Fisiologia card

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Fisiologia cardíaca Pós-operatória,
Fisiopatologia e Farmacologia

• Versão Original
• Ken Tegtmeyer, MD
• Assistant Professor, Pediatrics
• Division of Pediatric Critical Care Medicine
• Oregon Health Science University

Versão Portuguesa Marta João Silva, MD Teresa
Cunha Mota, MD Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos Hospital de São João Porto -Portugal
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Sistemas alvo no tratamento do pós-operatório
cardíaco

• Cardiovascular
• Pulmonar
• Nutricional
• Renal

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Cardiovascular - Básico
TA 8 RVS x DC FC x VS Pré-carga
Contractilidade Pós-carga
4
Pré-carga

• Quantidade de volume ventricular durante a
  diástole
• Proporcional ao estado volémico
• Aumentar a pré-carga aumenta o volume sistólico
  (em geral)

5
Problemas da pré-carga no pós-operatório

• Ou não há pré-carga suficiente
• ou
• O coração necessita de mais volume do que o
  habitual

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Causas de hipovolemia

• Hemorragia intra-operatória
• Hemorragia pós-operatória
• Coagulopatias
• Trombocitopenia induzida pela heparina
• Perdas para 3º espaço

7
Edema quais as causas?

• Sobregarga de volume
• Diminuição da pressão oncótica
• Fuga vascular

8
Problemas da pré-carga no pós-operatório

• Ou não há pré-carga suficiente
• ou
• O coração necessita de mais volume do que o
  habitual

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Causas da necessidade de aumento da pré-carga

• Ventrículo direito rígido
• Hipertrofia do ventrículo direito
• Tetralogia de Fallot
• Canal AV não balanceado
• Edema do miocárdio
• tempo de circulação extracorporal e clampagem
  prolongados
• Edema generalizado (anasarca)

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Outras causas

• Arritmias auriculares ou ritmo juncional
• Ausência de kick auricular
• Fluxo pulmonar passivo

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Shunt de Glen
Para ventrículos únicos Liga a VCS à Artéria
Pulmonar Direita
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Cirurgia de Fontan
Normalmente após o shunt de Glen para reparação
tardia do ventrículo único. Direcciona todo o
retorno venoso para os pulmões separando as
circulações pulmonar e sistémica.
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Pré-carga - tratamento

• Cristalóides
• vs
• Colóides

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Cristalóides

• Fluído isotónico
• Soro fisiológico
• 154 mEq NaCl/L
• Lactato de Ringer
• 130mEq Na
• 4mEq K
• 3mEq Ca2
• 109mEq Cl-
• 28mEq Lactato

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Cristalóides

• Normalmente reservado para a administração
  nutricional
• Sem propriedades oncóticas
• Diferente do tratamento habitual do choque

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Colóides

• Propriedades oncóticas
• Maior probabilidade de manutenção no espaço
  intravascular
• Maior duração de acção
• Menor probabilidade de contribuir para o edema
• Alguns são muito úteis

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Colóides mais usados

• Albumina a 5
• Albumina a 25
• Plasma (PFC)
• Concentrado de Glóbulos Rubros (GR)
• Plaquetas
• Crioprecipitado
• Voluven

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Albumina a 5

• Origem Sangue humano
• Conteúdo 5g albumina/100ml plasma livre de
  proteínas
• Conteúdo de sódio 140-160mEq/L
• Dose 10ml/kg
• Uso expansão de volume

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Albumina 25 Albumina hipossalina

• Origem Sangue humano
• Conteúdo 25g albumina/100ml plasma livre de
  proteínas
• Conteúdo de sódio 140-160mEq/L
• Dose 1-2g/kg dose total
• Uso reposição de albumina

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Plasma - PFC

• Origem Sangue humano
• Conteúdo plasma, incluindo albumina, factores de
  coagulação, imunoglobulinas, etc.
• Conteúdo de sódio 140-160mEq/L
• Dose 10ml/kg
• Tamanho/unidade 200-230mL
• Uso expansão de volume, coagulopatia

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Concentrado de Glóbulos Rubros (GR)

• Origem Sangue humano
• Conteúdo GRs - HCT 70
• o restante é plasma
• Conteúdo de sódio 140-160mEq/L
• Dose 10-15ml/kg, manter presente que se pretende
  uma rápida subida do hematócrito e que se pode
  minimizar os riscos transfusionais com a
  limitação da exposição a diferentes dadores
• Tamanho/unidade 250-300mL
• Uso anemia, hipoxemia, hemorragia

