Les traitements de la Scl

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Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP)

• Cours IFSI 3ème année 17/03/08
• Module de Neurologie
• Anne Rouault, interne en pharmacie

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SEP maladie dysimmunitaire du SNC

• Arguments biologiques, histologiques
• Effets bénéfiques des ttt immunomodulateurs

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Les traitements

• de la poussée
• De la maladie
• de fond
• Symptomatiques

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Traitements de la poussée
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Traitement de la poussée corticoïdes (1)

• Efficacité
• ?? durée de la poussée
• ? des séquelles
• Mode daction anti-inflammatoire /-
  immunosuppresseur
• Réalité de la poussée?

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Traitement de la poussée corticoïdes (2)

• Le traitement bolus de méthylprednisolone
• principe 2.5 à 3 g sur 5 jours (perfusions dans
  250 mL de G5)
• Protocoles variables
• 500 mg x 5 ? 1000 mg x 3
• peu de contre-indications (cœur, dépression,
  diabète)
• alternatives
• per os 4-6 semaines,
• ACTH en IM

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Les traitements de fond
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Traitements de fond généralités

• Nombreux essais infructueux (azathioprine,
  cyclophosphamide)
• 3 TTT validés
• Interféron bêta recombinant cytokine
  immunomodulatrice
• 1b BETAFERON
• 1a REBIF , AVONEX
• Copolymer (COPAXONE )
• Natalizumab (TYSABRI )

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INTERFERON BETA - INF ß (1)BETAFERON - AVONEX
- REBIF

• Différences entre les 3 produits
• Efficacité?
• Tolérance?
• Voies et fréquences dadministration ? !!!
• SC REBIF - BETAFERON, 3/semaine
• IM AVONEX 1/ semaine
• et doses augmentées progressivement (REBIF et
  BETAFERON)
• Efficacité
• diminution des lésions à lIRM (50)
• diminution du nb de poussées (30) et de leur
  sévérité
• diminution du handicap fonctionnel

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INTERFERON BETA (2)BETAFERON - AVONEX - REBIF

• Modalités de prescription
• AMM stricte
• patient ambulatoire
• forme rémittente ( rémittente/progressive pour
  le 1ß)
• désormais dès 1ères poussées (AVONEX,
  BETAFERON)
• A ce jour, la durée totale du traitement n'est
  pas connue.
• Réévaluation du traitement après 2 ans (examen
  clinique)
• Prolongation du traitement au cas par cas.
• Arrêt du traitement chez les patients développant
  une forme chronique progressive de SEP.
• règles strictes
• prescription restreinte (neurologue)

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INTERFERON BETA (3) BETAFERON - AVONEX - REBIF

• Tolérance
• Syndrome pseudo grippal (fièvre, frissons, sueur,
  myalgies, malaise, asthénie) au décours de
  linjection
• 60 des patients au début du ttt et
• 8 après 1 an de ttt
• paracétamol (antalgique antipyrétique) avant
  ladministration de INFß et pendant les 24 heures
  suivant chaque injection (ttt préventif et
  curatif)
• injection INF ß le soir
• Majoration des syndromes dépressifs signaler
  tout symptômes de dépression et/ou didées
  suicidaires.
• Concernant les patients qui présentent une
  dépression
• surveillance particulière durant le traitement
• ttt antidépresseur approprié.
• Envisager larrêt du traitement ?

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INTERFERON BETA (4) BETAFERON - AVONEX - REBIF

• Réactions dhypersensibilité rares mais sévères
  bronchospasmes, urticaires, réactions
  anaphylactiques
• Leucopénie, Thrombopénie, hépatopathie
• bilan biologique préalable puis régulier avec
  NFS, transaminases et créatininémie
• Réactions inflammatoires locales pouvant aller
  jusquà la nécrose cutanée au point dinjection
• (10 -15 avec INFß-1a mais 60 avec INFß-1b)
• ? varier les points
• ? utiliser une technique d'injection stérile
• Apparitions dAc neutralisant (6-30 après 1 à 2
  ans) corrélée à une moindre efficacité clinique
  (recherche Ac pour prévoir épuisement de leffet
  thérapeutique?)
• Si mauvaise tolérance ? COPAXONE?

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INTERFERON BETA (5) BETAFERON - AVONEX - REBIF

• Précautions
• compréhension des objectifs du ttt
• observance au long cours
• surveillance
• à ladministration
• régulière pendant toute la durée du ttt
• état psychique
• contraception efficace (possibilités de troubles
  menstruels chez la femme en période dactivité
  génitale)

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INTERFERON BETA (7) BETAFERON - AVONEX - REBIF

• Modalités de conservation de AVONEX - REBIF -
  BETAFERON
• pour tous A conserver à 2 8
• mais, une fois délivré au patient et en
  l'absence temporaire de moyen de réfrigération
• BETAFERON peut être conservé 3 mois à moins
  de 25 avant reconstitution
• REBIF peut être conservé à une température lt à
  25 C pendant 30 jours maximum. Il doit ensuite
  être remis au réfrigérateur et utilisé avant la
  date de péremption.

