eles dizem - esqueca seu problema de
saude mental, voce tem um grande problema com
drogas e precisa resolver isso. Ou entao eles
simplesmente ignoram que eu tenho dependencia e
me tratam como se eu nao tivesse.
61Diretrizes
- Nao ha diretrizes para o tratamento de
comorbidades TM e DQ embora essa comorbidade seja
mencionada nas diretrizes para diversos
transtornos. - As melhores diretrizes sao baseadas em evidencias
e estas sao escassas. - Escassez de Ensaios Clinicos Controlados e a
maioria deles envolvendo farmacoterapia tende a
excluir comorbidades. - Os estudos disponiveis tem baixa validade externa
por terem altas taxas de abandono. - Grande variacao de condicoes, ou seja, as
possibilidades de associacao sao grandes.
62Diretrizes da APA para o tratamento de SUD
- Recomendacoes especificas envolvendo comorbidade
com TM. - Levar em conta o risco aumentado de comportamento
suicida e agressivo durante os quadros de
intoxicacao ou abstinencia nos pacientes com
comorbidades. - Incorporar as intervencoes psico-sociais bem como
as farmacologicas indicadas para cada tipo de
transtorno. - Integrar os tratamentos farmacologicos e
psico-sociais para DQ e TM comorbidos.
63Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 2
- Considerar o quanto os estagios iniciais de
tratamento devem ser mais intensivos do que
quando se trata de pacientes com DQ apenas (p.ex.
uso precoce de substituitivos de nicotina e
outras intervencoes para tratamento de
tabagismo). - Considerar os potenciais efeitos da interrupcao
do uso da substancia nos sintomas do TM
comorbido. - Especial atencao para com insonia, que e comum e
pode se associar a recaida. Ainda que a evidencia
seja limitada, o uso de TCC ou medicacoes
sedativas pode ser considerado.
Os exemplos nao incluem bzd.
64Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 3
- Leve em conta os fatores que podem influenciar a
aderencia ao tratamento. Por exemplo,
preocupacoes com interacao de medicacoes e
drogas, prejuizo cognitivo, motivacao limitada,
pouco apoio social ou de rede de amigos. - Considerar que o tratamento pode ser otimizado
pelo uso de abordagens como ACT, intervencoes
motivacionais baseadas nos estagios especificos,
desenvolvimento de habilidades sociais, treino de
gerenciamento de dinheiro, etc - Encorajar o comparecimento a grupos de 12 passos
(tipo AA) desde que aqueles disponiveis apoiem o
uso adequado de medicacao psicotropica.
65Diretrizes da CPA para o tratamento de
Esquizofrenia
- Entrevista motivacional e uma tecnica que foi
demontrada como efetiva em motivar pacientes para
considerar mudancas. - O tratamento usual para comorbidade nao apenas
nao e coeso. - A intervencao otima e o tratamento integrado da
psicose e do uso de substancias num unico
programa.
66Diretrizes canadenses para o tratamento de
Transtorno Bipolar
- Em um ensaio clinico controlado com pacientes
agudos com TB e alcoolismo, divalproex diminuiu
significativamente o uso pesado de alcool quando
comparado com placebo.
CANMAT
67Cochrane
- Antidepressivos nao reduziram dependencia de
cocaina, ainda que isto possa ser devido a uma
parada precoce do uso de antidepressivos. ( Silva
et al, 2003). - Quando os resultados de todos os estudos
comparando qualquer antipsicotico com placebo
foram agrupados, as medicacoes antipsicoticas nao
se mostraram beneficas em diminuir dependencia de
cocaina. ( Amato et al, 2007).
68Questoes em farmacoterapia
- Falta de evidencia os estudos em geral tem
pacientes com TM ou DQ. Quando nao excluidos, o
outro transtorno e tratado como mais uma
variavel ou confounder.
69Questoes em farmacoterapia
- Interacoes farmacologicas a questao custo X
beneficio. - Efeitos colaterais como disforia, acatisia, podem
desencadear consumo de drogas. - Ha medicamentos com efeitos colaterais que podem
piorar sintomas mentais como bupropion e psicose,
vareniclina e depressao, por exemplo.
70Questoes em farmacoterapia
- Algumas medicacoes podem ser escolhidas por um
efeito potencial em DQ. Antipsicoticos atipicos X
tipicos, por exemplo. - E importante ter em mente que nicotina altera
significativamente a biodisponibilidade de
medicacoes (Clozapina e provavelmente o melhor
exemplo). - Bzds devem ser evitados pelo potencial de abuso.
71Efeitos colaterais da comorbidade no tratamento
de TM
- Compliance therapy
- Objetivo aumentar aderencia a medicacao apos a
alta hospitalar. - se apropria intensivamente da entrevista
motivacional, uma tecnica que fomenta o
questionamento do comportamento por parte do
paciente atraves do questionamento do terapeuta. - Medicacoes psiquiatricas sao apresentadas como
uma especie de seguro para se manter bem. A
aderencia a medicacoes e ligada a objetivos
pessoais do paciente.
Schizophrenia Psychosocial treatment. Dickerson,
Dixon, Lehman. In Kaplan Sadocks
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
Edition. 2005.
72Antipsicoticos em Esquizofrenia e DQ
- A despeito das hipoteses
- Clozapina
- significativa evidencia preliminar (em geral
analises secundarias) de que Clozapina tem um
efeito de diminuir tambem o consumo de
substancias. NAO ha estudos controlados. - Risperidona
- Evidencias contraditorias, a maior parte fala
contra acao especifica. - Olanzapina
- Evidencias contraditorias. Comparacao direta com
Haloperidol foi desvantajosa para Olanzapina. - Quetiapina
- Evidencias preliminares positivas, mas muito
restritas. - Aripiprazole e Ziprasidona
- Sem evidencias.
Green et al, JSAT, 2008
73Anti-craving e outros em Esquizofrenia e DQ
- Naltrexone
- Evidencia inicial sugere que possa ser efetivo
nessa populacao. - Acamprosato
- Nao ha evidencia disponivel.
- Dissulfiram
- Pouca evidencia, favoravel.
Green et al, JSAT, 2008
74Anticonvulsivantes e estabilizadores de humor em
Esquizofrenia e DQ
- Valproic Acid
- Sem estudos clinicos controlados.
- Topiramate
- Sem estudos clinicos controlados.
Green et al, JSAT, 2008
75Anticonvulsivantes e dependencia de cocaina
- Cochrane review
- 15 estudos.
- Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine,
phenytoin, tiagabine, topiramate, valproate. - Sem diferencas com placebo.
- Placebo melhor que gabapentin.
Minozzi et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008
76Antipsicoticos e dependencia de cocaina
- Relatos de trabalhos com olanzapina, risperidona
e haloperidol. - Nenhum resultado sugestivo de eficacia.
Amato et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007.
77Objetivos didaticos
- Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
clinicas da comorbidade TM e DQ. - Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
- Screening desafios e objetivos.
- Discutir alguns aspectos do tratamento de
pacientes com comorbidade TM e DQ.
78OBRIGADO!!