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Plaquetas

• Origem Sangue humano
• Conteúdo plaquetas
• Conteúdo de sódio 140-160mEq/L
• Dose 1unidade/10kg de peso corporal
• Tamanho/unidade 20-30mL
• Uso trombocitopenia, hemorragia

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Crioprecipitado

• Origem Sangue humano
• Conteúdo Fibrinogénio, factor VIII, factor VW
• Conteúdo em Sódio 140-160mEq/L
• Dose 1unidade/4kg peso corporal
• Tamanho/unidade 20-30mL
• Uso coagulopatia, CID, hipofibrinogenemia,
  Doença de Von Willebrand
• Riscos exposição a múltiplos dadores, maior
  imunogenicidade

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Voluven /Hidroxietilamido

• Origem Sintético
• Conteúdo amido de elevado peso molecular
• Conteúdo em sódio 77mEq/L
• Dose 10ml/kg Máx 20ml/kg/dia
• Tamanho/unidade 500mL
• Uso expansão de volume
• Risco hemodiluição, coagulopatia se dado em
  excesso

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De volta ao diagrama
TA 8 RVS x DC FC x VS Pré-carga
Contractilidade Pós-carga
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Contractilidade

• Frequentemente comprometida
• Secundária à cirurgia
• Aumento do trabalho cardíaco
• De alguma forma dependente da pré-carga

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Lei de Frank-Starling
Sobreposição óptima contracção mais forte
Sobredistensão diminuição da força de contracção
Demasiado curto diminuição do comprimento da
contracção
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Como podemos alterar a contractilidade?

• Receptores Adrenérgicos

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Receptores Alfa

• Vasculatura periférica
• A estimulação causa vasoconstrição
• Aumento da RVS e da pós-carga
• (a ser discutido posteriormente)

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Receptores Beta-1

• 1 - Coração
• A estimulação leva a cascata de actividade
• Activa a adenilciclase
• Aumenta a produção de AMP cíclico
• Aumenta a entrada de Ca2 na célula
• Aumenta a força de contracção (inotropismo) e a
  frequência de contracção (cronotropismo)

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Receptores Beta-2

• 2 - Pulmões
• Localizado nos pulmões e vasculatura periférica
• A estimulação causa relaxamento do músculo liso
• Broncodilatação pulmonar
• Vasodilatação periférica

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Agonistas Adrenérgicos

• Dopamina
• Dobutamina
• Epinefrina
• Fenilefrina
• Milrinona

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Dopamina

• Agonista alfa, beta e dopaminérgico
• Dose 2-20mcg/kg/min
• Efeitos Baixa dose 2-5mcg/kg/min
• Dose renal
• Dose média sobretudo beta
• Dose alta alfa começa a predominar
• Uso inotrópico, vasoconstrição, efeitos renais
• Riscos isquemia, vasoconstrição

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Dobutamina

• Agonista b1 selectivo
• Dose 3-20mcg/kg/min
• Efeitos aumenta inotropismo e cronotropismo
• Uso aumento da contractilidade, força de
  contracção
• Risco vasodilatação em doses elevadas,
  taquicardia

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Epinefrina

• Nome comum Adrenalina
• Ad/Renal/in Acima do rim
• Epi/Nephr/in Acima do rim
• Actua em todos os receptores bgta
• Dose 0,01mcg/kg/min - 2mcg/kg/min
• Uso efeito inotrópico mais potente
• Risco vasoconstrição, isquemia, acidose,
  taquicardia

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Milrinona

• Inibidor da fosfodiesterase
• Inibe metabolismo do AMPc

37
Lembra-se desta via?
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Cálcio

• Efeitos benéficos
• Mensageiro comum final
• CaCl2 vs Gluconato de Ca
• Debate UCIN vs UCIP?
• Independentemente da escolha, T1/2 de uma dose é
  de 30min

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Cloreto de cálcio

• Mais facilmente ionizável
• Dissocia-se em Ca2 e 2Cl-
• Mais concentrado
• Solução a 27 (27mg Ca2
• elementar/mL)
• Mais caústico se dado perifericamente
• Dose 10-20mg/kg/dose

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Gluconato de cálcio

• Dissociação mais lenta
• O gluconato necessita de metabolização hepática
• Menos concentrado
• Solução a 9
• Menos caústico se fornecido perifericamente
• Dose 30-100mg/kg/dose

41
Cálcio qual usar?

• Aprenda um
• Familiarize-se com os riscos e benefícios
• Apenas use esse

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E que tal mais um Catião ?

