Kist Hidatik ve Perk

1
Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi

• Dr. Suat Eren
• Atatürk Üniversitesi Tip Fakültesi Radyoloji
  Anabilim Dali

2
Echinococcus granulosis

• Hippocrates,
• liver full of water
• Köpekler ana konakçi Insan ara konakçi
• Insanda 2/3 KC de olusur, 1/3-1/4 multiple

3
Semptomlar

• 1- Kitle etkisine bagli
• 2- Komplikasyonlara bagli
• -Enfeksiyon
• -Rüptür Peritoneal yayilim, bilier-bronsial
  agaca fistül

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Neden Tedavi Edilmeli?

• Rüptür Yayilma, anaflaksi
• -KC parenkimi içine (kiz kistler)
• -Safra yollari-bronsiyal agaç içine
• -Periton içine
• Kist Enfeksiyonu

7
Tedavi

• Medikal Tedavi
• Açik cerrahi -Konservatif -Radikal
• Endoskobik tedavi
• - Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte
• Laparoskopik cerrahi
• Perkütan tedaviler
• -PAIR
• -Modifiye PAIR teknikleri

8
Medikal Tedavi

• Benzimidazole türevleri
• -Mebendazole-Albendazole Glukozun parazit
  tarafindan kullanimini ve ATP olusumunu engeller
• Isoquinolone türevleri (praziquantel)
• Immünostimülatör maddeler Isoprinosine ve
  trans-2-phenoxycyclohexonol ethers

9
Albendazole Sulfoxide

• 10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta araliklarla
  28 günlük siklusla
• Preop rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta
  süren tedavi
• Postop Intraoperatif kist ekilmesi olan
  vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus

10
Yan Etkiler

• Hafif abdominal agri, bulanti-kusma, kasinti,
  alopesi, kizariklik, bas agrisi
• Nadiren lökopeni, eozinofili, sarilik,
  transaminazlarda hafif yükselme
• Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolü

11
Andazol Tedavisi

• 15YK

8. Ay
12
Cerrahi

• Postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalis
  süresi tatmin edici degil
• Cerrahi mortalite 0.9-3.6,
• 2. cerrahide 6,
• 3. cerrahide 20
• Nüks 5 yilda 11.3

13
Cerrahi

• PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike
  ve rüptüre meyilli vakalar
• Radikal cerrahi teknikler kullanilmali

14
Laparoskopik Tedavi

• Yüzeyel KC kistlerinde
• Mezenterik kistlerde
• Diger abdominal organ yüzeyel kistlerinde
  (böbrek, dalak vs)

15
Perkütan Tedavi

• PAIR
• Kateterle tedavi
• Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri (PEVAC veya
  MoCaT)

16
PT Endikasyonlari

• Tip I, Tip II, bazi Tip III
• Sivi içerigi olan bazi Tip IV
• Enfekte Kist-Apse
• Postop. Nüks-Kolleksiyon
• Inop-yaygin hastalik
• Hamilelik
• Cerrahiyi reddeden hastalar

17
PT Amaç

• Kist Içeriginin bosaltilmasi (Aspirasyon)
• Parasitin öldürülmesi (Skolisid)
• Germinatif membran ve kiz veziküllerin
  çikarilmasi (PEVAC, MoCaT)
• Kist kavitesinin kapatilmasi (Skleroz)

18
Islem Öncesi

• Görüntüleme US ve AC Grafisi, BT, MRG
• Proflaktik Albendazol
• Proflaktik Antibiyotik
• Anestezi Lokal, sedasyon

19
PT Islemi

• US, USFloroskopi (Kistografi)
• US ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapisi
  (membran, solid bilesen), lezyona giris yeri ve
  açisi
• Floroskopi
• -Kistografi
• -Komplike-kalin duvarli-nüks kistlerde Seldinger
  teknigi ile kateter yerlestirilirken klavuz tel
  veya kateter katlanabilir-çikabilir

20
Hangi PT teknigi

• Kistin çapi 5-6 cmden küçükse PAIR
• Kistin çapi 5-6 cmden büyükse kateter ile
  tedavi
• Komplike kistler (Tip III, bazi IV, nüks
  kistler) kateter ve modifiye kateter teknikleri
• Çocuklarda ve ana safra kanallarina yakin olmayan
  Tip 1 kistler 8-10 cm

21
Puncture Aspiration Injection Reaspiration

• Kistin bosaltilmasi
• Kistin öldürülmesi (skolisid etki)
• Kist boslugunun kapatilmasi (skleroz)

22
PAIR

• Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu
  istenmez ve tedavi yetersiz kalir
• -Mümkün oldugunca fazla kist sivisi aspirasyonu
  ve yeterli skolisid madde enjeksiyonu

23
Kateterle Tedavi

• Büyük ve komplike kistler
• Safra sizintisi veya bilier fistül varsa
  emniyetli drenaj
• 8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter
• Serbest drenaj
• Kateter ve kavite irrigasyonu

24

• 24 saatlik drenaj 10 ccden az ise
• Kavitografi fistül yoksa 95 alkol
• Skleroz
• Kateter çekilir
• 24 saatlik drenaj 10 ccden fazla ise
• Günlük drenaj 10 ccnin altina düsene kadar
  beklenir.
• Kistografi ve skleroz

25
Modifiye Kateterizasyon Teknikleri

• Kalin kateter (10-14F veya daha kalin)
• Içerik bosaltilir
• Kistografi ve günlük irrigasyon
• Diger islemler ayni