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COPAXONE acétate de glatimère (1)

• AMM 2002 Formes rémittentes
• mêmes indications que interféron
• SEP évoluant par poussées, type
  récurrent/rémittent
• initiation et renouvellement neurologue
• bénéfice sur le handicap moins bien démontré que
  pour interféron.
• injections quotidiennes en sc

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COPAXONE (2)

• Bonne tolérance (pas dEI type dépression)
• réactions très fréquentes au site dinjection
• érythème, induration, prurit, œdème,
  inflammation
• ? changer de sites à chaque administration
• réactions immédiates très fréquentes mais
  transitoires dans les minutes qui suivent
  ladministration
• bouffées vasomotrices, oppression thoracique
• ? surveillance à la 1ère administration
• bilan préalable suivi régulier
• (NFS, créatinémie, transaminases)

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TYSABRI natalizumab (1)

• Immunosuppresseur sélectif
• inhibe les molécules dadhésion
• indications
• SEP (très) actives avec échec à INF
• ttt bien conduit par INF, au moins une poussée
  dans lannée, lésions à lIRM
• SEP rémittente-récurrente sévère dévolution
  rapide au - 2 poussées invalidantes ds lannée
  lésions à lIRM (? nb ou évolutives)
• chez ladulte
• diminue la fréquence des poussées et la
  progression du handicap
• réservé à lusage hospitalier
• médecins spécialistes
• centre avec accès rapide à IRM

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TYSABRI natalizumab (2)

• Monothérapie ,
• Vérifier
• absence dimmunosuppression (bilan biologique)
• absence de tuberculose (radio thorax IDR)
• 300 mg IVL (1h) x 1/ mois
• après examen clinique réévaluation du ttt
• sous surveillance 1 heure après fin de
  linjection
• Réactions liées à la perfusion ?
• Réactions allergiques ?
• cas mortels de LEMP décrits, si association à
  dautres immunosuppresseurs.
• CI INF, COPAXONE, Immunodépression...

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Les traitements symptomatiques
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Les traitements symptomatiques

• Spasticité
• Troubles sphinctériens
• Douleurs
• Dépression
• Tremblements
• Fatigue

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TTT symptomatiques spasticité (1)

• Définition
• hypertonie musculaire réflexe myotatique
  exacerbé avec déficit moteur
• Usage fonctionnel des membres??
• Inconfort amplitudes articulaires limitées,
  douleurs
• Traitement
• Myorelaxants antispastiques
• Benzodiazepines myorelaxantes
• Toxine botulique

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Traitements de la spasticité (2)

• LIORESAL (baclofene)
• Myorelaxant antispastique
• Analogue du GABA (neurotransmetteur inhibiteur)
• diminue la fréquence et lintensité des spasmes
• Instauration progressive jusquà la dose efficace
  (Effets indésirables doses-dépendants
  somnolences, nausées, vertiges voire hypotonie
  musculaire diminuer la poso
• Si insuffisance rénale diminuer la posologie

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Traitements de la spasticité (3)

• DANTRIUM (dantrolène)
• Myorelaxant antispastique
• Agit sur le muscle sans modifier la transmission
  neuromusculaire ou la conduction nerveuse
• Effets indésirables somnolence, vertiges,
  asthénie, confusion mentale
• ? Utiliser à doses très progressives jusquà la
  dose minimale efficace
• Bilan hépatique à linstauration puis
  surveillance mensuelle

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Traitements de la spasticité (4)

• VALIUM (diazepam)
• Antispastique defficacité comparable aux
  précédents
• Serait cependant plus efficace dans les troubles
  spastiques dorigine médullaire
• Mais posologie efficace allant de 20 à 60 mg/j
  risque effets indésirables (somnolence,
  faiblesse musculaire)
• MYOLASTAN (tétrazépam)
• Benzodiazépine utilisée pour ses propriétés
  myrelaxantes
• BOTOX (Toxine botulique)
• Clostridium botulinum, agent du botulisme
• Agit au niveau de la plaque motrice inhibe la
  libération dacétylcholine
• Action curaromimétique
• Effets  transitoires  car repousse axonale
• Effets indésirables paralysie transitoire du
  muscle injecté (et voisins)

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Autres traitements symptomatiques

• Troubles sphinctériens
• intérêt du bilan uro-dynamique
• DITROPAN (oxybutinine)
• anticholinergique,
• diminue la spasticité du détrusor (responsable de
  mictions impérieuses)
• effets indésirables de type  atropiniques 
  pouvant nécessiter larrêt du ttt
• bouche sèche, mydriase, troubles de
  laccomodation, constipation, risque de rétention
  urinaire.
• Douleurs
• ttt selon l origine (contractures? Névralgies?)
• Névralgies RIVOTRIL? LAROXYL ?TEGRETOL?
  NEURONTIN
• Dépression (50 des patients)