• Magnésio
• Catião bivalente
• Também importante no ritmo e na condução
  eléctrica
• Co-transporte com o Cálcio, logo a hipomagnesemia
  pode induzir hipocalcemia (ou impedir a sua
  correcção)
• Vasodilatador
• Pode causar hipotensão administrar lentamente
• Dose 20-50mg/kg MgSO4

43
De volta ao diagrama
TA 8 RVS x DC FC x VS Pré-carga
Contractilidade Pós-carga
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Pós-carga

• Refere-se ao trabalho exercido contra a
  contracção cardíaca
• Seja uma obstrução imediata como estenose
  valvular ou hipertrofia
• Ou relacionado com a resistência vascular
  sistémica
• A diminuição da pós-carga facilita a contracção
  cardíaca

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Diminuição da pós-carga

• Usamos três drogas
• Nitroprussiato
• Nitroglicerina
• Óxido Nítrico

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Óxido Nítrico (NO)

• Anteriormente conhecido como Factor Relaxador
  Derivado do Endotélio (FRDE)
• Provoca relaxamento do músculo liso das
  arteríolas
• Selectivo para o pulmão quando administrado por
  via inalatória
• Liga-se rapidamente à hemoglobina e é inactivado

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NO (continuação)

• Aprovado para o tratamento da Hipertensão
  Pulmonar Persistente do Recém-nascido (HTPPN)
  pela FDA
• Tem sido usado para tratar a hipertensão pulmonar
  do pós-operatório das cardiopatias congénitas
• O suporte literário para o seu uso fora da HTPPN
  é raro e/ou fraco
• Tratamento muito caro- 3000/dia

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Nitroprussiato

• Mecanismo de acção dador de NO
• Local de acção primariamente nas artérias
• Acção vasodilator
• Dose 0,3-7,0 mcg/kg/min
• Riscos hipotensão grave, toxicidade por cianeto,
  metahemoglobinemia

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Nitroglicerina

• Mecanismo de acção dador de NO
• Local de acção veias e artérias, também artérias
  coronárias
• Acção vaso e venodilator
• Dose 0,3-5,0mcg/kg/min
• Uso pós-operatório de Transposição, ou outra
  cirurgia envolvendo as artérias coronárias
• Riscos pode diminuir a pré-carga, hipotensão
  grave, metahemoglobinemia, toxicidade por cianeto

50
Quem necessita de diminuir a pós-carga?

• Diminuição da força contra a qual o coração
  contrai
• Particularmente necessário em doentes com
  insuficiência aórtica ou regurgitação mitral
• Pode ajudar a reduzir a quantidade de
  regurgitação
• Má função do ventrículo esquerdo

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Pós-carga Algo mais?

• Duas drogas novas
• Fenoldopam
• Milrinona

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Fenoldopam

• Nome vulgar Corlopam
• Modificação da Dopamina com um grupo fenol
• Início do nome Fenol-Dopam- ina
• Agonista do receptor 1 da dopamina
• Vasodilatação usado no tratamento da
  hipertensão do adulto
• Melhoria do fluxo sanguíneo renal

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Milrinona

• Inibidor da fosfodiesterase
• Efeito inotrópico e cronotrópico
• Potencia a vasodilatação dependente do AMPc
• Não relacionado com os receptores adrenérgicos
• Dose 0,3- 1mcg/kg/min
• Uso doentes que necessitem de inotrópico e
  redução da pós-carga

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De volta ao diagrama
TA 8 RVS x DC FC x VS Pré-carga
Contractilidade Pós-carga
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Frequência cardíaca

• Raramente se manipula a frequência cardíaca
• Uma excepção particular (além das arritmias)
• Pós-transplante
• Coração desnervado - sem input nervoso
• Sem qualquer intervenção, a FC seria de 70-80
• Administrar Isoproteronol para obter FC de 120

56
De volta ao diagrama

• TA RVS x DC
• Antes de avançar para a RVS vamos falar do Débito
  Cardíaco
• Como se monitoriza o DC?

