Title: Scl
1La sclérose en plaques (SEP)
Dr Roué-Jagot Service de Neurologie
Hôpital Saint-Antoine - AP-HP
2La sclérose en plaques (SEP)
- Pathologie inflammatoire et démyélinisante
- du Système Nerveux Central
- Myéline cible du processus pathologique
- Respect apparent de laxone
3Définition
- Affection démyélinisante,
- multifocale,
- du système nerveux central,
- d'étiologie inconnue,
- touchant préférentiellement ladulte jeune
- évoluant par poussées entrecoupées de rémissions
4Epidémiologie
- Prédominance féminine
- 70 des cas entre 20 et 40 ans (M 30)
- Maladie fréquente sujet jeune (début entre 20 et
40 ans dans 70) - première cause non traumatique de handicap sévère
acquis du sujet jeune - Prévalence 50 000 patients en France (1/1000)
- incidence 2 000 nouveaux cas par an.
- familiales dans 3 à 12 des cas. RR x 15 si un
cas de SEP dans les ascendant 1er degrés. - Importantes variations ethniques et
géographiques gradient Nord-Sud - Prédisposition génétique (polygénique)
exposition à des facteurs exogènes à un moment
propice
5La carte de la SEP
6Maladie de ladulte jeune
7Anatomie-pathologie
- Plaques de démyélinisation
- Intéresse les régions myélinisées
- Nerfs optiques
- Hémisphère (région périventriculaire et
périaqueducal) - Tronc cérébral
- Moelle cervicale, dorsale, lombaire
- Dimension variable
- Dissociation myélino-axonale
- A long terme la plaque envahie par des astrocytes
cicatrice gliale sclérose astrocytaire - Retenir que
- Les lésions sont multiples, disséminées
multiloculaire - La démyélinisation est /- réversible gt
évolution régressive
8 Plaques
9Physiopathologie hypothèse multifactorielle
10Physiopathologieatteinte de la myéline de la SB
11Physiopathologieatteinte de la myéline de la SB
Démyélinisation Dissociation myélino-axonale,
les gaines de myéline qui entourent l'axone sont
détruites, l'axone lui-même est normal ou ne
présente que des altérations moindres
Inflammation Les altérations myéliniques
prédominent au sein de la plaque jeune,
associées à une réaction inflammatoire
ce sont les lésions qui, en IRM, prennent le
gadolinium Il existe
alors des possibilités de réparation myélinique
ou
Remyélinisation
Perte axonale aggravation du handicap
gliose réactionnelle astrocytaire, qui est
probablement
synonyme d'une absence de réversibilité
des lésions
12Signes révélateurs
- Polymorphisme clinique
- Déficit moteur d'un ou de
- plusieurs membres
- (faiblesse ? plégie) 40
- Névrite optique (NORB) 22
- Paresthésies 21
- Diplopie 12
- Vertige, Sd cérébelleux 5
- Troubles sphinctériens 5
13NORB
- inflammation du nerf optique
- BAV unilatérale ou bilatérale
- DOULOUREUSE (majoration à la mobilisation du
globe oculaire) - Sur quelques heures à quelques jours
- Parfois séquellaire
- FO parfois œdème papillaire
- Inaugurale dans 15 à 30 des cas
- Évolution dans 30 à 70 des cas vers une SEP
-
14Signes à la phase détat
- L'atteinte du nerf optique (NORB)
- L'atteinte de la voie pyramidale 80
- Les troubles oculomoteurs (l'ophtalmoplégie
internucléaire ) - L'atteinte des voies sensitives 50
- L'atteinte des voies cérébelleuses dyskinésies
volitionnelles d'attitudes handicap - Troubles vésico-sphinctérienne constants après 5
ans d'évolution - Les troubles psychiques (50) euphorie,
indifférence, ou à l'inverse dépression - Fatigue
15Diagnostic
- Clinique et radiologique
- Dissémination
- des poussées (clinique) et
- des lésions (radiologique)
- Dans le temps
- Dans lespace
16Critère de dissémination spatiale
- Clinique
- Les manifestations cliniques doivent pouvoir
être rapportées à deux lésions distinctes du SNC - Radiologique
- critères de Barkhof
17Critères de Barkhof
- Au moins trois des quatre critères suivants
- une lésion prenant le gadolinium ou 9 lésions
hyperintenses en T2 - au moins 4 lésions périventriculaires
- au moins 1 lésion infratentorielle
- au moins 1 lésion juxta-corticale
- Une lésion médullaire peut se substituer à une
lésion cérébrale
18Critère de dissémination temporelle
- Clinique
- 2 épisodes neurologiques distincts séparés dau
moins 30 jours - Une nouvelle poussée
- ? Séquelles
- ? Aggravation de symptômes pré-existants
- Radiologique
- Nouvelle lésion / IRM précédente
- PDC sur IRM à 3 mois (durée de la PDC de 1 mois)
19Modes évolutifs ? (1)
- Poussée Apparition de nouveaux signes
neurologiques ou aggravation de signes
préexistants pendant plus de 24 heures (à
distance dun épisode fébrile) - Deux poussées doivent débuter à plus de 30 jours
dintervalle. - Régression initiale des poussées puis au bout de
quelques années Séquelles - Forme progressive aggravation progressive
continue de létat neurologique pendant au moins
6 mois
20Formes évolutives
EDSS
R
PP
20
P-R
R-SP
IRM
Début symptôme
Début Phase progressive
80 débute par R
21Modes évolutifs ?