26
Intrakistik skolisid maddeler

• Formaldehid solüsyonu,
• 0.5 cetrimide solüsyonu,
• 0.5 gümüs nitrat solüsyonu
• Hidrojen peroksit solüsyonu
• 20-30 hipertonik salin solüsyonu
• Etanol

27
Skleroz

• Amaç Kalan kavitenin hacmini azaltmak-yok etmek
• Islem sonrasi kavitenin büyük hacimli olmasi
• Safra sizintisi-sivi koleksiyonu
• Enfeksiyon
• Kistobiliyer fistül

28
Sklerozan Maddeler

• Glukoz
• Formalin
• Fenol
• Povidon
• Pantopak

• Tetrasiklin
• Doksisiklin
• Bleomisin
• Etanol

29
Etanol

• Skolisid
• Sklerozan
• Hipertonik solüsyonlarin etkileyemedigi kiz
  vezikülleri tahrip etme

30
Etanol

• Kist hacminin 30-50 si kadar
• 10-20dk

• Toksik maddedir
• Damar
• Biliyer sistem
• Renal toplayici sistem
• Periton ile kist iliskisi

31
Tedavi Sonrasi Takip ve Iyilesme

• Kist boyutu Küçülme, kaybolma
• Kist içerigi Ekojenite degisikligi, sivi
  miktarinda azalma, membran ayrilmasi, psödotümör
• Kist duvari Kalinlik artisi, deformite,
  kalsifikasyon

32
Seroloji

• Teshis
• Takip
• Tedaviye cevap degerlendirmesi

33
PAIR Komplikasyon

• Enfeksiyon
• Kanama
• Pnömotoraks
• Peritoneal yayilma
• Ates (38.5)
• Minör allerjik reaksiyon (5) kasinti, ürtiker,
  hipotansiyon
• Anaflaksi (0.5-1 Smego, 0.1-0.2 Akhan 1999)

34
PAIR Önlem

• 1-2cm normal parankim olmali
• Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için islem
  sirasinda hasta alb/meb almis olmali
• Alkol toksik maddedir ve safra yollari, böbrek,
  periton ile iliski iyi degerlendirilmeli

35
Rekürrens

• Perkütan tedavi sonrasi
• -Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz miktarda
  skolisid madde verilmesi
• -Büyük kiste sadece PAIR uygulamasi
• -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesi
• -Santral yerlesimli kistler ve safra iliskisi
• -Kalan kavitede enfeksiyon

36
Cerrahi sonrasi

• -Çogunlukla safra kaçagina bagli sivi birikimi
  seklinde
• -Gerçek nüks Ekilme
• -Ana safra kanallarinin açilmasi ve
  konvansiyonel cerrahi kullanimi ile yüksek
  rekurrens orani (25) (Yorganci K., Sayek I. Am J
  Surgery 2009)
• -7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrasi safra
  birikimi riski fazla (Kiliç M. Am J Surgery
  (2008)

37
PT için sikintili vakalar

• Bazi Tip III vakalari
• Bazi Tip IV vakalari
• Nüks Kistler
• Kistobilier fistüllü vakalar
• Açik cerrahi sonrasi nüks kist-koleksiyon
• Egzofitik kistler
• Hamilelik

38
Tip 3 Kistler

• Tedavi uzun zaman ve emek ister
• Nüks ihtimalleri daha fazla
• Solid içerik orani

39
Egzofitik Kistler

• Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilir
• Kist duvari yapismasi daha zor

40
Subkapsüler-subkostal küçük kistler

• Yeterli KC parankimi
• Akciger dokusu ve kostalar US ile görülebilirlik
  daha zor

41
Kateter Drenaji Sirasinda Kist Enfeksiyonu

• Kateter giris yerinden
• KBF varsa asendan yolla
• Tedavi süresi uzar
• Kist kavitesi daha zor kapanir
• Uygun antibiyotikle beraber günlük yikama
• Akinti kesilmezse ERCP ve papillotomi

42
Kistobilier Fistül

• 5-25 (Kiliç M. Am J Surgery (2008)
• Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde
  safra sizintisi seklinde olabilir
• Birçogu baslangiçta yoktur, kateter tedavisi
  sirasinda kist posu içine gelisir
• Modifiye Perkütan Teknikler
• ERCP-papillotomi- plastik stent

43
Açik Cerrahi Sonrasi Nüks

• Çogunlukla ekilme tarzinda
• Cerrah 2. açik cerrahiyi istemez Perkütan tedavi
• Daha düzensiz, sekilsiz, multiodak, omentoplasti
  yaninda
• Anatomi bozulmustur
• Çogunlukla tedaviye daha dirençli

44
Açik cerrahi sonrasi koleksiyon

• (0-4.5)
• Canlilik olmadan ortaya çikar
• Ayni kavitede ve tedaviden aylar/yillar sonra
  görülebilir.
• Kisto-bilier fistül olabilir-olmayabilir

45

• Çogunlukla komplike-enfekte? mayii
• Kavite duvari kalin ve granülasyon dokusu
  olusmus, komsu KC parankimi reaksiyonu
• Tedaviye daha direçli, kavite kapanmasi daha zor
• Kateter drenaji gerekli

46
Multiple Kist

• Yeterli parankim bulmak zor olabilir
• Uzun zaman ve tekrarlayan seanslar

47
KC ile beraber diger organ kistleri

• Akciger
• Böbrek
• Dalak
• Mezenter
• Yumusak doku

48
Hamilelik

• Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun degil
• Öncelikli amaç doguma kadar hastayi korumak ve
  dogumun zararsiz olmasini saglamak (rüptür)
• Medikal tedavi alamadigi için nüks ihtimali