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Monitorização do débito cardíaco

• No adulto um cateter de Swan-Ganz é usado para
  medir directamente o débito cardíaco
• No entanto, nestes doentes a tradicional
  termodiluição e outras técnicas estão limitadas
  porque as frequentes lesões mistas levam a
  valores artificialmente elevados de DC
• Usam-se técnicas alternativas de monitorização do
  débito cardíaco
• Saturação venosa mista de oxigénio, e
• Lactato

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Débito cardíaco Equação de Fick

• VO2 (CaO2 - CvO2)Q
• VO2 é o consumo de oxigénio
• CaO2 é o conteúdo arterial de oxigénio
• 1,34mlO2/gHb/dl x Hb x Sat O2 0,003 PaO2
• CvO2 é o conteúdo venoso de oxigénio
• Q é o débito cardíaco

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Resolvendo a equação...

• VO2 (CaO2-CvO2)Q equivale a
• VO2 (Saturação Arterial Saturação Venosa
  Mista) 1.34 Hb Q
• Se assumirmos que o Consumo de Oxigénio (VO2), Hb
  e saturação arterial são constantes (não são, mas
  simplificam as contas)
• Sendo esta uma equação, quando o Débito Cardíaco
  sobe, a diferença de saturações deve diminuir,
  levando a uma saturação venosa mista (SVM)
  elevada
• Quando o débito cardíaco desce, a diferença de
  saturações deve subir, e a SVM deve portanto
  descer
• Assim a SVM segue a tendência do débito cardíaco
• Ver isto graficamente no próximo diapositivo

60
Saturação venosa mista
SVM 75
Fornecimento de oxigénio
SVM 50
DC baixo
DC bom
61
Lactato

• O lactato é produzido na presença de metabolismo
  anaeróbio
• Isto ocorre quando a perfusão é insuficiente para
  compensar a exigência metabólica tecidular
• Com a melhoria do débito cardíaco, o metabolismo
  anaeróbio deve diminuir e os níveis de lactato
  devem baixar para valores normais

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Limitações na monitorização do DC

• Tanto a SVM como os valores de lactato podem ser
  enganadores
• Sepsis e estados febris podem levar ao aumento da
  produção de lactato e, quer ao aumento do consumo
  de oxigénio quer ao aumento do shunt, com
  consequente diminuição da extracção de O2
• Existem outros factores que também podem alterar
  estes valores
• Geralmente, estes podem ser usados para traçar
  tendências mais do que fornecer valores absolutos

63
De volta ao diagrama

• TA DC x RVS
• Finalmente vamos falar da RVS resistência
  vascular sistémica
• Relaxem, este vai ser rápido

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Resistência Vascular Sistémica

• Lembrar que a RVS contribui para a pós-carga
• Em geral, o aumento da RVS leva ao aumento da
  pós-carga e diminuição do DC
• Uma vez que estes doentes necessitam de melhorar
  o DC normalmente evita-se aumentar a pós-carga,
  mas para estarmos completamente seguros...

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Drogas que aumentam a RVS

• Agonistas Alfa, essencialmente
• Epinefrina
• Já falada anteriormente
• Norepinefrina
• Fenilefrina

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Norepinefrina

• Levophed
• (not Leave em Dead)
• Semelhante à epinefrina mas com efeito alfa
  superior ao beta
• Usado mais frequentemente em adultos em choque
• Dose inicial 0,05mcg/kg/min
• Vigiar a vasoconstrição grave, isquemia

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Fenilefrina

• Neo-sinefrina
• Agonista alfa puro
• Útil em certas situações específicas (rinorreia)
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Spell anóxico
• Raramente usado no pós-operatório

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Outros tópicos

• Suporte pulmonar
• Suporte renal

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Suporte pulmonar

• Dois principais objectivos
• Oxigenação
• Ventilação

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Ventilação

• Objectivos gerais normoventilação e o menor
  tempo possível no ventilador
• Fluxo sanguíneo pulmonar passivo
• Shunt de Glen
• Cirurgia de Fontan
• Com o fluxo sanguíneo pulmonar passivo,
  possivelmente com mais efeito da pressão das vias
  aéreas, queremos minimizar
• Pmáx mais baixa, Tempo Inspiratório mais curto,
  PEEP mínimo