22Examens complémentaires
- IRM cérébrale
- Hypersignaux sur séquences T2 et Flair
(periventriculaires ) - Plaques actives prise de gadolinium
- Hyposignaux T1
- Atrophie
- IRM médullaire
- Hypersignaux sur séquences T2 et Flair
(periventriculaires ) - Plaques actives prise de gadolinium
- Hyposignaux T1
23Examens complémentaires
- Ponction lombaire
- Augmentation oligoclonale des gammaglobuline dans
le LCR - Examen ophtalmo
- PEV (potentiels évoqués visuels) gt NORB
- Potentiels évoqués (visuels, auditifs, sensitifs,
moteurs) - Augmentation des latences de conduction nerveuses
- Bilan urodynamique /- echo rénale
24IRMcérébrale
25IRM cérébrale
26IRM cérébrale
27IRM cérébrale lésions dâge différent
28(No Transcript)
29Bandes oligoclonales dans le LCR
30P.E.V
31Critères diagnostiques de la SEP
- Lésions inflammatoires de la substance blanche
- Disséminées dans le temps et lespace
- Aucun marqueur diagnostique spécifique
- Arguments cliniques, paracliniques et évolutifs
- Absence dune autre affection susceptible
dexpliquer les signes observés - Faisceaux darguments
32Comment évaluer le patient au long cours?
Score EDSS Établi à partir de lévaluation
clinique
33Score EDSS
34Comment évaluer lactivité de la maladie?
- La fréquence des poussées
- Progression EDSS
- Limagerie
35Pronostic docteur?
- Imprévisible!!
- Mais..
- Gêne à la marche après 8 ans dévolution
- Canne après 15 ans
- Fauteuil roulant après 30 ans
- Formes dites bénignes définie comme une
absence dinvalidité après 15 ans dévolution
(25) - SEP très sévères handicap rapide (10)
- Facteurs pronostiques
- Forme rémittente gt forme progressive
- NORB initiale
- Délai long entre les deux 1 poussées
- Femme
- Age jeune de la première poussée
36INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
37Traitement
- Traitement de la poussée
- Corticoïdes en IV
- (méthylprednisolone
- Solumédrol)
- 1G /J pendant 3 à 5J
- Accélère la récupération après poussée
- Ne modifie pas le pronostic de la poussée ni les
poussés suivantes
- Traitement de fond
- Immunomodulateurs
- Immunosuppresseurs
- Diminue la fréquence des poussées
- Ralentit la progression du handicap
38Traitement de la poussée
- Bolus de méthylprednisolone IV (Solumédrol)
- 1g/j en plus de 3 heures, pendant 3-5 jours
- Réduction de la durée des poussées
- Les poussées avec peu de symptôme ou rapidement
régressives peuvent ne pas être traitées - La corticothérapie per os nest pas recommandée
39Le bolus de linfirmière
- Avant
- TA, Température
- BU /- ECBU
- NFS, CRP, glycémie
- Douleurs gastriques ?
- Pendant
- Régime sans sel /- diabétique
- Administration le matin
- Céphalées ?
- Insomnie, troubles psychiques ?
- Poids, œdèmes ?
- TA, température
40Traitement de fond
- Formes rémittentes
- Interferon Beta
- Acétate de glatiramère
- Mitoxantrone
- Tysabri
- Formes progressives
- ????
- Immunosupresseurs
- (endoxan, méthotrexate, imurel)
- Cures mensuelles de Solumédrol
-
41Mode daction des traitements de fond
42Traitement dans les formes rémittentes
- ? Interférons ß ( IF ß)
- Trois molécules
- lAVONEX ??( IF?1a), 30 mg IM 1 fois/semaine
- le BETAFERON ??( IF?1b), 8 MUI sc. 1 j/2
- le REBIF ??( IF?1a) 22 ou 44 mg sc. 3
fois/semaine - Efficacité sur
- Fréquence des poussées (?30 )
- Progression des lésions IRM (volume, nouvelles
lésions) - Progression du handicap
- Pas de modification sur le délai dapparition de
la phase secondairement progressive.