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Hipertensão Pulmonar

• Observada em vários doentes
• Mais frequentemente naqueles com lesões
  associadas a grande shunt esquerdo-direito (fluxo
  sanguíneo pulmonar aumentado)
• Habitual com níveis de fluxo sanguíneo aumentados
• Leito pulmonar reactivo
• Canal Auriculoventricular
• Tetralogia de Fallot

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Tratamento da HT pulmonar

• Clássico
• Hiperventilação
• pH 7,50-7,55
• Semelhante ao tratamento da HTPP neonatal
• Oxigénio
• Potente vasodilatador pulmonar, manter elevados
  níveis de oxigenação

73
Tratamento da HT pulmonar

• Mais recente
• Óxido Nítrico
• Vasodilator pulmonar
• Inalado
• Estudos em curso
• Factor limitante necessita de intubação
  traqueal
• Medicamentos futuros
• Prostaciclina (pgI2), dipiridamol, outros

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Suporte Pulmonar - Oxigenação

• Shunt
• Esquerdo-Direito, ou
• Direito-Esquerdo

75
Shunt Direito-Esquerdo

• Intracardíaco
• CIV - com HVD
• Atrésia pulmonar
• 5 Ts (Tetralogia de Fallot, Atrésia Triscúspide,
  Truncus Arteriosus, RVPAT, TGV)
• Após procedimentos cirúrgicos de reparação das
  patologias acima e Síndrome do Coração Esquerdo
  Hipoplásico (SCEH)
• Extracardíaco
• Intrapulmonar - MAV, atelectasia

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Shunt Esquerdo-Direito

• Equação QPQS
• Fluxo sanguíneo Pulmonar Fluxo sanguíneo
  Sistémico
• Sat (aorta) - Sat (VCS)
• Sat(AE) - Sat(AP)
• O normal é 1 (balanceada)
• Frequentemente observado 21 ou 31, quanto maior
  o fluxo pulmonar sanguíneo menor o débito
  cardíaco sistémico

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Hemoglobina e Oxigenação

• Lembram-se disto?
• CaO2 1,34 Hb O2 sat 0,003 PaO2
• Ignorar oxigénio dissolvido e resolvendo a Hb
• Hb CaO2/(1,34 O2sat)
• Objectivo habitual CaO2 14-18 (vamos escolher
  16)
• Hb 12/O2sat
• Mais tanques de oxigénio!

78
Suporte Renal

• Diurese é bom
• NTA é comum
• 3 classes
• Ansa
• Tiazida
• Osmótica
• Hipocaliémia

79
Diuréticos da ansa

• Mais frequentes
• Lasix
• Bumex
• Outros Torsemide , Demedex , etc
• Potentes, risco de ototoxicidade, hipocaliémia,
  hipercalciúria (cálculos renais)

80
Diuréticos tiazídicos

• Metolazona (Zaroxylyn )
• Aumenta a excreção renal em doentes com baixa TFG
• Pode aumentar o débito urinário perante elevadas
  doses de diuréticos de ansa
• Circulação entero-hepática, actua após suspensão
  (24-72 horas)

81
Diuréticos Osmóticos

• Manitol
• Usar raramente
• São rapidamente excretados, arrastando a água
  consigo
• Pode causar lavagemrenal
• Pode ser útil perante um baixo débito urinário
• A glicose actua de forma semelhante

82
Hipocaliémia

• Maior risco de hipocaliémia?
• Hipercaliémia! Devido a correcção agressiva
• Importante se o doente estiver medicado com
  Digoxina, pois a hipocaliémia potencia a sua
  toxicidade
• Sem comorbilidade, pode tolerar K 2
• Doentes com disritmias necessitam de níveis perto
  de 4, para manter ritmo sinusal
• Não esquecer de monitorizar o débito urinário nos
  que necessitam de reposição de K

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Nutrição

• Muitas questões
• A infusão de Dextrose/Glicose é importante
• O Fósforo é necessário para a formação de ATP e
  manutenção do ritmo
• Outros electrólitos
• Alimentação entérica vs parentérica
• Colocação Tubos nasojejunais guiados por pH

84
Referências

• Texto
• Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care
• Critical Cardiac Disease of Infants and Children
• Internet
• Picubook.net
• Pedi-heart web-site