43Traitement dans les formes rémittentes
- ? Interférons ß ( IF ß)
- Les patients ambulatoires, (EDSS lt 6)
- 2 poussées au cours des 2 années précédant le
début du traitement
44Combien de temps traiter ?
- Pas de limite de temps
- Arrêt si le patient le souhaite, ou projet de
grossesse - Augmentation de la posologie ou changement
dinterféron - Si forme agressive Mitoxantrone
45Traitement dans les formes rémittentes
- ? Le copolymère (Copaxone)
- 20 mg/j par voie SC
- Diminution denviron 30 la fréquence des
poussées - Intolérance, échec ou relais de l IFß
- Etat dépressif sévère
- Epilepsie mal contrôlée
- Hypersensibilité aux IFß)
46Formes secondairement progressives encore actives
- Bétaferon
- Diminution du nombre de nouvelles lésions IRM
- Réduction de la fréquence des poussées
- Ralentissement la progression
- Mitoxantrone
- cures trimestrielles de 12 mg/m² pendant 2 ans
- diminue la fréquence des poussées
- ralentit la progression du handicap
- Cyclophosphamide ( Endoxan) 750 mg/m 2 IV tous
les 2 mois - Méthotrexate (7,5 mg per os/semaine)
- Bolus mensuels de solumédrol
47INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES A VISÉE SYMPTOMATIQUE
48Ne pas oublier le reste..
- Troubles sphinctériens
- Dyurie
- Bilan urodynamique
- autosondages
- Troubles sexuels
- Spasticité
- Douleurs
- Fatigue
- Dépression
- PEC paramédicale kiné, infirmière et aides à
domicile, orthophoniste, ergothérapeute
49Troubles cognitifs
- Fréquence des perturbations cognitives à la phase
précoce de la maladie - Implication de latteinte tissulaire globale, et
responsabilité de latteinte de la substance
grise - Origine démyélinisante provenant de la
déconnexion des réseaux impliqués dans les
fonctions cognitives - Origine corticale, envisageable devant la
corrélation des troubles cognitifs à latrophie
corticale - Mécanismes de compensation grâce à la plasticité
cérébrale limite partiellement lexpression
clinique de ces perturbations
50Précocité des troubles
- Fréquents 40-60 des patients
- La fréquence de ces troubles augmente avec la
durée dévolution de la maladie - Troubles parfois très précoces
- Fréquence 30-60 dès le premier événement
démyélinisant - Mémoire de travail
- Troubles attentionnels
- Vitesse de traitement des informations
- Importance de la détection de ces troubles
- Évaluation du handicap
- Mise en route dun traitement de fond
51Troubles mnésiques
- La mémoire épisodique comporte trois processus
- lencodage, constitution dune trace mnésique à
partir dune information perceptive - le stockage, mise en réserve de linformation
- la récupération, restitution des données selon
différentes modalités (rappel libre, indicé ou
reconnaissance) - Mémoire épisodique atteinte dans la SEP chez
près de 60 des patients - atteinte spécifique du processus de récupération
(rappel libre différé) - Atteinte de lencodage
- Perturbation de la vitesse de traitement de
linformation - Atteinte attentionnelle et trouble de la mémoire
52Substrat de ces troubles en imagerie
- Pas de rapport entre la charge lésionnelle et
latteinte cognitive - Atrophie et déstructuration tissulaire ? corrélés
à limportance des troubles cognitifs - Atteinte de la substance blanche et de la
substance grise (en apparence normale) - Mécanismes de réorganisation fonctionnelle mis en
évidence en imagerie fonctionnelle ? limitation
de lexpression clinique de ces déficiences
cognitives
53La fatigue
- Symptôme fréquent, sous-estimé, parfois négligé
- Symptôme difficile à quantifier
- Indépendant du stade de la maladie
- Indépendant de la dépression
- ? phénomène dUhthoff majoration dun déficit
focal lors de laugmentation de la température
corporelle - Pas déchelle dévaluation validée fréquence,
intensité, retentissement fonctionnel (comme EDSS
pour invalidité) - Echelle MFIS (Modified Fatigue Impact Scale)
- Fatigabilité physique/ fatigabilité cognitive/
fatigue générale - Plus grande fréquence de la fatigue au moment des
poussées
54Traitement de la fatigue
- Caractéristiques
- Présente dès le matin au réveil
- Apparition rapide après effort minimal
- Augmentation du temps de récupération
- Chronique
- Exacerbation des autres symptômes de la maladie
- Aggravation à la chaleur/ amélioration après
repos ou sieste - Traitement
- Fractionnement des activités physiques au cours
dune journée - Traitement de la dépression
- Traitement médical amantadine, modafinil
- Pas de CI à la kinésithérapie
55Prise en charge de la malvoyance
- Troubles visuels
- Secondaires à une NORB, avec séquelle
- Syndrome cérébelleux avec nystagmus, ataxie
optique - Après bilan ophtalmologique
- Systèmes grossissants
- Prismes
- Rééducation des saccades et de la poursuite
oculaire
56Troubles psychologiques
- Dépression
- Troubles du sommeil
- Réveils nocturnes fréquents
- Somnolence diurne excessive
- Troubles du comportement savoir détecter les
changements - Période de projets dexistence
- Personnels, familiaux, professionnels
- risque isolement social
- Le diagnostic peut rester longtemps
incertain/lévolution nest pas prévisible - La SEP fait peur !
- Mener la vie la plus normale possible
57La douleur
- Névralgie du trijumeau
- gabapentin
- lamotrigine
- Douleurs de type cordonal postérieur
- tricycliques
- antiépileptiques
- Spasmes toniques douloureux
- carbamazépine
- gabapentin
- lamotrigine
- Clonazépam
58Les tremblements
- mouvements anormaux les plus fréquents
- clonazépam,
- primidone
- isoniazide
- propanolol
- chirurgie (thalamotomie et stimulation cérébrale
profonde du thalamus)
59La spasticité
- Chercher lépine irritative
- Fécalomes
- Infections urinaires
- Escarres
- Douleurs
- Antispastiques
- Baclofene
- Dantrolene
60Kinésithérapie
- Indispensable en dehors des poussées pour
prévenir rétractions musculaires limitations
articulaires et attitudes vicieuses - Mobilisation passive des membres
- Séances détirement musculaire prolongé et
postures dinhibition de la spasticité - Proscrire exercices contre résistance des muscles
spastiques
61Troubles vésico-sphinctériens
- Anti cholinesterasique
- Alpha bloquant
- Autosondage
- En fonction de lévaluation urodynamique et du
catalogue mictionnel
62SEP et état grabataire
- Prévention descarre
- Massage des points dappui
- Changement de position
- Matelas à eau
- Cerceau
- Prévention des phlébites
- Mobilisation active et passive
- Anticoagulation préventive
- Attention aux infections
- Signes urinaires
- Toux
- Fièvre
63Troubles de la sphère oro-faciale
- Dysarthries
- Pyramidale
- Cérébelleuse
- Troubles de la déglutition
- Difficultés de mastication
- Stases
- Riseque de fausses-routes
- ? épaississement des aliments, et
fractionnements, adaptation de la texture - ? recours à la sonde naso-gastrique
- ? pose de gastrostomie
64Diagnostic différentiel
- Devant toute suspicion de SEP
- Si atypies
- penser à rechercher une autre étiologie possible
65Neurosarcoïdose
- Granulomatose diffuse, multisystémique,
d'étiologie inconnue. - L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente, mais
d'autres organes sont souvent atteints, comme les
yeux et la peau. - Fréquence de la neurosarcoïdose 5
- L'atteinte du système nerveux central résulte de
l'infiltration des espaces méningés par le
processus granulomateux qui diffuse ensuite aux
nerfs crâniens et rachidiens, aux vaisseaux ou au
parenchyme cérébral. - Celui-ci repose le plus souvent sur la
démonstration d'une atteinte extraneurologique
associée, avec la mise en évidence du granulome
sarcoïdien dans un autre organe, - Traitement corticoïdes
66Gougerot-Sjögren
- Syndrome sec oculaire et buccal
- Complications neurologiques 8,5 à 70
- Aspect de démyélinisation
- Myélite
- Neuropathies périphériques chez 20 des
patients
67Neuro-Behcet
- Vascularite systémique rare, atteinte systemique
(Peau, bouche, œil, système nerveux central,
système nerveux périphérique, vaisseaux, tractus
digestif) - Evolution par poussées /atteinte surtout
cutanéo-muqueuse (aphtes buccaux et génitaux,
pseudo-folliculite, nodules acnéiformes,
hypersensibilité aux points de ponction), - Neuro-ophtalmologique (uvéite antérieure ou
postérieure, méningo-encéphalite) - Vasculaire (phlébites des membres, thromboses
caves, thrombophlébites cérébrales, artérite).
68- Ne jamais évoquer un diagnostic de SEP à la
- première poussée
- Conséquences
- Maladie inflammatoire
69Questions ?